Pemakai : ……………………………………
Lokasi : ……………………………………
Jenis Alat : ……………………………………
Merek/Tipe : ……………………………………
Kapasitas produksi : ……………………………………
Th. Pembuatan : ……………………………………
Nomor Rangka : ……………………………………
Nomor Mesin : ……………………………………
Pemilik : ……………………………………
Kode Unit Alat : ……………………………………
No. Registrasi : ……………………………………
I. REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN
PERALATAN
BAGIAN / KONDISI
KOMPONEN RUSAK
PERALATAN TIDAK
BAIK TIDAK
YANG LENGKAP LENGKAP
LENGKAP
DIPERIKSA
Dryer Group
Mixer Group
Asphalt System
Filler System
Perlengkapan
Genset 1
Genset 2
KONDISI
UMUM
B RR RB RS
Catatan Pemeriksaan:
Tanggal :
PEJABAT PEMBUAT
PEMERIKSA PEMAKAI
KOMITMEN
Catatan :
Hasil pemeriksaan peralatan dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan masing-
masing diberikan kepada :
1. Pemakai Alat
2. Pejabat Pembuat Komitmen / PPK
3. Pemeriksa Alat
II. HASIL PEMERIKSAAN PERALATAN