- 178 -

DISNAKER PROVINSI

ALAMAT

FORMULIR / CHECK LIST PEMERIKSAAN & PENGUJIAN

(PERTAMA/BERKALA/KHUSUS/ULANG**)
FORKLIFT

NO :

DATA UMUM

1 Pemilik

2 Alamat

3 Pemakai

Pengurus / Sub Kontraktor

/ Penanggung jawab
5 Lokasi Unit

6 Jems Pesawat

pabrik Pembuat

8 Merek / Type

9 Tahun Pembuatan

10 No. Sene / No. Unit

11 Kapasitas

12 Standar Yang Dipakai

13 Digunakan Untuk

14 Nomor Surat Keterangan

No. Lisensi K3 Operator /
Masa Berlaku s/d

16 Data Riwayat Pesawat

 - 179 -

II. DATA TEKNIS

No. Seri/ Serial Number

Kapasitas/ Capacity
SPESIFIKASI
Periengkapan /Attachment
PESAWAT
Angkat / Lifting
{Specification) Kecepatan
Turun / Lowering
[Speed]
Jalan / Travelling
Putaran / Revolution

Merk / Tipe
PENGGERAK

UTAMA
Nomor Seri / Serial Number
Tahun Pembuatan
{Prime Mover)
Daya
Jumlah Silinder

Panjang / Length
DIMENSI Lebar / Width
{Dimension) Tinggi / High
Tingggi Angkat Garpu / Fork
TEKANAN RODA Roda Penggerak / Drive Wheel
{Tire Pressure) Roda Kemudi / Steering Wheel
RODA Ukuran / Size
PENGGERAK

(Driver Wheel)
RODA KEMUDI Ukuran / Size
[Steering Wheel) Type
REM JALAN Ukuran / Size
[Travelling Brake) Type

POMPA Tekanan

HIDRAULIK Type
[Hydraulic Pump)
 - 180 -

III. PEMERIKSAAN VISUAL DAN FUNGSI

Kondisi

T, o Pemeriksaan s a
Komponen os
likasi Komponen I ^ I §S
I^ pi^
Kerangka Korosi
Rangka
Utama / Keretakan
Penguat
Chasis Perubahan Bentuk
Pemberat Korosi
(C/W) Kondisi
Lantai/Dek
Tangga / pijakan
Perlengkapan Baut-baut Pengikat
Lain
Dudukan Operator
(Jokl
Penggerak Pendingin
Utama/ Pelumas
Prime Mover Bahan Bakar
Sistem
Pemasukan Udara
Gas Buang
Starter
Accu / Battery
Dinamo Starting
Alternator
Kabel Accu
Kabel Instalasi
Kelistrikan Lampu Penerangan
Lampu Pengaman /
Sign
Klakson
Pengaman Lebur /
Sekrin
Indikator Suhu
Tekanan Oli Mesin
Tekanan Hidraulik
Hour Meter

Dash Board
Indikator Bahan Bakar
Indikator Beban
Load Chart / Name
Plate
Pengisian Accu /
Ampere
Komponen Kemudi Roda
Bagian Batang Kemudi
Bawah/ Power Kotak Gigi/ Gear Box
Train Pengubah
Kemudi
Gerak/Pitman
Batang Taxik/Drag Link
Tire Rod
 Kondisi

Pemeriksaan da M
Komponen 85 3 -s 3 "S
Lokasi
Komponen Item
ill I §
i CO p i ^

Pelumasan
Front (Roda Peneeerak
Rear wheel (Roda
kemudi)
Roda (Wheetj Baut Pengikat
Tromol / Hub
Pelumasan
Perlengkapan Mekanis
Rumah Kopling
Kondisi Kopling
Kopling Pelumas/oli transmisi
(Clutch) Kebocoran Transmisi
Poros Penghubung
Perlengkapan Mekanis
Rumah Gardan
Kondisi Gardan
Gardan
Pelumasan/Oli Gardan
{Diferential)
Kebocoran Gardan
Poros Penghubung
Komponen Kondisi Rem Utama
Bagian Bawah Kondisi Rem Tangan
/ Power Train Rem (Brake) Kondisi Rem Darurat
Kebocoran
Komponen Mekanis
Rumah Transmisi
Pelumas/Oli Transmisi
Transmisi
Kebocoran Transmisi
Perlengkapan Mekanis
Attachment / Keausan
Perlengkapan Tiang Keretakan
Penyangga Perubahan Bentuk
(Most) Pelumasan
Poros dan Bantalan
Rantai Kondisi Rantai
Pengangkat Perubahan Bentuk
(Lift Chain) Pelumasan Rantai
Personal Korosi
Basket Keretakan
Lantai Keija
Perubahan Bentuk
Pengikat
Korosi
Rangka pada Keretakan
Personal Perubahan Bentuk
Basket Penguat melintang
Penguat Diagonal
Baut Pengikat
Korosi
Keretakan
 Kondisi

Pemeriksaan 2 2
Komponen Item
" 3 *0 V S
i ^ HI ^

Perubahan Bentuk
_ Pengikat
Korosi
Pintu
Keretakan
Perubahan Bentuk
_ Pengikat
Hand Rail Keretakan
Keausan
Keretakan
Kelurusan Rel
Sambungan Rel
Kelurusan Antar Rel
Jarak Antar
Sambungan Rel
Pengikat Rel
Rel StODDer
Kebocoran
Level Oli Hidraulik
Tangki
Kondisi Oli Hidraulik
{Tank)
Kondisi Saluran Isap
Kondisi Saluran Balik
Kebocoran
Kondisi Saluran Isap
Pompa
Kondisi Saluran Tekan
(Pump)
Fungsi
Kelainan Suara
Kebocoran
Kondisi Saluran
Fungsi Relief Valve
Katup
Kelainan Suara
Pengontrol /
Fungsi Katup Silinder
Control Valve
Angkat
Fungsi Katup Silinder
Ungkit
Fungsi Katup Silinder
Kemudi
Aktuator Kebocoran
Kondisi Saluran
Kelainan Suara

PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 / AHLI K3

BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT

NIP
No. REG.
 - 183 -

IV. PEMERIKSAAN DENGAN MESIN HIDUP

Kondisi
Pemeriksaan
Komponen
« flj -o a «
i CO P 0^
Dinamo starter

Keija instrumen/Indikator
Kerja perlengkapan listrik (busi, rotor, dll. pada
bensin)
Kebocoran-kebocoran:
- oli mesin
- bahan bakar
- air pendingin
- oli hidraulik
- oli transmisi
- oli final drive
- minyak rem
Keija kopling
Keija persneling (maju mundur)
Keija rem tangan dan kaki
Kerja klakson signal alarm
Kerja lampu-lampu (rem, dim, sein, dll)
Motor Hidraulik/ sistem Hidraulik
Keija silinder stir/ power stering
Kerja silinder pengangkat dan perlengkapan
Keija silinder ungkit dan perlengkapan
Kondisi gas buang
Kerja semua tuas-tuas kontrol
Suara berisik dari mesin
Suara berisik dari turbocharger
Suara berisik dari transmisi
Suara berisik dari pompa Hidraulik
Suara berisik pada tutup pelindung

PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 / AHLI K3

BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT

NIP
No. REG.
 - 184 -

V. PEMERIKSAAN RANTAI PENGANGKAT

Pengukuran
BAGIAN
Jenis dan
No. YANG . Standar Pengukuran Standar Pengukuran
konstruksi

1 Rantai
Kanan

2 Rantai Kin

Gambar:

PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 / AHLl K3

BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT

NIP
No. REG.
 - 185 -

VI. PEMERIKSAAN TIDAK MERUSAK (NDT)

Terhadap Konstruksi dan Komponen

Jenis NDT : Penetrant / Ultrasonic

CACAT
BAGIAN YANG
LOKASI KETERANGAN
DIPERIKSA T DAK
ADA

1 Fork Kiri Heel

2 Fork Kanan Heel

Gambar (terlampir)

PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 / AHLI K3

BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT

NIP
No. REG.
 - 186-

VII. PENGUJIAN

No.(SWL) BEBAN
TINGGI UJI TRAVELING /
GERAKAN (mm) HASIL
ANGKAT LOAD KECEPATAN
GARPU CHART)

TANPA a. Maju mundur

BEBAN b. Belok
kanan/kiri

25% a. Maju mundur

SWL b. Belok
kanan/kiri

50% a. Maju mundur

SWL b. Belok
kanan/kiri

75% a. Maju mundur

SWL b. Belok kanan/
kin

100% a. Maju mundur

SWL b. Belok
kanan/kiri

110% Diam, ditahan

SWL selama 10 menit

PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 / AHLI K3

BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT

NIP
No. REG.
 - 187 -

VIII. KESIMPULAN

IX. SARAN-SARAN

PENGAWAS KETENAGAKERJAAN SPESIALIS K3 / AHLI K3

BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT

NIP
No. REG.