LEMBAR PELAKSANAAN PEMASANGAN DAN PEMBONGKARAN SCAFFOLDING

PT. TRIAGUNG JAYA ABADI

Ref.No. Registrasi :
(Surat Perintah Pasang/ Bongkar)

TGL. PERMINTAAN : SAFETYMAN 1. Triyudo P DRIVER 1. Damar

HARI : Sabtu SCAFFOLDER 1. Dedy Argea HELPER 1. Januar Ade
TGL. PASANG AKTUAL : 29 - 04 - 2023 2. Kosim 2. Taufik R
AREA : 3. 3. Iqbal R
PENGAWAS : Adman 4. 4.
5. 5.
6. 6.

JAM
NO TOTAL JAM KERJA URAIAN TUGAS
MULAI BEKERJA AKHIR BEKERJA

1 PAGI SIANG
2 SIANG SORE JAM 71 T 3
3 MALAM MALAM Instal u/ Support

NO NAMA MATERIAL UNIT QTY KETERANGAN

Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 1 M, 2,4 - 3,2 mm thick
1 Btg
2 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 2 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 1. Tanggal Permintaan Bongkar
3 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 3 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg
4 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 4 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg
5 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 6 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 2. Tanggal Aktual Bongkar
6 Fixed Clamp pcs
7 Swivel Clamp pcs
8 Beam Clamp pcs 3. Nomor Kendaraan Pemasangan
9 Joint Pin pcs
10 Metal Plank (Asiba) P x L x T (200 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr
11 Metal Plank (Asiba) P x L x T (300 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr 4. Nomor kendaraan Pembongkaran
12 Metal Plank (Asiba) P x L x T (400 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr
13 Base Plate / Pipe Shoe pcs
14 Sleeve Coupler pcs
15 Roda pcs

No UKURAN PEMASANGAN SCAFFOLDING JUMLAH KETERANGAN

1 PANJANG Meter VOLUME PASANG : 0 M3
2 LEBAR Meter VOLUME BONGKAR : 0 M3
3 TINGGI Meter : 0 M3
TOTAL PASANG &
4 ELEVASI PEMASANGAN ≤15 Meter BONGKAR

Pemohon (PT. Kilang Pertamina Internasional) PT. Triagung Jaya Abadi Menyetujui,
Nama Tanda Tangan Supervisor Scaffolder Workshop

1.
2.
3. Sapon Itok Ariawan
 LEMBAR PELAKSANAAN PEMASANGAN DAN PEMBONGKARAN SCAFFOLDING
PT. TRIAGUNG JAYA ABADI
Ref.No. Registrasi :
(Surat Perintah Pasang/ Bongkar)

TGL. PERMINTAAN : SAFETYMAN 1. Kiki R DRIVER 1. Kiswanto

HARI : Sabtu SCAFFOLDER 1. Rudi S HELPER 1. Abim
TGL. PASANG AKTUAL : 29 - 04 - 2023 2. Ragil S 2. Fanny
AREA : 3. Yadi 3.
PENGAWAS : Triono 4. Sarijo 4.
5. 5.
6. 6.

JAM
NO TOTAL JAM KERJA URAIAN TUGAS
MULAI BEKERJA AKHIR BEKERJA

1 PAGI SIANG
2 SIANG SORE JAM 93
3 MALAM MALAM Instal u/ Support

NO NAMA MATERIAL UNIT QTY KETERANGAN

Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 1 M, 2,4 - 3,2 mm thick 15
1 Btg
2 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 2 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 10 1. Tanggal Permintaan Bongkar
3 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 3 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 13

4 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 4 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 1

5 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 6 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 9 2. Tanggal Aktual Bongkar
6 Fixed Clamp pcs 62

7 Swivel Clamp pcs 8

8 Beam Clamp pcs 3. Nomor Kendaraan Pemasangan

9 Joint Pin pcs
10 Metal Plank (Asiba) P x L x T (200 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr 3

11 Metal Plank (Asiba) P x L x T (300 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr 8 4. Nomor kendaraan Pembongkaran

12 Metal Plank (Asiba) P x L x T (400 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr
13 Base Plate / Pipe Shoe pcs 4

14 Sleeve Coupler pcs 4

15 Roda pcs

No UKURAN PEMASANGAN SCAFFOLDING JUMLAH KETERANGAN

1 PANJANG 3 Meter VOLUME PASANG : 72 M3
2 LEBAR 3 Meter VOLUME BONGKAR : 72 M3
3 TINGGI 8 Meter : 144 M3
TOTAL PASANG &
4 ELEVASI PEMASANGAN ≤15 Meter BONGKAR

Pemohon (PT. Kilang Pertamina Internasional) PT. Triagung Jaya Abadi Menyetujui,
Nama Tanda Tangan Supervisor Scaffolder Workshop

1.
2.
3. Sapon Itok Ariawan
 LEMBAR PELAKSANAAN PEMASANGAN DAN PEMBONGKARAN SCAFFOLDING
PT. TRIAGUNG JAYA ABADI
Ref.No. Registrasi :
(Surat Perintah Pasang/ Bongkar)

TGL. PERMINTAAN : SAFETYMAN 1. Ardi P DRIVER 1. Kiswanto

HARI : Sabtu SCAFFOLDER 1. Feriyono HELPER 1. Kasno
TGL. PASANG AKTUAL : 29 - 04 - 2023 2. Sukirno 2. Alvin R
AREA : 3. Mujiarto 3.
PENGAWAS : Triono 4. 4.
5. 5.
6. 6.

JAM
NO TOTAL JAM KERJA URAIAN TUGAS
MULAI BEKERJA AKHIR BEKERJA

1 PAGI SIANG
2 SIANG SORE JAM

3 MALAM MALAM Instal u/ Support

NO NAMA MATERIAL UNIT QTY KETERANGAN

Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 1 M, 2,4 - 3,2 mm thick
1 Btg
2 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 2 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 1. Tanggal Permintaan Bongkar
3 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 3 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg
4 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 4 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg
5 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 6 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 2. Tanggal Aktual Bongkar
6 Fixed Clamp pcs
7 Swivel Clamp pcs
8 Beam Clamp pcs 3. Nomor Kendaraan Pemasangan
9 Joint Pin pcs
10 Metal Plank (Asiba) P x L x T (200 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr
11 Metal Plank (Asiba) P x L x T (300 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr 4. Nomor kendaraan Pembongkaran
12 Metal Plank (Asiba) P x L x T (400 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr
13 Base Plate / Pipe Shoe pcs
14 Sleeve Coupler pcs
15 Roda pcs

No UKURAN PEMASANGAN SCAFFOLDING JUMLAH KETERANGAN

1 PANJANG 8 Meter VOLUME PASANG : 144 M3
2 LEBAR 3 Meter VOLUME BONGKAR : 144 M3
3 TINGGI 6 Meter : 288 M3
TOTAL PASANG &
4 ELEVASI PEMASANGAN ≤15 Meter BONGKAR

Pemohon (PT. Kilang Pertamina Internasional) PT. Triagung Jaya Abadi Menyetujui,
Nama Tanda Tangan Supervisor Scaffolder Workshop

1.
2.
3. Sapon Itok Ariawan
 LEMBAR PELAKSANAAN PEMASANGAN DAN PEMBONGKARAN SCAFFOLDING
PT. TRIAGUNG JAYA ABADI
Ref.No. Registrasi :
(Surat Perintah Pasang/ Bongkar)

TGL. PERMINTAAN : SAFETYMAN 1. Agus Purnomo DRIVER 1. Damar

HARI : Sabtu SCAFFOLDER 1. Gesang Im HELPER 1. Randi T
TGL. PASANG AKTUAL : 29 - 04 - 2023 2. Rully A 2. Andre M
AREA : 3. Tri Agus W 3.
PENGAWAS : Yuda P 4. M Irfan 4.
5. 5.
6. 6.

JAM
NO TOTAL JAM KERJA URAIAN TUGAS
MULAI BEKERJA AKHIR BEKERJA

1 PAGI SIANG
2 SIANG SORE JAM

3 MALAM MALAM Instal u/ Support

NO NAMA MATERIAL UNIT QTY KETERANGAN

Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 1 M, 2,4 - 3,2 mm thick
1 Btg
2 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 2 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 1. Tanggal Permintaan Bongkar
3 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 3 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg
4 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 4 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg
5 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 6 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 2. Tanggal Aktual Bongkar
6 Fixed Clamp pcs
7 Swivel Clamp pcs
8 Beam Clamp pcs 3. Nomor Kendaraan Pemasangan
9 Joint Pin pcs
10 Metal Plank (Asiba) P x L x T (200 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr
11 Metal Plank (Asiba) P x L x T (300 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr 4. Nomor kendaraan Pembongkaran
12 Metal Plank (Asiba) P x L x T (400 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr
13 Base Plate / Pipe Shoe pcs
14 Sleeve Coupler pcs
15 Roda pcs

No UKURAN PEMASANGAN SCAFFOLDING JUMLAH KETERANGAN

1 PANJANG Meter VOLUME PASANG : 0 M3
2 LEBAR Meter VOLUME BONGKAR : 0 M3
3 TINGGI Meter : 0 M3
TOTAL PASANG &
4 ELEVASI PEMASANGAN ≤15 Meter BONGKAR

Pemohon (PT. Kilang Pertamina Internasional) PT. Triagung Jaya Abadi Menyetujui,
Nama Tanda Tangan Supervisor Scaffolder Workshop

1.
2.
3. Sapon Itok Ariawan
 LEMBAR PELAKSANAAN PEMASANGAN DAN PEMBONGKARAN SCAFFOLDING
PT. TRIAGUNG JAYA ABADI
Ref.No. Registrasi :
(Surat Perintah Pasang/ Bongkar)

TGL. PERMINTAAN : SAFETYMAN 1. Darsono DRIVER 1. Damar

HARI : Sabtu SCAFFOLDER 1. Misno HELPER 1. Rizka O
TGL. PASANG AKTUAL : 29 - 04 - 2023 2. Achmad Sukri 2. Sugiantoro
AREA : 3. Riyanto 3. Hamdi K
PENGAWAS : Yuda P 4. 4.
5. 5.
6. 6.

JAM
NO TOTAL JAM KERJA URAIAN TUGAS
MULAI BEKERJA AKHIR BEKERJA

1 PAGI SIANG
2 SIANG SORE JAM

3 MALAM MALAM Instal u/ Support

NO NAMA MATERIAL UNIT QTY KETERANGAN

Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 1 M, 2,4 - 3,2 mm thick
1 Btg
2 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 2 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 1. Tanggal Permintaan Bongkar
3 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 3 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg
4 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 4 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg
5 Pipa Scaffolding Ø 1,5" x 6 M, 2,4 - 3,2 mm thick Btg 2. Tanggal Aktual Bongkar
6 Fixed Clamp pcs
7 Swivel Clamp pcs
8 Beam Clamp pcs 3. Nomor Kendaraan Pemasangan
9 Joint Pin pcs
10 Metal Plank (Asiba) P x L x T (200 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr
11 Metal Plank (Asiba) P x L x T (300 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr 4. Nomor kendaraan Pembongkaran
12 Metal Plank (Asiba) P x L x T (400 cm x 25 cm x 4 cm) Lbr
13 Base Plate / Pipe Shoe pcs
14 Sleeve Coupler pcs
15 Roda pcs

No UKURAN PEMASANGAN SCAFFOLDING JUMLAH KETERANGAN

1 PANJANG Meter VOLUME PASANG : 0 M3
2 LEBAR Meter VOLUME BONGKAR : 0 M3
3 TINGGI Meter : 0 M3
TOTAL PASANG &
4 ELEVASI PEMASANGAN ≤15 Meter BONGKAR

Pemohon (PT. Kilang Pertamina Internasional) PT. Triagung Jaya Abadi Menyetujui,
Nama Tanda Tangan Supervisor Scaffolder Workshop

1.
2.
3. Sapon Itok Ariawan