Nomor : P/FRM/K3/GPB/004

Tgl. Terbit : 24 Januari 2020

PT. GEMA PUTRA BUANA
No. Revisi :0

Tgl. Revisi :0
FORM BERITA ACARA KEHILANGAN DOKUMEN K3
Halaman : Page 1 of 1

Nomor : /P/K3/BA-HD/I/2020

Bahwa pada hari ………………………. tanggal ………./……………………../………….. saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Bagian :

Telah kehilangan dokumen K3 dengan rincian sebagai berikut :

Judul Dokumen :
Nomor Dokumen :
Tanggal Terbit :
Nomor Revisi :
Tanggal Revisi :
Tingkat Dokumen :
Jenis Dokumen : Asli Salinan - Asli Salinan-salinan Kadaluarsa Catatan K3
Periode :
Banyaknya :
Keterangan :

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Januari 2020

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh *Disetujui/Tidak dietujui Oleh

Pemohon Sekretaris P2K3 Ketua P2K3

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
*Coret yang tidak perlu

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh Sekretaris P2K3.