PT…………………

PENILAIAN KONTRAKTOR
DPP-F-S

Kontraktor :
Alamat :
Tanggal :
Telpon :

Lingkari angka paling baik menerangkan penilaian ini berdasarkan kriteria untuk tujuan penilian.
Keterangan : A. Tidak ada C. Ada tapi belum lengkap
B. Ada tapi lisan D. Lengkap

A. FAKTOR-FAKTOR UTAMA
A B C D KOMENTAR

Pernyataan Kebijakan 0 3 7 10
Prosedur Tindakan 0 3 7 10
Peraturan Keselamatan Kerja dasar 0 3 7 10
Prosedur Keselamatan Kerja 0 3 7 10
Program Inspeksi keselamatan Kerja 0 3 7 10
Peralatan perlindungan perorangan ( APD ) 0 3 7 10

Jumlah Nilai

B. FAKTOR-FAKTOR SEKUNDER
A B C D KOMENTAR

Dukungan Keselamatan Kerja ( SDM nya 0 5 8 10

ada Ahli K3)
Yang berhubungan dengan lingkungan 0 5 8 10
(Ada Prosedur Lingkungannya)
Data & Statistik Kecelakaan 0 5 8 10
(Ada datanya)
Penyelidikan kecelakaan (ada datanya) 0 5 8 10

Jumlah Nilai

RANGKUMAN
Nilai-nilai angka dibawah ini adalah penilaian dibebani yang dihitung diatas. Totalnya menggambarkan nilai keseluruhan kontrak

A. FAKTOR-FAKTOR UTAMA Keterangan Total Nilai :

B. FAKTOR-FAKTOR SEKUNDER A = 0 Tidak layak
B = < 75 Layak dengan Persyaratan
PENILIAN TOTAL C & D = > 75 Diterima

DINILAI OLEH : DIKETAHUI OLEH :

 HSE DEPT DEPT ………………………
NAMA : NAMA :
JABATAN : JABATAN :
TANGGAL : TANGGAL :
 DPP-F-SAF-006

KOMENTAR

KOMENTAR

n nilai keseluruhan kontraktor

yak dengan Persyaratan