Form No : F-804-01

Rev No : 1
No. Dok. : SE/K3-P/02/VI/2014 Dibuat oleh Diperiksa Di Setujui:

Tgl.
Program Pemantauan dan Pengukuran Kinerja K3 & Lingkungan berlaku
: 2 Juni 2014

Revisi
:1 Section Head HSE Dept. Head HSE Div. Head General
Siska:
Indikator Silakan lengkapi dengan Rencana TAHUN : 2014
contoh di file "list Cek Periode External /
No Pemantauan Parameter Peraturan yang diacu Lokasi Pengambilan
parameter pemantauan Pengambilan Internal JAN FEB MAR APR MAY JUN
K3 & Lingkungan dan pengukuran"
Aktual JUL AUG SEPT OKT NOV DES
Partikel
Cerobong Heat Medium External
Rencana O O
Sulfur Dioksida (SO2) Kep MENLH No. 13 Tahun 1995 Aktual
1 Emisi Sumber Tidak Bergerak 6 Bulan
Nitrogen Oksida ( NO2) Bapedal No. 205 Tahun 1996
Cerobong Boiler-1 External
Rencana O O
Opasitas Aktual
1. Sulfur Dioksida (SO2) ***)
Tabung N2 Liquid External
Rencana O O
2. Karbon Monoksida (CO)***) Aktual
3. Nitrogen Dioksida (NO2)***)
Jalan antara Plan C dan B External
Rencana O O
4. Oksidan (O3)***) PP No. 41 Tahun 1999 Aktual
Kualitas udara
2 PerMen Tenaga Kerja No. 13 Tahun 2011 6 Bulan
ambient 5. Debu (TSP) Kep.50/MENLH/XI/1996 Baku Tingkat Kebauan Area mess External
Rencana O O
6. Timbal (Pb) Aktual
7. Amonia (NH3)***)
Area kantor 1 External
Rencana O O
8. Hidrogen Sulfida (H2S)***) Aktual
1. Zat padat tersuspensi (TSS)**)
6 Bulan External
Rencana O O
2. pH(insitu)**) Kep. MenLH No.112 Tahun 2003 Kep. MENKES RI Aktual
3 Air Limbah Domestik Outlet sungai
3. BOD5 No. 1405/MENKES/SK/XI/2002
Tentative Internal
Rencana O O
4. Minyak & Lemak Aktual
1. Zat padat tersuspensi (TSS)**)
Area lagoon 1
1 Bulan External O O O O O O O O O O O O
2. pH(insitu)**) Mingguan Internal O O O O O O O O O O O O
4 Air Limbah lagoon
3. BOD5 KEP. 51/MENLH/10/1995. Lampiran C : Baku Mutu Area lagoon 2 Mingguan Internal O O O O O O O O O O O O
4.COD**) Limbah Cair bagi kegiatan Industri Area lagoon 3 Mingguan Internal O O O O O O O O O O O O
5. Fenol
Area Lagoon 4
1 Bulan External O O O O O O O O O O O O
1. Zat padat tersuspensi (TSS)**)
2. pH(insitu)**)
KEP. 51/MENLH/10/1995. Lampiran C : Baku Mutu
5 Air Limbah WWT 3. BOD5
Limbah Cair bagi kegiatan Industri
Separator (Inlet) 1 bulan External O O O O O O O O O O O O
4.COD**)
5. Fenol
COD Outlet Produksi 1 Mingguan Internal O O O O O O O O O O O O
KEP. 51/MENLH/10/1995. Lampiran C : Baku Mutu
6 Air Limbah Produksi 1 dan 2 Ph
Limbah Cair bagi kegiatan Industri
Outlet Produksi 2 Mingguan Internal O O O O O O O O O O O O
Temperatur Inlet lagoon 1 Mingguan Internal O O O O O O O O O O O O
MLSS
Lagoon-1 Tentative Internal Rencana O O O O O O O O O O O O
Lagoon-2 Tentative Internal Aktual
7 Air Limbah lagoon
DO
Lagoon-3 Tentative Internal Rencana O O O O O O O O O O O O
Lagoon-4 Tentative Internal Aktual
Control room produksi 1 External O O
Control room produksi 2 External O O
Control room Utility External O O
Control room Filling-1 External O O
Control room Filling-2 External O O
Ruang analis Produksi-1 External O O
Ruang analis Produksi-2 External O O
Ruang administrasi RM External O O
Ruang administrasi HSE External O O
Ruang analis QC External O O
Ruang instrument QC External O O
Ruang administrasi QC External O O
Ruang administrasi sales External O O
Ruang administrasi Technical External O O
Tingkat pencahayaan ruang / area Kep.MENKES RI No. 1405/MENKES/SK/XI/2002 Analis room sintetis Technical External O O
8 Cahaya Lingkugan Kerja 6 Bulan
kerja Lampiran II/V/A Sintetis room 2 FT External O O
Sintetis room 1 FT External O O
Form No : F-804-01
Rev No : 1
No. Dok. : SE/K3-P/02/VI/2014 Dibuat oleh Diperiksa Di Setujui:

Tgl.
Program Pemantauan dan Pengukuran Kinerja K3 & Lingkungan berlaku
: 2 Juni 2014

Revisi
:1 Section Head HSE Dept. Head HSE Div. Head General
Siska:
Indikator Silakanpencahayaan
Tingkat lengkapi dengan
ruang / area Kep.MENKES RI No. 1405/MENKES/SK/XI/2002 Rencana TAHUN : 2014
8 Cahaya Lingkugan Kerja contoh di filekerja
"list Cek Periode
6 Bulan External /
No Pemantauan Parameter Peraturan
Lampiranyang
II/V/A diacu Lokasi Pengambilan
parameter pemantauan Pengambilan Internal JAN FEB MAR APR MAY JUN
K3 & Lingkungan dan pengukuran"
Aktual JUL AUG SEPT OKT NOV DES

Aplication room 1 External O O

Gudang A External O O
Gudang B External O O
Gudang C External O O
Ruang administrasi K2, L2 External O O
Produksi 1 L2, L3, L4 Internal O O
Area kerja Filling -1 Internal O O
Area kerja Filling-2 Internal O O
Produksi 2 L2, L3, L1,5 Internal O O
Ruang Heat medium Internal O O
Ruang administrasi Produksi 3 External O O
Ruang analis QC Produksi 3 External O O
Area Kerja Produksi 3 External O O
Nilai Kebisingan Ruang diesel engine B Plant External O O
Nilai Kebisingan Work shop Maintenance External O O
Nilai Kebisingan
PerMen Tenaga Kerja No. 13 Tahun 2011
Ruang press BMC External O O
8 Kebisingan Nilai Kebisingan KEP.46/MENLH/XI/1996, Lampiran I Baku Mutu Ruang disolver BMC 6 Bulan External O O
Tingkat Kebisingan 24 jam
Nilai Kebisingan Ruang spray Technical External O O
Nilai Kebisingan Area Kerja Drum Cleaning External O O
Nilai Kebisingan Ruang diesel A Plant External O O
Getaran untuk Pemaparan
Getaran Lengan Karyawan Forklift External O
9 PerMen Tenaga Kerja No. 13 Tahun 2011 Karyawan work shop maintenance 1 tahun
Lengan dan Tangan Getaran Lengan
(gerinda)
External O
Getaran untuk kontak langsung/ Getaran seluruh tubuh Karyawan Forklift External O
10 tidak langsung pada seluruh PerMen Tenaga Kerja No. 13 Tahun 2011 Karyawan work shop maintenance 1 tahun
tubuh Getaran seluruh tubuh
(gerinda)
External O
Kadar Asbes Gudang D External
Kadar Asbes Parkir motor Pos 1 External
Kadar Asbes Parkir motor Loker External
Kadar Asbes Parkir mobil Dept Head External
Kadar Asbes TPS B3 External
PerMen Tenaga Kerja No. 13 Tahun 2011
Debu Asbes Kadar Asbes
11 Kep.MENKES RI No. 1405/MENKES/SK/XI/2002 Area Mess 3 tahun External
(Asbes Bebas)
Lampiran I/III/A
Kadar Asbes Area DC External
Kadar Asbes Area Boiler External
Kadar Asbes Workshop maintenance External
Kadar Asbes Ruang administrasi maintenance External
Kadar Asbes Gudang N External

PerMen Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. 02

12 Medical Check-Up
Tahun 1980
Seluruh Karyawan 1 Tahun External O