B. Formulir: Prakualifikasi Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup No.

formulir: FRM-014-001
Informasi Perusahaan
1 Nama Perusahaan PT. Borneo Sarana Margasana
2 Alamat Perusahaan Jl. A. Yani Km 4,5 Komp. Aspol Bina Berata, Jl. Manunggal 2 No. 02 RT. 27 RW.002
Desa Sumber Baru No. 2 RT.007 Kec. Angsana Kab. Tanah Bumbu
3 Jenis Badan Usaha PT
4 Bidang Usaha / Jenis Pekerjaan Usaha Jasa Sarana
5 Penanggung Jawab Operasional (PJO) / PIC Tajudin Noor
6 Posisi Penanggung Jawab Operasional
7 Email PJO / PIC bsmpowersite@gmail.com
8 Nomor Telephone PJO / PIC 0823-5255-5818

PETUNJUK PENGISIAN
Petunjuk pengisian bagi Calon Vendor / Kontraktor Petunjuk penilaian bagi Tim Penilai
1. Formulir ini terdiri dari 16 Persyaratan (A s/d P) dan setiap Persyaratan memiliki Bobot masing-masing. 0: Tidak ada / tidak tersedia / tidak dijelaskan
1: Persyaratan belum terpenuhi
2. Calon Vendor / Kontraktor mengisi pada kolom 3, dan 4. 2: Persyaratan cukup memadai tetapi perlu perbaikan
3. Salinan bukti yang diminta dilampirkan terpisah pada Dokumen Lampiran. Dokumen Lampiran harus 3: Persyaratan sudah memadai
memuat Daftar Isi Lampiran beserta penomoran pada setiap Lampiran untuk memudahkan pelacakan saat N/A: Persyaratan tidak berlaku (atau dapat dikosongkan)
dilakukan penilaian.
4. Pada kolom 3, Calon Vendor / Kontraktor mengisi:
a. Y jika telah sesuai atau telah ada upaya memenuhi Persyaratan,
b. T jika belum sesuai Persyaratan,
c. N/A jika menurut Calon Vendor / Kontraktor, Persyaratan tidak berlaku / tidak sesuai untuk bidang
usahanya.

Catatan: Tim Penilai dapat memiliki pendapat yang berbeda mengenai hal ini.
5. Kolom 4 diisi jika Calon Vendor / Kontraktor ingin memberi penjelasan tentang persyaratan. Apabila kolom 5
tidak cukup untuk penjelasan, maka dapat dijelaskan pada Dokumen Lampiran.
6. Kolom 7 untuk diisi oleh Tim Penilai

1 2 3 4 5 6
No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
A KEBIJAKAN, KEPEMIMPINAN & KOMITMEN Y / T / N/A Penjelasan 0 0.00
1 Apakah perusahaan anda memiliki kebijakan terkait keselamatan pertambangan dan Perusahaan memiliki kebijakan keselamatan pertambangan dan linkungan
lingkungan hidup (KPLH / HSE / K3LH)? Y ###
hidup
2 Isi kebijakan: Visi perusahaan
- Visi, misi dan tujuan perusahaan? Menjadi perusahaan berkelas dan profesional dalam bidang transportasi darat ser
- Komitmen melaksanakan kebijakan? Misi perusahaan
- Kerangka dan program kerja? 1. Meningkatkan kepuasan pelanggan dengan menetapkan kualitas layanan
yang terbaik
- Komitmen terhadap sistem manajemen keselamatan pertambangan dan lingkungan Y ###
hidup? 2. mengantisipasi kecenderungan pasar dan kebutuhan pelanggan
- Komitmen terhadap KPLH? 3. meningkatkan kemampuan laba perusahaan
- Komitmen mendorong keterlibatan pekerja tambang? 4. menetapkan tata kelola perusahaan yang baik.
- Komitmen pemenuhan peraturan perundangan dan persyaratan lain yang berlaku?
Penjelasan lanjutan tertuang dalam surat No.001/BSM/SK/BJM/I/2020
3 Atribut dan metodologi kebijakan Tanggal kebijakan 1 Januari 2020
- Mempunyai tanggal? Kebijakan bersifat dinamis
- Bersifat dinamis? Y Ditandatangani oleh pimpinan perusahaan ###
- Ditandatangani oleh posisi tertinggi dalam perusahaan? Dilakukannya peninjauan kebijakan secara berkala per tahun.
- Ditinjau secara berkala?
Lampirkan salinan kebijakan KPLH (HSE/K3LH) terakhir *Dilampirkan
4 Apakah kebijakan KPLH telah dikomunikasikan kepada seluruh pekerja? Jelaskan Kebijakan disosialisasikan dengan metode penempelan kebijakan di papan
metode yang dipakai dalam komunikasi Kebijakan KPLH. informasi.
Y ###

Lampirkan salah satu salinan bukti sosialisasi / komunikasi kebijakan KPLH (HSE/K3LH) *Dilampirkan
No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
B MANAJEMEN RISIKO Y / T / N/A Penjelasan 0 0.00
1 Apakah perusahaan anda melakukan penelaahan awal pada proses manajemen risiko? SOP Manajemen Resiko
Y ###

2 Apakah terdapat prosedur yang mengatur mengenai proses manajemen risiko? Prosedur tertuang dalam SOP
Y ###

Lampirkan salinan prosedur tentang manajemen risiko *Dilampirkan

3 Apakah kriteria risiko ditetapkan dalam proses manajemen risiko? Kriteria resiko tertuang didalam JSA
Y ###

4 Apakah setiap jenis kriteria risiko yang ditetapkan tersebut ada tindak lanjutnya? Tindakan yang dilakukan memberikan himbauan baik melalui P5M dan
Jelaskan. Y mencantumkan di JSA ###

Lampirkan salinan penjelasan tentang kriteria risiko yang dipakai serta tindak lanjut untuk setiap kriteria risiko *Dilampirkan
5 Apakah ada standar kompetensi untuk petugas Penilai Risiko? Petugas penliai resiko dilakukan oleh PJO PT. BSM
Y ###

6 Apakah setiap aktivitas telah dilakukan analisis risiko dan pengendaliannya? Terlampir di File Evaluasi Pengendalian Resiko
Y ###

Lampirkan 1 (satu) salinan catatan identifikasi, analisis, evaluasi dan perlakuan risiko yang ada *Dilampirkan
7 Apakah hasil analisis risiko dan perlakuan risiko dimasukkan dalam program kerja? Belum mencantumkan ke program kerja secara detail. Hanya mencantumkan pr
T ###

Lampirkan 1 (satu) salinan program kerja yang bersumber dari rekomendasi dari perlakuan risiko *Dilampirkan
8 Apakah perusahaan melakukan analisis peluang dari setiap aktivitas? Perusahaan melakukan analisa peluang aktivitas yang terjadi. Contoh perubahaa
Y ###

9 Apakah dilakukan Analisa Keselamatan Kerja / JSA di perusahaan anda? Terdapat dua salinan JSA Driver PT. BSM
Y ###

Lampirkan 2 (dua) salinan Analisa Keselamatan Kerja / JSA *Dilampirkan

No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
C PERATURAN PERUNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA (P3L) Y / T / N/A Penjelasan 0 0
1 Apakah ada prosedur tentang peraturan perundangan dan persyaratan lainnya (P3L)? Perusahaan mengikuti undang-undang yang berlaku dalam keselamatan pertamb
Y ###

Lampirkan salinan prosedur tersebut *Dilampirkan

2 Apakah dilakukan identifikasi P3L yang relevan dengan aktivitas perusahaan? Tabel identifikasi peraturan perundangan
Y ###

Lampirkan tabel identifikasi Peraturan Perundangan dan Persyaratan Lainnya yang relevan dan berlaku untuk perusahaan *Dilampirkan
 3 Apakah kajian terhadap relevansi P3L dengan aktivitas perusahaan dilakukan? Belum melakukan evaluasi yang terlampir kedalam dokumen
T ###

Lampirkan salinan proses kajian kesesuaian / relevansi P3L *Dilampirkan

No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
D TUJUAN, SASARAN & PROGRAM KPLH Y / T / N/A Penjelasan 0 0.00
1 Apakah perusahaan anda memiliki Tujuan, Sasaran dan Program (TSP) KPLH yang TSP belum terperinci dengn jelas
selaras dengan kebijakan KPLH?
Y ###

2 Apakah penyusunan TSP mempertimbangkan: Indikator Pencapaian

- Peraturan perundangan dan persyaratan lainnya? Petugas yang bertanggung jawab
- Kinerja KPLH? Prioritas perbaikan unit
- Skala prioritas? Y Pengendalian resiko berhubungan dengan prioritas perbaikan unit
- Upaya pengendalian risiko? Pemberian suplemen vitamin kepada driver ###
- Sumber daya yang tersedia?
- Jangka waktu?
- Indikator pencapaian?
- Petugas yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan?
3 Apakah TSP ditandatangani oleh Komite Keselamatan Pertambangan?
N/A N/A

Lampirkan salinan TSP terakhir *Dilampirkan

No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
E ORGANISASI DAN SUMBER DAYA Y / T / N/A Penjelasan 8 8.00
1 Apakah Perusahaan anda memiliki struktur organisasi penanggung jawab KPLH Struktur organisasi khusus KPLH tidak ada, hanya ada struktur organisasi
(HSE/K3LH)? Y perusahaan. Dengan nama lampiran: (Struktur Organisasi PT.BSM Site SIS) 2 3

Lampirkan salinan struktur organisasi KPLH yang masih berlaku *Dilampirkan

2 Apakah perusahaan telah memiliki Penanggung Jawab Operasi? Perusahaan sudah memiliki Penanggung jawab operasi yaitu Bapa Tajudin
Noor selaku Penanggung Jawab Operasi. Lampiran (1. Surat Penujukkan PJO
Y 1 3
dan 2. Surat Dukungan pimpinan)

Lampirkan salinan surat persetujuan Penanggung Jawab Operasi *Dilampirkan

3 Apakah perusahaan memiliki petugas kesehatan keselamatan kerja dan lingkungan Melakukan penunjukan petugas K3
hidup? Y 2 3

4 Apakah perusahaan memiliki tenaga teknis yang kompeten untuk melakukan KO Perusahaan tidak memiliki tenaga teknis khusus untuk melakukan KO, Instalasi
(Keselamatan Operasi / Keselamatan Sarana, Prasarana, Instalasi & Peralatan)? Y dan peralatan. Namun memiliki tenaga teknis untuk melakukan keselamatan 2 3
sarana atau disebut mekanik.

5 Apakah perusahaan memiliki tenaga Pengawas Operasional dan Pengawas Teknis? Tenaga khusus untuk pengawas operasional tidak ada. Pengawas operasional
Y langsung dari PJO dan Pimpinan perusahaan serta dibantu dengan mekanik. 1 3

Jika ya, jelaskan secara rinci kualifikasi para petugas tersebut (poin E.2, E.3, E.4 dan E.5), lebih baik jika dapat melampirkan salinan CV terakhir
Nama Posisi dalam organisasi Kompetensi / Kualifikasi
Tajudin Noor PJO
Priono Mekanik Sertifikat
Syaiful Bahri Mekanik Sertifikat
M. Noor Hidayatullah Safety officer Sertifikat
Agus Ariadi Driver -
Yusuf Nehemia Admin -

No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
F SELEKSI DAN PENEMPATAN PERSONIL Y / T / N/A Penjelasan 0 0.00
1 Apakah perusahaan mempertimbangkan kompetensi KPLH (HSE / K3LH) dalam Perusahaan mempertimbangkan kompetensi KPLH dalam melakukan rekrut
perekrutan personil baru? Jelaskan kompetensi KPLH yang dipertimbangkan. personil baru, dengan memperhatikan cara personil baru membawa sarana,
Y emosi yang dikeluarkan, serta hasil pemeriksaan mcu yang dinyatakan FIT to ###
Work serta pengarahan terhadap peraturan di area pertambangan yang
tercantum di SPDK dan pengenalan rambu-rambu.
2 Apakah perusahaan mempertimbangkan kompetensi KPLH (HSE / K3LH) dalam Perusahaan akan mempertimbangkan kompetensi KPLH karyawan apabila ada
program promosi, rotasi, mutasi? Jelaskan upaya tersebut. yang ingin melaksanakan program promosi atau skill up di perusahaan. Dengan
Y melakukan upaya pengarahan secara langsung kepada karyawan tersebut. ###

No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
G KOMPETENSI PEKERJA Y / T / N/A Penjelasan 0 0.00
1 Apakah perusahaan memiliki Peta Kompetensi/ matriks kompetensi/kamus Terlampir kompetensi kerja karyawan. Untuk driver mengikuti pelatihan yang d
kompetensi?
Y ###

2 Apakah perusahaan memiliki analisa kebutuhan training (TNA)?

Y ###

3 Apakah semua pekerja dan subkontraktor telah menerima pelatihan KPLH, pelatihan Tidak semua mendapatkan pelatihan. Pelatihan atau training mengikut PT. SIS
penyegaran dan pelatihan ulang sesuai dengan persyaratan peraturan perundangan yang ###
berlaku?
4 Apakah perusahaan anda memiliki program pelatihan KPLH untuk karyawan? Mengikut PT. SIS untuk pelatihannya
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan daftar pelatihan KPLH untuk karyawan tersebut atau lampirkan salinan program pelatihan KPLH untuk para pengawas, karyawan, karyawan baru dan *Dilampirkan
subkontraktor

5 Apakah perusahaan melakukan evaluasi pelaksanaan dan efektifitas hasil pelatihan? Belum melakukan evaluasi dari hasil pelatihan yang dilakukan
Y ###

Jika ya, lampirkan salah satu salinan hasil evaluasi pelaksanaan dan evaluasi efektivitas hasil pelatihan tersebut. *Dilampirkan
6 Apakah salinan rekaman pelatihan K3LH karyawan dan subkontraktor disimpan dan Pelatihan yang dilakukan Admin dokumen hasil pelatihan masih tersimpan.
dipelihara? Y ###

Jika ya, lampirkan minimal masing-masing 1 (satu) salinan program pelatihan KPLH (HSE/K3LH) untuk para pengawas, karyawan dan karyawan baru *Dilampirkan
No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
H KOMUNIKASI Y / T / N/A Penjelasan 0 0.00
1 Apakah komunikasi SMKPLH dilakukan ke semua karyawan di perusahaan anda? Komunikasi dilakukan dengan penempelan Kebijakan K3 perusahaan di papan in
Jelaskan bentuk-bentuk komunikasi KPLH di perusahaan anda?
Y ###
 2 Apakah dilakukan induksi KPLH terhadap karyawan baru dan tamu di perusahaan Induksi dilakukan Mengikuti PT. SIS
anda? Y ###

3 Apakah ada Buku Petunjuk KPLH (HSE / K3LH) di perusahaan anda yang dibagikan Belum memiliki buku petunjuk KPLH, namun kedepan akan ada pembuatan
kepada seluruh karyawan? T buku petunjuk KPLH ###
4 Apakah ada program reguler pertemuan KPLH untuk:: Y
- Karyawan di kantor Y Pertemuan saat safety Talk dan P5M
- Pekerja lapangan Y Pertemuan saat safety Talk dan P5M ###
- Karyawan baru Y Pertemuan saat induksi dan dinyatakan lulus ground test
- Subkontraktor N/A
*Jika ya, jelaskan jenis pertemuan KPLH tersebut dan frekuensinya *Dilampirkan
Jenis pertemuan KPLH Penjelasan
Safety Talk di Workshop PT. BSM Safety Talk saat kondisi hujan di jalan raya, Hou

5 Apakah rekaman kehadiran dan catatan dari pertemuan KPLH disimpan dan Rekaman KPLH tersimpan dan terpelihara
dipelihara? Y ###

Lampirkan 2 (dua) salinan catatan kehadiran pertemuan / rapat KPLH *Dilampirkan

No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
I TANGGUNG JAWAB KPLH Y / T / N/A Penjelasan 0 0.00
1 Apakah ada deskripsi pekerjaan untuk setiap karyawan? Perusahaan memiliki Deskripis pekerjaan untuk karyawan
Y ###

2 Apakah dalam deskripsi pekerjaan menjelaskan mengenai tanggung jawab KPLH?

Y ###

3 Sebutkan posisi tertinggi penanggung jawab KPLH di perusahaan anda. Posisi tertinggi penanggung jawab KPLH adalah PJO Site Perusahaan untuk Sit
Y ###

Lampirkan 2 (dua) salinan deskripsi pekerjaan *Dilampirkan

No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
J IMPLEMENTASI Y / T / N/A Penjelasan 0 0.00
J.1 KAMPANYE Y / T / N/A 0 0.00
1 Apakah perusahaan memiliki program kampanye tentang keselamatan pertambangan? Kampanye dilakukan dengan P5M dan Safety Talk
Y ###

Lampirkan salinan proram kampanye yang masih berlaku *Dilampirkan

2 Apakah ada upaya mengevaluasi keefektifan hasil kampanye? Belum melakukan evaluasi dari kampanye
T ###

Jika ya, lampirkan salinan hasil evaluasi tersebut *Dilampirkan

J.2 INSPEKSI 0 0.00
1 Apakah perusahaan memiliki prosedur terkait inspeksi? SOP Inspeksi
Y ###

Lampirkan salinan prosedur tersebut *Dilampirkan

2 Apakah perusahaan memiliki program inspeksi? Tertuang dalam MOM PT. BSM
Y ###

Lampirkan salinan program inspeksi yang terakhir

3 Apakah hasil inspeksi ditindaklanjuti? Dalam MOM PT. BSM terdapat due date
Y ###

Lampirkan salinan salah satu rekomendasi hasil inspeksi dan bukti tindaklanjutnya
4 Apakah implementasi kegiatan inspeksi dievaluasi? Saat melakukan inspeksi selanjutnya maka akan ada pembahasan hasil dari insp
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan hasil evaluasi kegiatan inspeksi *Dilampirkan

J.3 PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan memiliki prosedur untuk program pengelolaan kesehatan kerja? Prosedur yang dilakukan. Terlampir : 01. Pengelolaan Kesehatan Kerja
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan prosedur tersebut *Dilampirkan

2 Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan awal dan berkala (MCU) terhadap Pemeriksaan MCU pada saat pembuatan simper untuk baru, dan berkala tiap
karyawan? tahun untuk karyawan yg sudah memiliki simper. Terlampir : 01. MCU Awal
Y ###
dan Berkala.

Lampirkan masing-masing 1 (satu) salinan hasil pemeriksaan kesehatan awal dan berkala untuk 1 (satu) orang pekerja lapangan (nama pekerja dapat ditutup/dihapus) *Dilampirkan
3 Apakah perusahaan memiliki program pemeriksaan kesehatan khusus untuk karyawan Karena tidak ada kegiatan yang beresiko kesehatan tinggi.
berisiko kesehatan tinggi? N/A ###

Jika ya, lampirkan salinan prosedur untuk program pemeriksaan kesehatan khusus tersebut *Dilampirkan
4 Apakah laporan pemeriksaan kesehatan dikomunikasikan kepada pekerja? Perusahaan akan menyampaikan secara lisan kepada karyawan hasil dari
Y pemeriksaan kesehatan. ###

5 Apakah perusahaan memiliki program pengelolaan kesehatan berbasis 4 pilar? Belum melakukan
T 1

Jika ya, lampirkan salinan program pengelolaan kesehatan berbasis 4 pilar (promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif) *Dilampirkan
6 Apakah perusahaan melakukan pemeriksaan kesehatan akhir untuk karyawan yang Tidak ada pemeriksaan kesehatan akhir untuk karyawan yang akan keluar.
akan keluar? T ###

7 Apakah perusahaan anda memiliki peraturan tentang alkohol dan obat terlarang di Perusahaan melarang karyawan untuk mengkonsumsi alkohol atau obat
tempat kerja? Y terlarang di tempat kerja ###

8 Apakah ada dokter perusahaan selaku penasehat kesehatan karyawan? Mengikut SIS untuk melakukan analisa dan penasehat kesehatan
N/A ###

9 Apakah perusahaan memiliki tenaga kesehatan tetap selain dokter perusahaan? Yaitu petugas P3K
Y ###

J.3.1 PENGELOLAAN KELELAHAN Y / T / N/A Keterangan 0 0.00

1 Apakah perusahaan memiliki program pengelolaan kelelahan?
Y ###

Lampirkan salinan prosedur atau program pengelolaan kelelahan beserta salinan media komunikasi yang pernah diberikan terkait kelelahan *Dilampirkan
2 Apakah perusahaan menerapkan pola gilir kerja (shift)? Perusahaan menerapkan pla gilir kerja shift dengan penerapan per 2 minggu
Jika ya, jelaskan pengaturan pola gilir kerja yang diterapkan (dapat lebih dari satu pola pertukaran shift.
Y ###
gilir kerja)
 J.3.2 PENGELOLAAN ERGONOMI Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan memiliki prosedur pengelolaan ergonomi?
T ###

Lampirkan salinan prosedur(-prosedur) terkait ergonomi dan 1 (satu) salinan program terkait ergonomi *Dilampirkan
2 Apakah perusahaan melakukan inspeksi ergonomi?
T ###

Lampirkan 1 (satu) salinan inspeksi ergonomi *Dilampirkan

J.3.3 PENGELOLAAN HIGIENE Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan memiliki prosedur pengelolaan higiene?
T ###

Lampirkan salinan prosedur(-prosedur) terkait pengelolaan higiene *Dilampirkan

2 Apakah perusahaan memiliki petugas higiene industri?
T ###

Jika ya, lampirkan salinan penunjukan petugas higiene industri dan salinan sertifikat / kompetensi yang dimiliki *Dilampirkan
3 Apakah perusahaan memiliki program pengelolaan higiene?
T ###

Lampirkan salinan program pengelolaan higiene yang terakhir *Dilampirkan

J.4 PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan memiliki prosedur pengelolaan pengelolaan lingkungan kerja?
Y ###

Lampirkan salinan prosedur tersebut *Dilampirkan

2 Apakah perusahaan melakukan analisa, evaluasi dan penanganan terkait risiko dari
lingkungan kerja? Y ###

Lampirkan salinan hasil analisa, evaluasi dan perlakuan risiko dari lingkungan kerja tersebut *Dilampirkan
3 Apakah perusahaan memiliki program pengelolaan lingkungan kerja?
Y ###

Lampirkan salinan program pengelolaan lingkungan kerja *Dilampirkan

J.5 PENGELOLAAN KESELAMATAN OPERASI Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
J.5.1 TENAGA TEKNIS Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan memiliki tenaga teknis untuk keselamatan operasi? Tenaga Teknis dalam keselamatan operasi langsung dijalankan oleh PJO
Y ###

Jika ya, jelaskan pada tabel di bawah ini, tenaga teknis yang dimiliki serta jumlahnya *Dilampirkan
Jabatan Tenaga Teknis Jumlah

J.5.2 SARANA PRASARANA, INSTALASI & PERALATAN Y / T / N/A Keterangan 0 0.00

1 Apakah perusahaan memiliki daftar sarana, prasarana, instalasi & peralatan (SPIP)?
Y ###

Lampirkan salinan daftar SPIP yang terakhir *Dilampirkan

2 Apakah perusahaan memiliki prosedur pemeliharaan untuk setiap jenis SPIP tersebut?
Y ###

Lampirkan salinan prosedur tersebut *Dilampirkan

3 Apakah perusahaan memiliki program pemeliharaan untuk setiap jenis SPIP tersebut? Jadwal pemeliharaan SPIP
Y ###

Lampirkan salinan program pemeliharaan SPIP yang terakhir *Dilampirkan

4 Apakah perusahaan melakukan evaluasi hasil pelaksanaan pemeliharaan? Belum melakukan evaluasi hasil pemeriksaan SPIP dengan bukti dokumen. E
T ###

Lampirkan salinan hasil evaluasi pemeliharaan SPIP yang terakhir *Dilampirkan

J.5.3 PENGAMANAN INSTALASI Y / T / N/A Keterangan 0 0
1 Apakah perusahaan mengidentifikasi kebutuhan pengamanan untuk setiap instalasi? Instalasi diserahkan kepada pihak PLN
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan hasil identifikasi kebutuhan pengamanan instalasi *Dilampirkan
2 Apakah perusahaan telah menetapkan disain pengamanan instalasi? Instalasi diserahkan kepada pihak PLN
Y ###

Jika ya, lampirkan 1 (satu) salinan disain pengamanan instalasi yang ada *Dilampirkan
3 Apakah perusahaan memiliki prosedur pemasangan dan pemeliharaan sistem Instalasi diserahkan kepada pihak PLN
pengamanan instalasi? ###

Jika ya, lampirkan salinan prosedur tersebut *Dilampirkan

4 Apakah sistem pengamanan dievaluasi oleh Tenaga Teknis yang ditunjuk? Instalasi diserahkan kepada pihak PLN
###

Jika ya, lampirkan 1 (satu) salinan hasil evaluasi sistem pengamanan oleh Tenaga Teknis *Dilampirkan
J.5.4 KELAYAKAN SPIP Y / T / N/A Keterangan 0 0
1 Apakah perusahaan memiliki prosedur yang mengatur kelayakan SPIP? Prosedur tertuang di SOP pemeliharaan SPIP
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan prosedur tersebut *Dilampirkan

2 Apakah perusahaan memiliki jadwal pengujian kelayakan berkala SPIP? Jadwal pemeliharaan SPIP
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan jadwal pengujian kelayakan berkala SPIP *Dilampirkan
 3 Apakah perusahaan memiliki standar kelayakan SPIP? Belum ada standard dari perusahaan untuk SPIP. Namun untuk tools kami m
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan standar kelayakan SPIP tersebut *Dilampirkan

J.6 SISTEM IZIN KERJA Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan anda menjalankan sistem izin kerja untuk pekerjaan-pekerjaan
bersifat kritis? N/A ###

2 Jenis-jenis izin kerja apa saja yang berlaku di perusahaan anda? SKTU, NIB
Y ###

Lampirkan salinan prosedur terkait izin kerja dan formulir-formulir izin kerja tersebut *Dilampirkan
J.7 PENGELOLAAN PERLINDUNGAN LINGKUNGAN Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan memiliki dokumen izin lingkungan?
T ###
Belum memiliki
Jelaskan dokumen izin lingkungan yang dimiliki dibawah ini: *Dilampirkan
Dokumen lingkungan Masa berlaku

J.7.1 LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN Y / T / N/A Keterangan 0 0.00

1 Apakah perusahaan memiliki prosedur pengendalian limbah bahan berbahaya dan Perusahaan melakukan kerja sama dengan pihak CV. Barokah selaku pengelola
beracun (LB3)? Y limbah B3 ###

Jika ya, lampirkan salinan prosedur tersebut *Dilampirkan

2 Apakah perusahaan memiliki petugas yang kompeten dalam pengelolaan LB3? Pengelolaan diserahkan ke pihak CV. Barokah
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan CV petugas tersebut *Dilampirkan

3 Apakah semua bahan berbahaya dan beracun yang digunakan di perusahaan anda
mempunyai Lembar Data Keselamatan Bahan / MSDS? T ###

4 Apakah perusahaan anda pernah mengalami kasus pencemaran lingkungan? Jika ya, Pencemaran air sungai kecil. Akibat pencucian sarana. Upaya yang dilakuk
jelaskan jenis insiden pencemaran serta langkah-langkah yang dilakukan dalam
penanggulangan pencemaran serta dampaknya. Y ###

5 Apakah perusahaan anda memiliki sistem pelaporan untuk kasus pencemaran

lingkungan? T ###

J.7.2 PENCEMARAN LINGKUNGAN Y / T / N/A Keterangan 0 0.00

1 Apakah perusahaan telah melakukan identifikasi potensi sumber-sumber pencemar? Identifikasi yang telah ditemukan ialah pembuangan bekas pencucian sarana
langsung ke sungai. Maka upaya yang kami lakukan ialah pembuatan
Y ###
penampungan atau resapan air.

Jika ya, lampirkan salinan hasil identifikasi sumber-sumber pencemar *Dilampirkan

2 Apakah perusahaan telah melakukan upaya pengendalian sumber-sumber pencemar?
Y ###

Jika ya, lampirkan 1 (satu) salinan upaya pengendalian yang telah dilakukan *Dilampirkan
3 Apakah perusahaan melakukan pemantauan hasil pengendalian dari sumber
pencemaran? Y ###

Jika ya, lampirkan 1 (satu) salinan hasil pemantauan *Dilampirkan

J.8 PROSEDUR KERJA Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan mengidentifikasi prosedur pengendalian operasional (SOP) yang Perusahaan mengidentifikasi prosedur pengendalian opersaional.
dibutuhkan dalam seluruh aktivitasnya?
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan daftar seluruh prosedur pengendalian operasional *Dilampirkan
2 Apakah metode perusahaan dalam mengidentifikasi prosedur pengendalian operasional
yang diperlukan? Y ###

2 Apakah semua prosedur pengendalian operasional yang dibutuhkan tersebut telah ada?
Jika belum semua, jelaskan kendala pembuatan prosedur dan rencana pemenuhannya. Y ###

3 Apakah dilakukan tinjauan berkala untuk setiap prosedur pengendalian operasional?

Y ###

4 Apakah setiap prosedur pengendalian operasional dikomunikasikan kepada setiap

pekerja yang terkait dengan prosedur tersebut? ###
Y
Jika ya, lampirkan salinan komunikasi prosedur pengendalian operasional kepada para pekerja *Dilampirkan
J.9 ALAT PELINDUNG DIRI Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah ada prosedur tentang Alat Pelindung Diri (APD) di perusahaan anda?
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan prosedur tersebut *Dilampirkan

2 Apakah terdapat program untuk memastikan APD yang digunakan berfungsi baik dan
terpelihara? Y ###

Jika ya, lampirkan salinan inspeksi / evaluasi / permintaan penggantian APD tersebut *Dilampirkan
3 Apakah daftar distribusi / penggantian APD didokumentasikan?
T ###

Jika ya, lampirkan salinan distribusi APD tersebut *Dilampirkan

4 Apakah dalam pekerjaan anda menggunakan APD khusus (selain sepatu, helmet dan
rompi reflektif)? Jika ya, jelaskan jenis-jenis APD khusus tersebut. T ###

5 Apakah dilakukan pelatihan penggunaan APD khusus tersebut secara benar?

T ###

Jika ya, lampirkan salinan pelaksanaan pelatihan penggunaan APD khusus tersebut *Dilampirkan
No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
 K KEJADIAN, KECELAKAAN & PENYELIDIKAN Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan anda mempunyai prosedur untuk kejadian, kecelakaan dan
penyelidikan? Y ###

Jika ya, lampirkan salinan prosedur tersebut *Dilampirkan

2 Apakah perusahaan anda melaporkan dan mencatat setiap ada kejadian dan kecelakaan Belum terlaksana
di tempat kerja? Y ###

3 Apakah dilakukan penyelidikan (investigasi) jika terjadi insiden? Akan dilakukan investigasi apabila terjadi insiden.
Y ###

Lampirkan 1 (satu) salinan dokumen investigasi insiden *Dilampirkan

4 Apakah hasil penyelidikan kecelakaan disosialisasikan kepada pekerja? Jika ya, Sosialisai kepada karyawan terhadap insiden yang terjadi di luar vendor
sebutkan media dan jenis sosialisasi yang dilakukan. Y ###

Jika ya, lampirkan 1 (satu) salinan lembar / arsip fisik atau elektronik sosialisasi insiden dan salinan peserta sosialisasinya *Dilampirkan
No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
L STATISTIK KPLH Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan anda memiliki statistik kejadian dan kecelakaan di tempat kerja?
T ###

Lampirkan salinan laporan statistik insiden terakhir *Dilampirkan

2 Apakah perusahaan anda pernah mendapatkan penghargaan KPLH? Training pengelolaan limbah B3 yang dilaksanakan oleh PT. SIS
Y ###

*Jika ya, sebutkan penghargaan-penghargaan yang diterima dalam 3 tahun terakhir

Penghargaan Tahun

Lampirkan 2 (dua) salinan deskripsi pekerjaan *Dilampirkan

No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
M RENCANA TANGGAP DARURAT Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan anda memiliki rencana tanggap darurat? SOP Tanggap darurat
Y ###

Lampirkan salinan dokumen rencana tanggap darurat yang berlaku *Dilampirkan

2 Apakah rencana tanggap darurat mencakup insiden pencemaran lingkungan? Jika ya,
jelaskan jenis insiden pencemaran lingkungan yang dimaksudkan T ###

3 Apakah anda memiliki petugas terlatih pertolongan pertama pada kecelakaan? Petugas P3K
Y ###

Jika ya, lampirkan daftar petugas tim tanggap darurat pada kecelakaan dengan salinan CV / kompetensinya. *Dilampirkan
4 Apakah pekerja dilatih mengenai tanggap darurat? Jika ya, jelaskan nama-nama Belum melakukan pelatihan
pelatihan terkait tanggap darurat yang diberikan kepada pekerja T ###

No. Nama pelatihan Interval pelatihan (tahun / bulan)

5 Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi tanggap darurat

###

Jika ya, lampirkan salinan struktur organisasi tanggap darurat yang ada *Dilampirkan
6 Apakah perusahaan anda memiliki alat pengendalian kebakaran? Jika ya, jelaskan jenis Memiliki APAR di setiap sarana dan area workshop
dan lokasi alat pengendalian kebakaran tersebut
Y ###

7 Apakah ada program rutin untuk pemeriksaan alat pengendalian kebakaran? Cheklist pemeriksaan Apar
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan jadwal pemeriksaan alat pengendalian kebakaran *Dilampirkan
8 Apakah semua karyawan diberikan pelatihan untuk penggunaan alat pengendalian Pelatihan secara terkhusus belum ada dilakukan. Hanya mengandalkan
kebakaran? T buku petunjuk penggunaan ###

Jika ya, lampirkan salinan pelaksanaan pelatihan tersebut *Dilampirkan

No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
N SUBKONTRAKTOR Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan anda memiliki prosedur untuk menyeleksi kontraktor /
subkontraktor? N/A ###

Jika ya, lampirkan salinan prosedur pengendalian kontraktor / subkontraktor tersebut *Dilampirkan
2 Jelaskan bagaimana perusahaan anda melakukan pengawasan dan pengendalian
kontraktor / subkontraktor?
N/A ###

Lampirkan 2 (dua) salinan contoh pelaksanaan pengawasan dan pengendalian kontraktor / subkontraktor *Dilampirkan
3 Apakah kinerja dan program KPLH subkontraktor dievaluasi minimal setiap tahun?
N/A ###

Jika ya, lampirkan 1 (satu) salinan hasil evaluasi kinerja kontraktor / subkontraktor ersebut *Dilampirkan
4 Apakah perusahaan anda melakukan audit KPLH terhadap kontraktor / subkontraktor?
N/A ###

Jika ya, lampirkan 1 (satu) salinan laporan audit KPLH kontraktor tersebut *Dilampirkan
No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
O AUDIT INTERNAL Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah perusahaan anda memiliki prosedur atau program audit internal? Audi Internal selau dilakukan saat team HO mengunjungi Site
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan prosedur atau program audit internal tersebut *Dilampirkan
 2 Apakah perusahaan anda memiliki auditor internal? auditor internal dilakukan oleh admin dan PJO dengan lampiran
Y sertifikat ###

Jika ya, lampirkan salinan CV / kompetensi auditor internal tersebut *Dilampirkan

3 Apakah audit internal dijadwalkan secara teratur? Audit internal dilakukan setiap per enam bulan.
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan jadwal audit internal *Dilampirkan

No Elemen Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup Bobot Nilai
P TINJAUAN MANAJEMEN Y / T / N/A Keterangan 0 0.00
1 Apakah ada prosedur untuk rapat tinjauan manajemen? Penjadwalan Tinjauan Manajemen Tidak ada, namun kami menargetkan
dalam satu tahun dilakukan tinjauan manajemen minimal 2 kali.
(Terlampir berkas tinjauan manajemen no surat 01. Tinjauan Manajemen
Y ###

Jika ya, lampirkan salinan prosedur rapat tinjauan manajemen *Dilampirkan

2 Jelaskan apa saja yang menjadi agenda dalam rapat tinjauan manajemen. Agenda disesuaikan dengan temuan-temuan dilapangan. Tertulis di
lampiran berkas No. 01&02. MOM BSM
Y ###

3 Jelaskan bagaimana proses hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen Pelaksanaan hal yang di setujui di serahkan kepada team manajemen site
ditindaklanjuti? Angsana untuk dilaksanakan.
Y ###

Lampirkan salinan hasil rekomendasi / notulen dari rapat tinjauan manajemen terakhir *Dilampirkan
HASIL VERIFIKASI OLEH GEMS 8.00 dari 8.00
100.0%

PENGESAHAN HASIL PENILAIAN PRAKUALIFIKASI SMKPLH

Nama
Posisi
Tanggal

Tandatangan

Nama
Posisi
Tanggal

Tandatangan

Nama
Posisi
Tanggal

Tandatangan
Bobot nilai prakualifikasi SMKPLH setiap persyaratan

A KEBIJAKAN, KEPEMIMPINAN & KOMITMEN 4

B MANAJEMEN RISIKO 9
C PERATURAN PERUNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA (P3L) 4
D TUJUAN, SASARAN & PROGRAM KPLH 4
E ORGANISASI DAN SUMBER DAYA 8
F SELEKSI DAN PENEMPATAN PERSONIL 2
G KOMPETENSI PEKERJA 9
H KOMUNIKASI 7
I TANGGUNG JAWAB KPLH 4
J IMPLEMENTASI 90
J.1 KAMPANYE 2
J.2 INSPEKSI 7
J.3 PROGRAM PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA 19
J.3.1 PENGELOLAAN KELELAHAN 4
J.3.2 PENGELOLAAN ERGONOMI 2
J.3.3 PENGELOLAAN HIGIENE 3
J.4 PROGRAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA 5
J.5 PROGRAM PENGELOLAAN KESELAMATAN OPERASI 21
J.5.1 PEMELIHARAAN SPIP 4
J.5.2 TENAGA TEKNIS 4
J.5.3 SARANA PRASARANA, INSTALASI & PERALATAN 7
J.5.3 PENGAMANAN INSTALASI 4
J.5.4 KELAYAKAN SPIP 6
J.6 SISTEM IZIN KERJA 5
J.7 PENGELOLAAN PERLINDUNGAN LINGKUNGAN 14
J.7.1 LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN 6
J.7.2 PENCEMARAN LINGKUNGAN 6
J.8 PROSEDUR KERJA 11
J.9 ALAT PELINDUNG DIRI 6
K KEJADIAN, KECELAKAAN & PENYELIDIKAN 8
L STATISTIK KPLH 4
M RENCANA TANGGAP DARURAT 11
N SUBKONTRAKTOR 7
O AUDIT INTERNAL 5
P TINJAUAN MANAJEMEN 4
Total Nilai 180
 CHAR

Nilai prakualifikasi KPLH NO

Kriteria risiko
yang dipersyaratkan
A
Kritis > 75% B
Tinggi 55% - 74% C
Sedang 36% - 54% D
Rendah 20% - 35% E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
TOTAL

TINJAUAN MANAJ

AUDIT INTERNAL

SUBKONTRAKTOR

RENCANA TANGGAP DARURAT

STATISTIK KPLH

KEJADIAN, KECELAKAAN & PENYELIDIKAN

IMPLEME
 STATISTIK KPLH

KEJADIAN, KECELAKAAN & PENYELIDIKAN

IMPLEME
 CHART SELF ASESSMENT IMPLEMENTASI CSMS

ELEMEN

KEBIJAKAN, KEPEMIMPINAN & KOMITMEN

MANAJEMEN RISIKO
PERATURAN PERUNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA (P3L)
TUJUAN, SASARAN & PROGRAM KPLH
ORGANISASI DAN SUMBER DAYA
SELEKSI DAN PENEMPATAN PERSONIL
KOMPETENSI PEKERJA
KOMUNIKASI
TANGGUNG JAWAB KPLH
IMPLEMENTASI
KEJADIAN, KECELAKAAN & PENYELIDIKAN
STATISTIK KPLH
RENCANA TANGGAP DARURAT
SUBKONTRAKTOR
AUDIT INTERNAL
TINJAUAN MANAJEMEN
TOTAL

KEBIJAKAN, KEPEMIMPINAN & KOMITMEN

TINJAUAN MANAJEMEN MANAJEMEN RISIKO

100%

AUDIT INTERNAL PERATURAN PERUNDANGAN D

SUBKONTRAKTOR 50% TUJUAN, SASARAN &

RENCANA TANGGAP DARURAT 0% ORGANISASI DAN

STATISTIK KPLH SELEKSI DAN PENEM

KEJADIAN, KECELAKAAN & PENYELIDIKAN KOMPETENSI PEKERJA

IMPLEMENTASI KOMUNIKASI
 STATISTIK KPLH SELEKSI DAN PENEM

KEJADIAN, KECELAKAAN & PENYELIDIKAN KOMPETENSI PEKERJA

IMPLEMENTASI KOMUNIKASI
TANGGUNG JAWAB KPLH
IMPLEMENTASI CSMS
NILAI MAKSIMUM NILAI
% KEPATUHAN
ELEMEN PENCAPAIAN
4 0 0%
9 0 0%
4 0 0%
4 0 0%
8 0 0%
2 0 0%
9 0 0%
7 0 0%
4 0 0%
90 0 0%
8 0 0%
4 0 0%
11 0 0%
7 0 0%
5 0 0%
4 0 0%
180 0 0%

MITMEN
MANAJEMEN RISIKO

PERATURAN PERUNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA (P3L)

TUJUAN, SASARAN & PROGRAM KPLH

ORGANISASI DAN SUMBER DAYA

SELEKSI DAN PENEMPATAN PERSONIL

KOMPETENSI PEKERJA

KOMUNIKASI
 SELEKSI DAN PENEMPATAN PERSONIL

KOMPETENSI PEKERJA

KOMUNIKASI