DAFTAR & CHECKLIST KOTAK P3K TYPE "A"

LOKASI / LANTAI : NO KOTAK :

SISA STOCK KOTAK

NO ISI STOCK AWAL
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKT NOV DES
1 Kasa steril terbungkus 20
2 Perban (lebar 5 cm) 2
3 Perban (lebar 10 cm) 2
4 Plester (lebar 1.25 cm) 2
5 Plester Cepat 10
6 Kapas (25 gram) 1
7 Kain segitiga / Mitela 2
8 Gunting 1
9 Peniti 12
10 Sarung tangan sekali pakai (pasangan) 2
11 Masker 1
12 Pinset 1
13 Lampu Senter 1
14 Gelas untuk cuci mata 2
15 Kantong plastik bersih 1
16 Aquadesh (100 ml lar. Saline) 1
17 Povidon Iodin (60 ml) 1
18 Alkohol 70% (100 ml) 1
19 Buku panduan P3K ditempat kerja 1
20 Lembar / Form catatan 1
21 Daftar isi kotak 1

KETERANGAN
22 Kondisi Fisik Kotak : Baik /Rusak (blm standard)
23 Perlu penggantian Kotak : Y/N
24 Tanggal kadaluarsa obat / alkes : (ED)

Tanggal Pengecekan

Paraf Petugas

TYPE KOTAK A : 45 X 32 X 14 cm