PROSEDUR TETAP
TANGGAP DARURAT BENCANA
PALANG MERAH INDONESIA PROVINSI SUMATERA BARAT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sumatera Barat mempunyai luas daratan 42.297,30 km2 yang setara dengan 2,17% luas
Republik Indonesia dengan jumlah penduduk 5.283.163 jiwa. Provinsi ini diapit oleh dua pusat
gempa utama yaitu patahan semangka yang berada di sepanjang Bukit Barisan dan zona
subduksi yaitu pertemuan Lempeng Indo‐Australia dengan Lempeng Eurasia ±250 km dari garis
pantai ke arah barat. Provinsi ini juga memiliki 4 buah gunung berapi aktif. Sumberdaya air
yang melimpah dengan jumlah sungai sebanyak 254 buah, bermuara di pantai timur dan barat
pulau Sumatera dan dibagi dalam 6 satuan wilayah sungai (SWS) serta 4 danau besar. Provinsi
Sumatera Barat memiliki luas perairan laut ±186.500 km2 dengan panjang garis pantai
± 1,973.246 Km serta memiliki 391 buah pulau besar dan kecil.
Kondisi geologis dan geografis di atas menyebabkan Sumatera Barat menjadi daerah yang
memiliki potensi bencana seperti letusan gunung api, gempa, banjir, longsor (galodo), angin
ribut, gelombang pasang dan tsunami.
Sesuai dengan mandatnya, PMI di Sumatera Barat dituntut harus mampu menyediakan
pelayanan kepada masyarakat korban bencana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan
Prinsip dasar Gerakan Palang Merah dan Bulan Sabit Merah. PMI Provinsi Sumatera Barat
sebagai salah satu bagian dari organisasi di tingkat Provinsi sampai saat ini merasa belum
optimal dalam melaksanakan layanan tanggap darurat bencana. Untuk hal tersebut, PMI
Provinsi Sumatera Barat memandang perlu menerbitkan Prosedur Tetap Tanggap Darurat
bencana yang selanjutnya diharapkan mampu menjadi panduan bagi PMI Kabupaten/Kota se
Sumatera Barat dalam melaksanakan kegiatan tanggap darurat bencana.
Dengan diterbitkannya Prosedur Tetap Tanggap Darurat Bencana ini, seluruh PMI di Sumatera
Barat memiliki kesamaan pemahaman tentang apa yang dimaksud dengan Standar
pelaksanaan tanggap darurat bencana di Sumatera Barat.
b. Tujuan
1 Tersedianya panduan Standar Operasional Prosedur penanganan Tanggap Darurat
Bencana PMI Provinsi Sumatera Barat
C. DASAR
1 Undang-Undang no. 24 tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana.
2 KEPPRES RI no. 25 tahun 1950 tentang Pengesahan dan Pengakuan atas pendirian
Perhimpunan Palang Merah Indonesia.
3 KEPPRES RI no. 246 tahun 1963 tentang Perhimpunan Palang Merah Indonesia dan
Tugas Pokok PMI.
4 Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PMI.
5 Pokok-pokok Kebijakan dan Rencana Strategis PMI tahun 2004 - 2009
6 Pedoman Penanggulangan Bencana Palang Merah Indonesia;
7 Kode perilaku dalam tanggap darurat bencana (Code of Conduct in Disaster Relief).
8 Program Kerja PMI Provinsi Sumatera Barat
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Protap ini digunakan oleh Pengurus, staff dan relawan PMI Provinsi
Sumatera Barat dan PMI Kabupaten Kota se Sumatera Barat
E. PENGERTIAN UMUM
1. Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam (faktor
alam) dan non alam (faktor manusia) yang mengakibatkan korban manusia, kerugian
harta benda, kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana serta fasilitas
umum.
2. Bencana Alam adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam
yang meliputi bencana gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, tanah longsor,
dll yang mengakibatkan timbulnya korban manusia, harta benda, kerusakan sarana dan
prasarana, lingkungan hidup.
3. Konflik Sosial adalah pertentangan fisik antara dua pihak atau lebih yang
mengakibatkan hilangnya hak dan aset kelompok masyarakat, timbulnya rasa takut,
terancamnya keamanan, ketentraman, keselamatan dan atau terganggunya martabat
dan keseimbangan kehidupan sosial masyarakat.
4. Bencana Konflik (bencana sosial) adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang
diakibatkan konflik sosial oleh antar kelompok atau komunitas masyarakat yang
menimbulkan penderitaan, gangguan hubungan sosial, tidak berfungsinya pranata
sosial, kerugian harta benda dan korban jiwa manusia.
5. Rawan Bencana adalah kondisi atau karakteristik geologis, biologis, hidrologis,
klimatologis, geografis, sosial, budaya, politik, ekonomi, dan teknologi di suatu
wilayah untuk jangka waktu tertentu yang mengurangi kemampuan mencegah,
meredam, mencapai kesiapan, dan berkurangnya kemampuan untuk menanggapi
dampak buruk bahaya tertentu.
6. Penanggulangan Bencana adalah keseluruhan aspek perencanaan kebijakan
pembangunan yang berisiko bencana, kegiatan pada sebelum, saat, dan sesudah
A. MEKANISME KOORDINASI
1. PMI Provinsi
Pelaksanaan tanggap darurat bencana di PMI Provinsi Sumatera Barat berada di bawah
pengawasan dan pembinaan Wakil Ketua Bidang PB atau Pengurus yang ditunjuk dan
dilaksanakan oleh Kepala Markas Provinsi, dibantu oleh Kepala Divisi PB serta Kepala Unit
Posko dan Logistik Markas PMI Provinsi Sumatera Barat, dengan tugas dan tanggung jawab
sebagai berikut ;
a. Memberikan bantuan, arahan, petunjuk dan pedoman pelaksanaan tanggap darurat
bencana.
b. Menyiapkan dan mengirimkan kebutuhan operasional (SDM, Material dan Dana)
pendukung tanggap darurat bencana ke PMI Kab/Kota di wilayah yang terkena bencana
sesuai dengan skala bencana
c. Melaksanakan koordinasi dan komunikasi serta mengkoordinir sumber daya PMI
Kab/Kota lain di wilayah kerjanya untuk mendukung operasi PMI Kab/Kota yang
wilayahnya dilanda bencana.
d. Melaksanakan koordinasi dan komunikasi dengan pihak eksternal seperti BPBD,
PUSDALOPS, KOMANDO TANGGAP DARURAT, SKPD dan Stakeholder terkait lainnya.
e. Menyampaikan laporan kepada PMI Pusat dengan tembusan ke PMI Kab/Kota yang
wilayahnya terkena bencana dan PMI Kab/Kota lain yang membantu.
Keterangan :
1. Tim Satgana yang dimobilisasi oleh PMI Pusat/PMI Provinsi/PMI Kab/Kota harus sesuai
dengan persyaratan dan kompetensi yang dibutuhkan.
2. Dalam memobilisasi anggota Satgana oleh PMI Pusat/PMI Provinsi/PMI
Kabupaten/Kota harus melakukan koordinasi dengan Divisi/Bidang/Seksi Relawan
Markas.
3. Anggota Satgana yang ditugaskan harus dilengkapi dengan:
a. surat tugas
b. kartu identitas PMI
c. perlengkapan operasional
d. mendapatkan perlindungan asuransi selama masa penugasan;
4. Mobilisasi anggota Satgana lintas Kab/Kota oleh PMI Provinsi Sumatera Barat
dilakukan ketika PMI Kab/Kota setempat tidak mampu merespon bencana. Mobilisasi
lintas Kab/Kota dikoordinir oleh PMI Provinsi Sumatera Barat
5. Lama penugasan dan jumlah Anggota Satgana yang dimobilisasi oleh PMI Provinsi
Sumatera Barat sesuai dengan kebutuhan dan situasi bencana (sesuai hasil
assessment).
6. PMI provinsi Sumatera Barat / PMI Kab/Kota memberikan dukungan dan menyiapkan
kebutuhan anggota Satgana yang dimobilisasi.
7. Selama penugasan, Setiap Anggota Satgana harus membuat laporan kegiatan yang
disampaikan kepada yang menugaskan dan diketahui oleh Koordinator Lapangan.
8. Untuk menunjang pelaksanaan tanggap darurat bencana, perlu dibentuk Posko baik di
Markas dan/atau di lokasi bencana sesuai dengan kebutuhan operasi (lihat struktur
Posko Bencana)
1. Upaya tanggap darurat bencana di tingkat PMI Kab/Kota merupakan upaya tanggap
darurat lapis pertama. Untuk mengkoordinasikan penanganan Bencana dimaksud,
PMI Kab/Kota dapat mengatifkan POSKO PMI Kab/Kota menjadi POSKO Tanggap
Darurat Bencana PMI Kab/Kota dengan mendayagunakan unsur-unsur Pengurus,
Staff dan Satgana/Relawan dalam fungsi-fungsi yang digambarkan dalam Posko
Tanggap Darurat PMI Kab/Kota. Untuk operasional tanggap darurat bencana
berbasis masyarakat, khususnya di Nagarai/Jorong/kelurahan rawan bencana, PMI
Kab/Kota/PMI Ranting memobilisasi anggota TSR PMI di tingkat desa/kelurahan
serta anggota masyarakat terlatih binaan PMI dala wadah Tim SIBAT (Siaga Bantuan
Berbasis Masyarakat). Uraian tentang tugas dan fungsi dalam Posko PMI akan
diuraikan dalam JUKLAK tersendiri.
2. Koordinasi dan kerja sama antar PMI Kab/Kota dibawah koordinator PMI Provinsi
Sumatera Barat. PMI Kab/Kota terdekat dapat memberikan bantuan langsung
kepada PMI kab/Kota yang melaksanakan operasi tanggap darurat bencana Setelah
berkoordinasi dengan PMI Prov Sumatera Barat. Pimpinan Operasi lapis pertama di
laksanakan oleh PMI Kab/Kota yang terkena dampak bencana.
1. Posko (Pos Komando) Tanggap Darurat Bencana diaktifkan pada saat melaksanakan
operasi tanggap darurat bencana berada di Markas Pusat PMI, Markas PMI Provinsi
Sumatera Barat dan Markas PMI Kab/Kota serta Posko Lapangan
2. Besar kecilnya Struktur Posko dan cakupan jenis kegiata pelayanannya disesuaikan
dengan besar kecilnya bencana sesuai kebutuhan pelayanannya.
3. Secara umum struktur Organisasi Struktur Posko terdiri dari :
a. Tim Pengarah Posko yaitu Pengurus PMI di masing-masing tingkatan yang ditunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Pengurus PMI Provinsi Sumatera Barat atau Pengurus
PMI Kabupaten/Kota
b. Penanggung jawab Posko adalah Pengurus PMI yang membidangi bencana atau
Pengurus PMI yang ditunjuk, kegiatan operasional tanggap darurat dipimpin oleh
Kepala Markas PMI dan dibantu oleh Koordinator Lapangan / Manajer Operasional.
4. Unit fungsional pendukung operasional Tanggap darurat bencana terdiri atas :
1). Administrasi
2). Keuangan
3). Humas (Hubungan Masyarakat)
4). Logistik
5). Teknologi Informasi.
6. Peran, fungsi, dan tugas Posko PMI beserta unit-unit operasionalnya di masing-masing
akan diatur dalam JUKLAK POSKO.
C. DANA OPERASIONAL.
1. Dana operasional tanggap darurat bencana menjadi tanggung jawab masing-masing PMI
Kab/Kota yang melaksanakan operasi tanggap darurat lapis pertama , yang digunakan
antara lain : memobilisasi relawan kelokasi , konsumsi, transportasi, pengadaan relief
yang bersifat darurat dan lain sebagainya
2. PMI Kab/Kota akan mengajukan bantuan dana ke PMI Provinsi untuk mendukung
operasi tanggap darurat sesuai dengan dampak bencana dan lama waktu pelaksanaan
operasi tanggap darurat bencana
3. PMI Provinsi Sumatera Barat mengalokasikan dana untuk melaksanakan dan mendukung
operasional tanggap darurat Lapis Kedua, melaksanakan pendampingan, monitoring,
dan evaluasi.
4. Sumber dana operasional tanggap darurat bencana PMI berasal dari Kas PMI, Bantuan
pemerintah, hasil Bulan Dana, Sponsor Ship, bantuan langsung masyarakat dan usaha
lain yang tidak mengikat. Penggunaan dana harus digunakan secara proposional,
transparan dan akuntabilitas.
5. PMI Prov Sumatera Barat akan mengajukan bantuan dana ke PMI Pusat untuk
mendukung operasi tanggap darurat sesuai dengan dampak bencana dan lama waktu
pelaksanaan operasi tanggap darurat bencana.
E. MANAGEMENT RELIEF
3. Pelaksanaan Pendistribusian
a. Mengatur kerumunan masa sesuai dengan denah lokasi distribusi
b. Pengarahan
c. Pembagian/Distribusi relief
d. Pendokumentasian pelaksanaan distribusi
4. Setelah pendistribusian
a. Rekapitulasi/review kegiatan pendistribusian
b. Laporan pendistribusian paling lama 7 hari setelah distribusi dilaksanakan
c. Monitoring dan evaluasi
Peralatan dan sarana yang perlu dipersiapkan untuk melaksanakan operasi tanggap darurat
Antara lain :
1. Perorangan
a. Rompi/Seragam/Identitas
b. Helm
c. Sepatu
d. Ransel
e. Sarung tangan
f. Kacamata pelindung
g. Matras
h. Jas hujan
i. Nesting / Perlengkapan Masak Individu Komplit
j. Personal Tool kit (pocket knife)
k. First Aid Kit
l. Kupluk
m. Alat Komunikasi
n. Veples/Tabung Air
o. Senter
p. Sleeping Bag
2. Tim
a. Tenda Regu (Dome)
b. Genset dan BBM
c. Lampu/peralatan penerangan
d. Kompas/GPS
e. Bendera
f. Spanduk
g. Makanan
h. Tools Kit
i. Peralatan PP
j. Tandu
k. Peralatan ICT
l. DU
m. Peta lokasi dan rawan bencana
n. ATK
o. Kamera
4. Relief
a. Tenda Posko
b. Tenda Family
c. Terpal
d. Hygent Kit
e. Family Kit
f. Baby kit
g. Selimut
h. Makanan ringan
A. Peralatan.
1. Perlengkapan medis
Tas PP
Long spinal board
Stretcher Scop
Bidai
Mitela
Masker resusitasi
Neck Colar
2. Perlengkapan Rescue
Tandu basket
Peralatan mountaineering
Dongkrak
Alat pemotong (manual/elektrik)
Linggis, cangkul dan sekop
Chinsaw
G. PELAPORAN
2. Laporan Harian
Laporan yang dikerjakan setiap hari, laporan harian lebih banyak menguraikan
kegiatan sehari-hari. Sangat efektif laporan juga menggambarkan kemajuan-kemajuan
yang telah dicapai setiap hari dan kendala yang ditemui.
3. Laporan Periodik.
Laporan periodik dikerjakan secara berkala (mingguan, bulanan, triwulan) isi laporan
merupakan ringkasan laporan harian.
4. Laporan akhir
Merupakan laporan final setelah pelaksanaan tanggap darurat selesai dilaksanakan.
- Kronologis
- Data Dampak
- Kegiatan pada masa tanggap darurat
- Bantuan yang masuk/sumber bantuan
- Bantuan yang diberikan/disalurkan
- SDM yang terlibat
- Sarana dan prasarana yang digunakan
- Keuangan
- Rekomendasi
- Dokumentasi
B. Pemantauan.
C. Evaluasi
1. Evaluasi dilakukan untuk menilai pencapaian hasil kegiatan operasi tanggap
darurat bencana sesuai target /sasaran / indikator yang telah ditetapkan.
2. Hasil evaluasi digunakan sebagai dasar perencanaan kegiatan lanjutan
D. Pelaporan dan Dokumentasi
Demikian SOP (Sistem Operasional Prosedur) tanggap darurat ini disusun untuk dapat
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh semua jajaran PMI Prov Sumatera Barat dan PMI
Kab/Kota di Sumatera Barat.
Pelaksanaan teknis operasi tanggap darurat masing masing ancaman bencana akan dibuat
dalam bentuk petunjuk Teknisnya (JUKNIS)
Daftar Singkatan
ADM : Administrasi
AD/ART : Anggaran Dasar / Anggaran RumahTangga
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
ASSMNT : Assessment
ATK : Alat Tulis Kantor
BNPB : Badan NasionalPenanggulangan Bencana
BAP : Berita Acara Penerimaan
BBM : Bahan Bakar Minyak
DU : Dapur Umum
EV / Shelter : Evakuasi / Penampungan Darurat
HUMAS : Hubungan Masyarakat
HP : Handphone
ICRC : International Committee of the Red Cross (Komite Palang Merah
Internasional)
IFRC : International Federation of the Red Cross and Red Crescent Societies
(Federasi Internasional Perhimpunan Palang Merah dan Bulan Sabit
Merah).
INGO : International Non Government Organization
JUKLAK : Petunjuk Pelaksanaan
JUKNIS : Petunjuk Teknis
KEU : Keuangan
KORLAP : Koordinator Lapangan
LINMAS : Perlindungan Masyarakat
NGO : Non Government Organization
PMI : Palang Merah Indonesia
POSKO : Pos Komando
PNSs : Participating National Societies (Mitra Perhimpunan Nasional).
PPK : Pertolongan Pertama dan Penyelamatan Korban
PSP : Phsycosocial Support Programme
PROTAP : Prosedur Tetap
PROTAP : Prosedur Tetap
REL/DIST : Relief / Distribution
RFL : Restoring Family Links (Pemulihan Hubungan Keluarga)
SDM : Sumber Daya Manusia
BPBD Provinsi : Badan Penanggulangan BencanavDaerah Tingkat Provinsi
BPBD Kab./Kota : Badan Penanggulangan Bencana Daerah Tingkat Kabupaten/Kota
SATGANA : Satuan Penanggulangan Bencana
SATGAS PB : Satuan Tugas Pelaksanaan Penanganan Bencana
SEKJEN : Sekretaris Jenderal
SIBAT : Siaga Bencana Berbasis Masyarakat
SOP : Standart Operating Procedure
TELKOM : Telekomunikasi
UN Agency : United Nation Agency (Badan-badan Perserikatan Bangsa bangsa).
Wartel : Warung Telekomunikasi
WATSAN : Water & Sanitation (Air dan Sanitasi).
Lampiran III
Alamat PMI Se Sumatera Barat
Lampiran IV
Format pelaporan
1. UMUM
Jenis Kejadian 1 Bencana Alam
2 Konflik
3 Kecelakaan
4 Dan lain-lain
Tanggal Kabupaten / Kota
Waktu Kecamatan
Propinsi Desa / Kelurahan
Petugas Assessment
2. INFORMASI UMUM
6. KEBUTUHAN MENDESAK (
5. TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN KORBAN & PMI )
PMI
Pemerintah
7. KONTAK PERSON
NGO's / LSM
ORPOL / ORMAS
Tempat relokasi
Penduduk lokal
2. Umum
Kecamatan : Desa :
3. Akses Transportasi
Darat
Udara
4. Data Demografi
Jumlah KK Nama :
Anak terpisah Lansia >60 Orang cacat fisik Wanita Hamil Ibu menyusui Perempuan
dari keluarga sebagai KK
Catatan :
5. Penampungan
………………. ……………….
6. Pangan
Sumber makanan pada saat ini : Jenis pangan yang dikonsumsi saat Masalah umum pada akses terhadap
ini : …………………………………… pangan :
Ya
Tidak ………………………………………... ............................................
...........
1. Hasil Ternakan ………………………………………...
2. Hasil Pertanian ............................................
3. Perikanan/ hasil tangkapan ...........
4. Tumbuhan liar
5. Bantuan/ sumbangan Frekwensi konsumsi makanan :
6. Barter/ tukar
7. Beli 1 x sehari 2 x sehari 3 x sehari
8. Lainnya
lainnya …………………………………………………....................................
Catatan :
Ya Tidak Ya
Tidak
3. Selimut 4. Pakaian
Air
Mata air
Sumur
Air hujan
Sungai
Parit
PDAM (pipa/pasokan)
Lainnya: ………...
Bagaimana perlakuan terhadap air sebelum Tempat penyimpanan air untuk minum di Jarak sumber air
diminum: rumah untuk minum: .....
km
Tidak ada Direbus Ada Tidak ada
Catatan:
Catatan:
Sampah
Sumber sampah : Jenis pengumpulan sampah Alat pengangkut Perlakuan terhadap Tempat pembuangan
awal: sampah: sampah : sementara (TPS) :
Rumah tangga
Bak sampah Tidak ada Dikubur Ada
Dapur umum
Drum Gerobak Dibakar Tidak
RS
Lainnya: ……..... Mobil Incinerator
Lainnya: …………
Ya Tidak
9. Kesehatan
Klinik Keliling
Lainnya
Tidak cukup
Adakah korban yg Akses terhadap sarana komunikasi : kelompok rentan yang terpisah dengan
kehilangan kontak keluarga :
dengan keluarga : mudah sulit
ada tidak
1. Anak-anak <18 th
Ya Tidak Jika sulit, apa masalahnya :
............................................................ 2. Lansia
............................................................
............................................................ 3. Orang Cacat
Lokasi ditemukannya kelompok rentan yang terpisah dengan keluarga : Untuk korban yang meninggal :
Apakah pasar masih berfungsi: Akses transportasi logistik Apakah ada tempat Catatan :
penyimpanan/gudang:
ya berfungsi
ada
tidak tidak berfungsi
tidak
Fasilitas Berfungsi penuh Tidak setiap saat Tidak berfungsi Tidak pernah ada Catatan :
Telepon
HP
Radio komunikasi
Internet
Fax
Telegram
Pelayanan pos
0751-28718 -
1 Provinsi Sumbar Jl. Sisingamangaraja No. 34 Padang pmi_sumbar@yahoo.com
811538
2 Kota Padang Jl. Terandam III No. 27 B Padang 0751-7876151 pmikotapadang@yahoo.com
Kab. Padang
3 Jl. M. Syafe'I No. 10 Pariaman 0751-92958 pmi.padangpariaman@yahoo.com
Pariaman
4 Kota Solok Jl. Syekh Kukut No. 98 Kel. Tj. Paku Kec. Tj. Harapan Kota Solok 081363254169 pmi_kotasolok@yahoo.co.id
5 Kab. Solok Jl. Lintas Sumatera KM 5 Koto Baru Kec. Kubung Kab. Solok 0755-21949 pmi_kabupatensolok@yahoo.co.id
kinglucifer75@gmail.com -
6 Kota Sawahlunto Jl. Soekarno Hatta No. 2 Sawahlunto 0754-61827
pmi.sawahlunto@yahoo.com
9 Kota Padang Panjang Jl. K.H. Dahlan No. 5 Padang Panjang 0752-82234 pmipadangpanjang@gmail.com
akmal.musyarif@yahoo.com
11 Kota Bukittinggi Jl. Dr. Riva'i No. 17 A Bukittinggi 0752-21605
benk_boom@rocketmail.com
13 Kab. Lima Puluh Kota Kantor Disparpora Tanjung Pati 0752-7750421 - fax
14 Kab. Agam Jl. Gajah Mada No. 211 Lansano Lubuk Basung 0752-66432 pmiagam@gmail.com
16 Kota Pariaman Jl. Pahlawan No. 100 Kampung Jawa II Pariaman 0751-93540 pmi.pariaman@yahoo.com
17 Kab. Pasaman Barat Jl. Sukarno Hatta No. 07 Padang Tujuah Pasaman Barat 0753-7465111 pasbar@yahoo.co.id
ovtariavani@gmail.com
19 Kab. Dharmasraya Komplek RSUD Sungai Dareh 081363065386
yus.yusradi@yahoo.com
20 Kab. Solok Selatan Komplek Bupati Kab. Solok Selatan 081363247978 gelombang13@yahoo.co.id (ibu os)
Form. I
TANGGAL
PETUGAS PIKET
SUMBER
NO WAKTU URAIAN KEGIATAN / INFORMASI INFORMASI KETERANGAN
_______ ________________
Disetujui
_______________________
Hari/tanggal :
TANGGAL :
SHIFT :
PETUGAS PIKET:
SUMBER
NO WAKTU Uraian Kegiatan INFORMASI KETERANGAN
___________ _______________________
Disetujui
_______________________
Form IV.
TANGGAL :
PETUGAS PIKET :
Disetujui
_______________________