Lembaga Sertifikasi Profesi Pelabuhan

Jl. Wijaya I No.381, RT.11/RW.1, Petogogan, Kec. Kby. Baru, Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12160
Ph. 021 720 6902 | Web. Lsppelabuhan.com

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :
: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Skema Sertifikasi Loading Master

 Lembaga Sertifikasi Profesi Pelabuhan
Jl. Wijaya I No.381, RT.11/RW.1, Petogogan, Kec. Kby. Baru, Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12160
Ph. 021 720 6902 | Web. Lsppelabuhan.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit
Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : LOADING MASTER

(KKNI/Okupasi/Klaster
) Nomor : SS.03/LSP-PLB/XI/2021
Tujuan Asesmen : • Sertifikasi
• Sertifikasi Ulang
• Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
• Rekognisi Pembelajaran Lampau
• Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKK
NI)
G.466101.001.01 Melakukan Komunikasi di Lingkup SKKNI 142 Tahun
1. 2013
Pekerjaan
G.466101.002.01 Melakukan K3LL di Lingkup
2.
Pekerjaan
G.466101.003.01 Melakukan Verifikasi Kualitas
3.
Komoditi Cair
G.466101.004.01 Melakukan Verifikasi Hasil
4.
Pengukuran Hasil Komoditi Cair
G.466101.005.01 Melakukan Verifikasi Kuantitas
5.
Komoditi Cair
G.466101.006.01 Memeriksa Sarana dan Fasilitas
6. Muat (Loading) / Bongkar
(Unloading)
G.466101.007.01 Mengatur Muat (Loading) / Bongkar
7.
(Unloading)
G.466101.008.01 Melaporkan Hasil Kegiatan Muat
8.
(Loading) /Bongkar (Unloading)
G.466101.009.01 Merekomendasikan Keputusan
Muat (Loading) / Bongkar
9.
(Unloading) Berdasarkan Dokumen
Muatan
G.466101.010.01 Memecahkan Permasalahan
10. Kegiatan Muat (Loading) / Bongkar
(Unloading)

1
Skema Sertifikasi Loading Master
 Lembaga Sertifikasi Profesi Pelabuhan
Jl. Wijaya I No.381, RT.11/RW.1, Petogogan, Kec. Kby. Baru, Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12160
Ph. 021 720 6902 | Web. Lsppelabuhan.com

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No Tidak
Bukti Persyaratan Dasar Memenuh Tidak Ada
. Memenuh
i Syarat
i Syarat
Fotocopy Ijasah Pendidikan minimal DIII
Jurusan Kemaritiman/Operasional Minyak
dan Gas Bumi disertai dengan fotocopy
1. Sertifikat Pelatihan Loading Master dari ☐ ☐
lembaga pelatihan, atau Surat Keterangan
magang pada jabatan kerja Loading Master ,
atau
Surat Keterangan kerja sebagai Loading
2. Master dengan memiliki pengalaman kerja ☐ ☐
minimal 2 tahun, atau
Fotocopy Sertifikat Pelatihan Loading Master
3. dari lembaga pelatihan dan Surat Keterangan ☐ ☐
magang pada jabatan kerja Loading Master

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:

Diterima/ Tidak diterima *) sebagai Tanda tangan/

Tanggal
peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

2
Skema Sertifikasi Loading Master