APL 01 & 02 - Teknisi K3 Umum _ Pathurrahman
APL 01 & 02 - Teknisi K3 Umum _ Pathurrahman
Pendaftaran dan
Persyaratan
SKEMA SERTIFIKASI: SKEMA TEKNISI K3 UMUM
(Nomor Skema: SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022)
1
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
FR.APL.01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data-data pribadi, pendidikan, dan pekerjaan anda saat ini:
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Pathurrahman
No. KTP/NIK/Paspor : 2171072004869004
Tempat / tgl. Lahir : Pengalihan / 20 April 1986
Jenis kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
: Kavling Nongsa Blok C No. 18
Alamat rumah
Kode pos : 29465
: Rumah : - Kantor : -
No. Telepon/E-mail
: HP : 081380660498 E-mail : pathurrahman0486@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan : S1 Sarjana Kesehatan Masyarakat
*Coret yang tidak perlu
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada
skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
2
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 M.71KKK01.001.1 Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di Tempat Kerja
2 M.71KKK01.002.1 Merancang Sistem Tanggap Darurat
3 M.71KKK01.003.1 Melakukan Komunikasi K3
4 M.71KKK01.004.1 Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja
5 M.71KKK01.005.1 Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat Kerja
SKKNI Ahli K3 Umum
Mengelola Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja
6 M.71KKK01.006.1 No 38 Tahun 2019
(P3K) di Tempat Kerja
7 M.71KKK01.007.1 Mengelola Tindakan Tanggap Darurat
8 M.71KKK01.008.1 Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat Kerja
9 M.71KKK01.009.1 Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja
10 M.71KKK01.010.1 Mengelola Sistem Dokumentasi K3
11 M.71KKK01.011.1 Menerapkan Manajemen Risiko K3
Ada
tidak
No. Bukti Persyaratan memenuhi Tidak ada
memenuhi
syarat
syarat
1. Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar ☐
2. Photo copy Ijazah terakhir ☐
3. Photo copy Sertifikat kursus terkait K3 ☐
4. Photo copy KTP / Paspor / Kitas ☐
5. CV atau Surat Keterangan Pengalaman kerja ☐
6. Surat Rekomendasi dari Pimpinan / Atasan Langsung / ☐
Rekanan Kerja (bila ada)
Ada
tidak
No. Bukti Persyaratan memenuhi Tidak ada
memenuhi
syarat
syarat
1. FC (Photo copy) Ijazah S1 K3 dan S1 Teknik, FC Surat ☐
Keterangan pengalaman kerja dari perusahaan minimal 2
(dua) tahun, FC sertifikat pelatihan berbasis kompetensi
terkait K3 sesuai dengan skema yang akan diases, atau
2. FC (Photo copy) Ijazah S1 non Teknik, FC Surat Keterangan ☐ ☐
pengalaman kerja dari perusahaan minimal 2,5 (dua
setengah) tahun, dan FC sertifikat pelatihan berbasis
kompetensi terkait K3 sesuai dengan skema yang akan
3
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
diases, atau
3. FC (Photo copy) Ijazah Diploma 3 K3 dan Diploma Teknik ☐ ☐
dengan FC surat keterangan pengalaman kerja 3 (tiga) tahun,
dan FC sertifikat pelatihan berbasis kompetensi terkait K3
sesuai dengan skema yang akan diases, atau
4. FC (Photo copy) Ijazah Diploma 3 non Teknik, FC Surat ☐ ☐
Keterangan pengalaman kerja dari perusahaan minimal 3,5
(tiga setengah) tahun, dan FC sertifikat pelatihan berbasis
kompetensi terkait K3 sesuai dengan skema yang akan
diases, atau
5. FC (Photo copy) Ijazah SLTA Sederajat, FC Surat Keterangan ☐ ☐
pengalaman kerja dari perusahaan minimal 4 (empat) tahun,
dan FC sertifikat pelatihan berbasis kompetensi terkait K3
sesuai dengan skema yang akan diases
yang perlu
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Diterima sebagai Peserta Sertifikasi Nama Pathurrahman
Tanda tangan/
☐ Tidak diterima sebagai Peserta Sertifikasi
Tanggal
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
4
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
5
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI
6
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 2: Membuat rancangan sistem tanggap darurat di tempat kerja ☐ Bukti prosedur tanggap
Kriteria Unjuk Kerja: darurat
2.1 Sistem tanggap darurat dibuat sesuai hasil identifikasi potensi
situasi dan kondisi darurat.
2.2 Sumber daya tanggap darurat ditetapkan pada lokasi sesuai
kebutuhan dalam sistem tanggap darurat.
2.3 Tim tanggap darurat ditentukan sesuai tanggung jawab dan
wewenangnya.
Elemen 3: Meninjau kembali rancangan sistem tanggap darurat ☐ Bukti prosedur tanggap
Kriteria Unjuk Kerja: darurat
3.1 Rancangan sistem tanggap darurat dikomunikasikan kepada pihak-
pihak terkait di internal dan eksternal perusahaan.
3.2 Dokumen rancangan sistem tanggap darurat disempurnakan sesuai
hasil komunikasi.
Elemen 4: Melaporkan hasil rancangan sistem tanggap darurat ☐ Bukti prosedur tanggap
Kriteria Unjuk Kerja: darurat
4.1 Hasil penyempurnaan rancangan sistem tanggap darurat disusun
sesuai format.
4.2 Dokumen hasil rancangan sistem tanggap darurat dilaporkan pada
atasan dan pihak terkait.
4.3 Dokumen hasil rancangan sistem tanggap darurat
didokumentasikan sesuai prosedur.
Unit Kompetensi : 3. Melakukan Komunikasi K3
Elemen 1 : Merencanakan proses kegiatan komunikasi K3 ☐
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Permasalahan K3 yang terjadi di tempat kerja diidentifikasi
berdasarkan masukan dari pekerja.
Bukti dokumentasi hasil
1.2 Permasalahan K3 yang terjadi di luar perusahaan dipertimbangkan
pelaksanaan komunikasi
sebagai masukan.
K3
1.3 Petugas K3 yang menangani komunikasi ditentukan tugas dan
tanggung jawabnya.
1.4 Sumber dan cara akses informasi diidentifikasi sesuai permasalahan
K3.
Elemen 2: Melaksanakan proses komunikasi K3 ☐ Bukti dokumentasi hasil
Kriteria Unjuk Kerja: pelaksanaan komunikasi
2.1 Informasi tentang efektifitas pencegahan bahaya di tempat kerja K3
dikomunikasikan kepada tenaga kerja sebagai masukan internal.
2.2 Informasi K3 yang membutuhkan kerjasama secara eksternal
dikonsultasikan dengan pihak pemangku kepentingan.
2.3 Informasi dan masukan secara internal dan eksternal dicatat
sebagai bahan penanganan m asalah K3 ditempat kerja.
2.4 Informasi dan masukan secara internal dan eksternal tentang
penanganan masalah K3 dikonfirmasikan dengan rekan kerja.
2.5 Bahan komunikasi K3 dibuat sesuai hasil pembicaraan dengan
rekan kerja.
2.6 Metode komunikasi K3 dibuat sesuai dengan kebutuhan
Elemen 3: Memonitor pelaksanaan tindak lanjut hasil komunikasi K3 ☐ Bukti dokumentasi hasil
Kriteria Unjuk Kerja: pelaksanaan komunikasi
3.1 Bahan komunikasi K3 didistribusikan ke pihak terkait sesuai K3
pengendalian permasalahan K3 di tempat kerja.
3.2 Status penyebaran informasi dan penerapannya dipastikan sudah
dilak ukan oleh pihak terkait.
7
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 4: Melaporkan kegiatan komunikasi K3 Bukti dokumentasi hasil
Kriteria Unjuk Kerja: pelaksanaan komunikasi
4.1 Laporan hasil komunikasi K3 disusun sesuai format yang berlaku. K3
4.2 Laporan hasil komunikasi K3 disampaikan ke atasan dan pihak
terkait.
4.3 Laporan hasil komunikasi K3 didokumentasikan sesuai prosedur.
Unit Kompetensi : 6. Mengelola Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja (P3K) di Tempat Kerja
Elemen 1: Mempersiapkan pengelolaan P3K ☐ Bukti penentuan jenis
Kriteria ujnjuk kerja peralatan dan material
8
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1.1 Fasilitas P3K diidentifikasi sesuai dengan peraturan perundang- P3K
undangan yang berlaku..
1.2 Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan tambahan disiapkan sesuai
dengan aktivitas kerja
1.3. Jumlah petugas P3K dihitung sesuai dengan ketentuan peraturan
yang berlaku
9
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1.1. Jenis dan spesifikasi APD ditentukan sesuai faktor bahaya di
tempat kerja.
1.2. Jumlah dan ketersediaan APD diidentifikasi sesuai
kebutuhan di tempat kerja APD
1.3. Prosedur penyimpanan, penggunaan, pemeriksaan dan
pemusnahan dipersiapkan sesuai dengan standar yang
berlaku
2. Elemen 2: Memeriksa kondisi APD di tempat kerja ☐ Bukti pengisian table
Kriteria unjuk kerja penentuan pemakaian
2.1. Kelayakan fisik APD diperiksa sesuai dengan APD
prosedur
2.2. Kelayakan fungsi APD diperiksa sesuai dengan prosedur
2.3. Kondisi APD yang tidak layak dipastikan tidak digunakan,
diganti dan dimusnahkan sesuai peraturan perundang-
undangan atau standar yang berlaku
3. Elemen 3: Melaporkan hasil pengelolaan APD ☐ Bukti pengisian table
Kriteria unjuk kerja penentuan pemakaian
3.1. Laporan hasil pengelolaan APD disusun sesuai format yang APD
berlaku
3.2. Laporan hasil pengelolaan APD disampaikan ke pihak terkait
3.3. Laporan hasil pengelolaan APD idokumentasikan sesuai
prosedur yang berlaku
Unit Kompetensi : 9. Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja
1. Elemen: Mempersiapkan penerapan program pelayanan ☐
kesehatan kerja
1. Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Fasilitas, sumber daya manusia, dan program pelayanan
kesehatan kerja diidentifikasi sesuai dengan kebutuhan dan Bukti pengukuran paparan
mengacu pada peraturan perundang-undangan. zat beracun dan t/l
1.2 Data hasil pemeriksaan kesehatan dan pelayanan kesehatan penanganannya
pekerja dianalisis sesuai dengan faktor bahaya.
1.3 Rekaman hasil identifikasi, penilaian risiko K3 dan pengujian
lingkungan kerja diidentifikasi berdasarkan risiko penyakit
akibat kerja yang dapat ditimbulkan.
2. Elemen 2: Melaksanakan penerapan program pelayanan ☐ Bukti pengukuran paparan
kesehatan kerja zat beracun dan t/l
2. Kriteria Unjuk Kerja: penanganannya
2.1 Fasilitas program pelayanan kesehatan kerja diperiksa sesuai
peraturan perundang-undangan.
2.2 Sumber daya manusia dalam program pelayanan kesehatan
kerja diperiksa sesuai peraturan perundang-undangan.
2.3 Parameter pemeriksaan kesehatan ditentukan sesuai dengan
risiko dari penyakit akibat kerja dan penyakit lainnya.
2.4 Pelaksanaan program pelayanan kesehatan kerja dipastikan
sesuai peraturan perundang-undangan.
3. Elemen 3: Melaporkan penerapan program pelayanan kesehatan ☐ Bukti pengukuran paparan
kerja zat beracun dan t/l
3. Kriteria Unjuk Kerja: penanganannya
3.1 Hasil penerapan program pelayanan kesehatan kerja disusun
sesuai format yang berlaku.
3.2 Laporan disampaikan kepada pihak yang terkait di tempat
kerja.
3.3 Laporan didokumentasikan sesuai prosedur.
10
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
Dapatkah Saya? K BK Bukti
Unit Kompetensi : 10. Mengelola Sistem Dokumentasi K3
Elemen 1: Mempersiapkan sistem dokumentasi K3 yang dibutuhkan di ☐
tempat kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1. Sumber dokumentasi K3 diidentifikasi berdasarkan Bukti tertulis pemahaman
kebutuhan aktivitas kerja. prosedur pengendalian
1.2. Pihak yang terkait diidentifikasi sesuai kebutuhan aktivitas dokumen K3
kerja.
1.3. Jenis media dokumentasi K3 diidentifikasi sesuai kebutuhan
aktivitas kerja
Elemen 2: Melakukan pemenuhan sistem dokumentasi K3 ☐ Bukti tertulis pemahaman
Kriteria Unjuk Kerja: prosedur pengendalian
2.1. Prosedur pengendalian dokumen K3 dibuat berdasarkan dokumen K3
kebutuhan aktivitas kerja.
2.2. Jenis dan media penyebaran dokumen K3 diklasifikasikan
berdasarkan kebutuhan aktivitas kerja.
2.3. Dokumen K3 didistribusikan kepada pihak yang terkait
3. Elemen 3: Mengevaluasi sistem dokumentasi K3 ☐ Bukti tertulis pemahaman
Kriteria Unjuk Kerja: prosedur pengendalian
3.1. Ketersediaan dokumen K3 ditinjau berdasarkan potensi dokumen K3
bahaya dan tingkat risiko.
3.2. Dokumen K3 dipastikan mudah diakses.
3.3. Dokumen K3 dilakukan pemutakhiran sesuai peraturan
perundang-undangan K3 dan perkembangan yang berlaku.
4. Elemen 4: Melaporkan hasil evaluasi sistem dokumentasi K3 ☐ Bukti tertulis pemahaman
Kriteria Unjuk Kerja: prosedur pengendalian
4.1. Laporan hasil evaluasi dokumen K3 disusun sesuai format dokumen K3
yang berlaku.
4.2. Laporan hasil evaluasi disampaikan kepada pihak terkait.
4.3. Laporan didokumentasikan sesuai prosedur
Unit Kompetensi : 11. Menerapkan Manajemen Risiko K3
Elemen 1: Mempersiapkan manajemen risiko K3 ☐ Bukti pengisian form
Kriteria Unjuk Kerja:
tindak lanjut penerapan
1.4. Faktor bahaya diidentifikasi sesuai dengan aktivitas kerja.
program kerja dan
1.5. Metode penilaian risiko ditentukan sesuai dengan aktivitas
rekomendasi
kerja
Elemen 2: Melaksanakan manajemen resiko K3 ☐ Bukti pengisian form
Kriteria Unjuk Kerja: tindak lanjut penerapan
2.4. Rekaman faktor bahaya dikelompokkan berdasarkan lokasi program kerja dan
kerja. rekomendasi
2.5. Risiko bahaya tempat kerja dinilai sesuai dengan metode
penilaian risiko.
2.6. Tingkat keparahan (severity/ consequences) dinilai
berdasarkan berat ringannya sakit atau cedera yang
ditimbulkan dan jumlah tenaga kerja yang mungkin terpajan.
2.7. Tingkat kemungkinan (probability) dinilai berdasarkan
frekuensi pajanan.
2.8. Tingkat risiko bahaya ditentukan sesuai tingkat keparahan
dan tingkat kemungkinan.
3. Elemen 3: Mengendalikan risiko bahaya ☐ Bukti pengisian form
Kriteria Unjuk Kerja: tindak lanjut penerapan
4.4. Pengendalian risiko K3 ditentukan berdasarkan skala program kerja dan
prioritas tingkat risiko. rekomendasi
11
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
Dapatkah Saya? K BK Bukti
4.5. Residual risk dilakukan penilaian kembali dengan
mempertimbangkan pengendalian yang sudah diterapkan
sebelumnya.
4.6. Rekomendasi pengendalian risiko K3 dilakukan sesuai dengan
hirarki pengendalian.
5. Elemen 4: Melaporkan manajemen risiko K3 ☐ Bukti pengisian form
Kriteria Unjuk Kerja: tindak lanjut penerapan
5.1. Hasil manajemen risiko K3 disusun sesuai format yang program kerja dan
berlaku. rekomendasi
5.2. Hasil manajemen risiko K3 dilaporkan kepada pihak terkait.
5.3.Laporan hasil manajemen risiko K3 didokumentasikan sesuai
dengan prosedur.
Diadaptasi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrumen
asesmen dalam VET. 2008
12
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022