FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : ABDUL AZIS

No. KTP/NIK/Paspor : 3278042512970007

Tempat / tgl. Lahir : Tasikmalaya,25 Desember 1997

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia
:
Alamat rumah Jl Panyingkirairan RT002/RW003 Kel.Panyingkiran Kec.Indihiang
Kode pos :
Kota Tasikmalaya 46411
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
: HP : 082240313431 E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Kantor Pertanahan Kota Tasikmalaya
Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : Asisten Surveyor Kadaster

Alamat Kantor : Perum Bumi Resik Indah, Jl Boulevard No.1 Sukamanah Kec.Cipedes
Kota Tasikmalaya Kode pos : 46131

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Asisten Surveyor Kadastral Pertama
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-08-ASKP-02-2021
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
1
  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.71KDT00.003.1 Mengidentifikasi Batas Bidang Tanah

2. Membuat Rintisan Jalur Pengukuran dan

M.71IGN00.034.2
Pembebasan Sudut Pandang ke Segala Arah

3. M.71IGN00.036.1 Melakukan Pengaturan Target Ukur Terestris SKKNI NO. 295 TAHUN
2019
4. Menerapkan Keselamatan, Kesehatan Kerja
M.711000.001.01 KKNI BIG TAHUN 2020
dan Lingkungan (K3-LH) di Lokasi Kerja

5. M.71IGN00.130.1 Melakukan Orientasi Lokasi Pengukuran

6. M.71IGN00.051.2 Membuat Benchmark / Hydro Pilar

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Lulusan SMK Teknik Geomatika/Survei dan ☐ ☐
Pemetaan; atau
2. Lulusan SMA/sederajat yang memiliki
sertifikat pelatihan survei kadastral/terestris
jenjang 2 dan/atau pengalaman kerja di ☐ ☐
bidang survei kadastral/terestris sekurang-
kurangnya 1 tahun; atau
3. Lulusan SMA/sederajat yang memiliki
sertifikat pelatihan survei kadastral/terestris ☐ ☐
jenjang 2 dari BLK/BBPLK/LPK; atau
Lulusan Pelatihan Bidang Survei dan
4 Pemetaan Dalam Rangka Percepatan √ ☐
Pendaftaran Tanah Direktorat Jenderal
Infrastruktur Keagrariaan; atau
Lulusan Pendidikan Vokasi bidang Kadastral
dari Perguruan Tinggi yang telah memiliki
5
Nota Kesepahaman dengan Kementerian ☐ ☐
Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan
Nasional; atau
2
 Otodidak yang memiliki sertifikat pelatihan
survei kadastral/terestris jenjang 2 dan
6 pengalaman kerja di bidang survei ☐ ☐
kadastral/terestris sekurang-kurangnya 3 kali
proyek dalam rentang waktu 3 tahun.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama Abdul Azis
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal