01 FR.

APL-01 Permohonan Sertifikasi

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : MARZUKI
No. KTP/ NIK : 7306042206010002
Tempat / tgl. Lahir : PARANG BUGISI, 22 Juni 1998
Jenis kelamin : Pria
Kebangsaan : WNI
PARANG BUGISI KEL BULUTTANA KEC TINGGIMONCONG, Kab.
Alamat rumah :
Gowa, Sulawesi Selatan
Kode pos :
No. Telp/E-mail : Rumah : Kantor :
marzuki.lanu@gm
HP : 081341797098 E-mail :
ail.com
Kualilifikasi/
SMA ( IPA )
Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/
Lembaga
Jabatan
Alamat
Kode pos :
No. Telp/E-mail Telp : Fax :
E-mail :
 Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul Tukang Bangunan Gedung

Okupasi Nasional
Nomor SKEMA-39/LSP-GKK/2022
✔ Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Tujuan Asesmen Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi pembelajaran lampau
Lainnya:

Daftar Unit Kompetensi Sesuai Kemasan:

Jenis Standar
(SKKNI/ Standar
No Kode Unit Judul Unit
Internasional/
Standar Khusus)

Menerapkan Keselamatan dan

1 M.711000.001.01
Kesehatan Kerja (K3)

Merencanakan Jaringan Pos

2 M.711000.001.02
Hidrologi

Melakukan Survei Lokasi Pos

3 M.711000.001.03
Hidrologi

Melakukan Perencanaan dan SKKNI 340-THN

4 M.711000.001.04 Supervisi Pembangunan Pos 2013
Hidrologi

Menyiapkan Referensi Kerja

5 M.711000.001.05 Dalam Rangka Identifikasi Kriteria
Hidrologi

Memantau dan Mengumpulkan

6 M.711000.001.06
Data Hidrologi
 Melakukan Inspeksi dan
7 M.711000.001.07
Pengukuran

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada

No Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak ada

Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat

Copy ijazah pendidikan SMA

1 ✔
IPA ; atau

Surat Keterangan Lulus (SKL)

sementara dan/atau Copy
S1/S1 Terapan/D4 Terapan
Program Studi Teknik Sipil
atau Teknik Pengairan lulusan
(paling lama 2 (dua) tahun),
2 copy sertifikat kompetensi
tambahan sebanyak 32 (tiga
puluh dua) jam pelajaran dan
copy pelatihan jarak jauh
sistem informasi belajar
intensif mandiri bidang
konstruksi; atau

Copy ijazah S1/S1 Terapan/D4

Terapan Program Studi Teknik
Sipil atau Teknik Pengairan
3 dan Surat Keterangan
Pengalaman minimal 2 (dua)
tahun di bidang Keahlian
Hidrologi.

Bukti Keanggotaan Asosiasi

4 Profesi yang terdaftar di LPJK
kecuali klausul 6.2.
 Syarat Administrasi : Copy
5 KTP, pas foto 3x4 sebanyak 2 ✔
(dua) lembar, dan lain-lain.

Rekomendasi (diisi oleh LSP GKK): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan

Nama MARZUKI
dasar, maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai
peserta sertifikasi
Tanda tangan /
Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan :
Admin LSP GKK :

Nama A. M. ALFACHMI MACHMUD

No. Reg -

Tanda tangan /
tanggal