FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :
Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul : Level II Teknik Komputer dan Jaringan

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : -
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Standar
No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi Kerja

SKKNI
1. J.611000.001.01 Mengumpulkan Kebutuhan Teknis Pengguna
yang menggunakan Jaringan
2. J.611000.002.01 Mengumpulkan Data Peralatan Jaringan SKKNI
dengan Teknologi yang sesuai
3. J.611000.008.02 Menyiapkan Kabel Jaringan SKKNI
4. J.611000.009.02 Memasang Kabel Jaringan SKKNI
5. J.611000.005.02 Menentukan Spesifikasi Perangkat Jaringan SKKNI
6. J.611000.010.02 Memasang Jaringan Nirkabel SKKNI
7. J.611000.003.02 Merancang Topologi Jaringan SKKNI
8. J.611000.004.01 Merancang Pengalamatan Jaringan SKKNI
9. J.611000.012.02 Mengkonfigurasi Switch pada Jaringan SKKNI
10. J.611000.011.02 Memasang Perangkat Jaringan ke dalam SKKNI
Sistem Jaringan
11. J.611000.013.02 Mengkonfigurasi Routing pada Perangkat SKKNI
Jaringan dalam Satu Autonomous System
12. J.611000.015.01 Memonitor Keamanan dan Pengaturan Akun SKKNI
Pengguna dalam Jaringan Komputer
13. J.611000.023.01 Mengganti Perangkat Jaringan Sesuai dengan SKKNI
Kebutuhan Baru

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

3.1 Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
 Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotokopi Rapor Semester 1 s.d 5

2.
Fotokopi Sertifikat PKL

3.

3.2 Bukti Administratif

Ada
No. Bukti Administratif Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. KTP / Kartu Pelajar

2.

3.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama :
Tanda tangan/
Tanggal