FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualilifikasi/
:
Pendidikan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/Lembaga
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi
yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema : KKNI II Teknik Komputer dan Jaringan

Nomor : TKJ01/SS/LSPSTIKOMCKI/XII/2018

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar
(SKKNI/ Standar
No. Kode Unit Judul Unit Internasional/
Standar Khusus )
Mengumpulkan Kebutuhan Teknis Pengguna yang
1. J.611000.001.01 SKKNI
Menggunakan Jaringan
Mengumpulkan Data Peralatan Jaringan Dengan Teknologi SKKNI
2. J.611000.002.01
yang Sesuai
3. J.611000.008.02 Menyiapkan Kabel Jaringan SKKNI

4. J.611000.009.02 Memasang Kabel Jaringan SKKNI

5. J.611000.005.02 Menentukan Spesifikasi Perangkat Jaringan SKKNI

6. J.611000.010.02 Memasang Jaringan Nirkabel SKKNI

7. J.611000.003.02 Merancang Topologi Jaringan SKKNI

Komisi Sertifikasi LSP STIKOM CKI 1

 Jenis Standar
(SKKNI/ Standar
No. Kode Unit Judul Unit Internasional/
Standar Khusus )
8. J.611000.004.01 Merancang Pengalamatan Jaringan SKKNI
9. J.611000.012.02 Mengkonfigurasi Switch pada Jaringan SKKNI

10. J.611000.011.02 Memasang Perangkat Jaringan ke dalam Sistem Jaringan SKKNI

J.611000.013.02 Mengkonfigurasi Routing pada Perangkat Jaringan dalam SKKNI
11.
Satu Autonomous System
J.611000.015.01 Memonitor Keamanan dan Pengaturan Akun Pengguna SKKNI
12.
dalam Jaringan Komputer
J.611000.023.01 Mengganti Perangkat Jaringan Sesuai dengan Kebutuhan SKKNI
13.
Baru

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi
memenuhi ada
syarat
syarat
1. Foto copy rapot semester 1-5

2. Foto copy Kartu Keluarga

3. Foto 3x4 3 lembar (tulis nama, kompetensi keahlian dan asal
sekolah dibelakang foto)
4. Foto copy sertifikat PKL

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Ada Tidak ada
1.

2.
3.

4.

Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai asesi
Tanda tangan &
Tanggal
Administrasi :
Catatan :
Nama

Tanda tangan &

Tanggal

*) coret yang tidak sesuai

Komisi Sertifikasi LSP STIKOM CKI 2