DOKUMEN APL 01 & 02

 Pendaftaran dan
Persyaratan
SKEMA SERTIFIKASI: SKEMA TEKNISI K3 UMUM
(Nomor Skema: SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022)

1 FR.APL.01. FORMULIR PERMOHONAN

SERTIFIKASI KOMPETENSI
2 FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

1
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
FR.APL.01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data-data pribadi, pendidikan, dan pekerjaan anda saat ini:

a. Data Pribadi
Nama lengkap
No. KTP/NIK/Paspor
Tempat / tgl. Lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat rumah
No. Telepon/E-mail
Kualifikasi Pendidikan
*Coret yang tidak perlu
: Andrifal Canery
: 1508133005890001
: Siulak Deras, 30 Mei 1989
: Laki-laki
: Indonesia
: Perum Green Nongsa City Blok Alamanda
Kode pos : 29349
: Rumah : Kantor :
: HP : 082337043288 E-mail : andrifal.canery89@gmail.com
: S1 Ilmu Pemerintahaan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / Perusahaan : Badan Narkotika Nasional

Jabatan : Petugas K3
Alamat Kantor : Jl. Hang Jebat Km.3 Batu Besar Nongsa
Kode pos : 29349
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 0778 7100308 Fax : 0778 7100274
E-mail : rehab.batam@bnn.go.id

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada
skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : TEKNISI K3 UMUM

Klaster Asesmen
Nomor : SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

2
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 M.71KKK01.001.1 Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di Tempat Kerja
2 M.71KKK01.002.1 Merancang Sistem Tanggap Darurat
3 M.71KKK01.003.1 Melakukan Komunikasi K3
4 M.71KKK01.004.1 Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja
5 M.71KKK01.005.1 Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat Kerja
SKKNI Ahli K3 Umum
Mengelola Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja
6 M.71KKK01.006.1 No 38 Tahun 2019
(P3K) di Tempat Kerja
7 M.71KKK01.007.1 Mengelola Tindakan Tanggap Darurat
8 M.71KKK01.008.1 Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat Kerja
9 M.71KKK01.009.1 Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja
10 M.71KKK01.010.1 Mengelola Sistem Dokumentasi K3
11 M.71KKK01.011.1 Menerapkan Manajemen Risiko K3

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan administrasi :

Ada
tidak
No. Bukti Persyaratan memenuhi Tidak ada
memenuhi
syarat
syarat
1. Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar  ☐
2. Photo copy Ijazah terakhir  ☐
3. Photo copy Sertifikat kursus terkait K3  ☐
4. Photo copy KTP / Paspor / Kitas  ☐
5. CV atau Surat Keterangan Pengalaman kerja  ☐
6. Surat Rekomendasi dari Pimpinan / Atasan Langsung /  ☐
Rekanan Kerja (bila ada)

b. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
tidak
No. Bukti Persyaratan memenuhi Tidak ada
memenuhi
syarat
syarat
1. FC (Photo copy) Ijazah S1 K3 dan S1 Teknik, FC Surat ☐ ☐
Keterangan pengalaman kerja dari perusahaan minimal 2
(dua) tahun, FC sertifikat pelatihan berbasis kompetensi
terkait K3 sesuai dengan skema yang akan diases, atau
2. FC (Photo copy) Ijazah S1 non Teknik, FC Surat Keterangan  ☐
pengalaman kerja dari perusahaan minimal 2,5 (dua
setengah) tahun, dan FC sertifikat pelatihan berbasis
kompetensi terkait K3 sesuai dengan skema yang akan

3
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
 diases, atau
3. FC (Photo copy) Ijazah Diploma 3 K3 dan Diploma Teknik ☐ ☐
dengan FC surat keterangan pengalaman kerja 3 (tiga) tahun,
dan FC sertifikat pelatihan berbasis kompetensi terkait K3
sesuai dengan skema yang akan diases, atau
4. FC (Photo copy) Ijazah Diploma 3 non Teknik, FC Surat ☐ ☐
Keterangan pengalaman kerja dari perusahaan minimal 3,5
(tiga setengah) tahun, dan FC sertifikat pelatihan berbasis
kompetensi terkait K3 sesuai dengan skema yang akan
diases, atau
5. FC (Photo copy) Ijazah SLTA Sederajat, FC Surat Keterangan ☐ ☐
pengalaman kerja dari perusahaan minimal 4 (empat) tahun,
dan FC sertifikat pelatihan berbasis kompetensi terkait K3
sesuai dengan skema yang akan diases

c. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Ada bukti form JSA/ HIRADC yang sudah diisi dari latihan atau lebih disukai bila  ☐
dari hasil kerja langsung.
2. Ada bukti pembahasan daftar isi dalam suatu prosedur tanggap darurat  ☐
3. Ada bukti dokumentasi hasil pelaksanaan komunikasi K3 melalui safety  ☐
talk/safety induction dan pelaporannya ke atasan terkait.
4. Ada bukti pengisian Surat Izin Kerja /Work Permit dan sistem kepengawasan  ☐
pelaksanaannya
5. Ada bukti pelaksanaan Inspeksi K3 untuk Inspeksi APAR di gedung, K3  ☐
Laboratorium, K3 Gedung, Ergonomic dan peralatan P3K Laboratorium.
6. Ada bukti penentuan jenis peralatan dan material P3K sesuai lokasi kerja  ☐
7. Ada bukti pembuatan scenario drill /exercise keadaan darurat  ☐
8. Ada bukti pengisian table penentuan pemakaian APD sesuai bahaya ditempat  ☐
kerja
9. Ada bukti pengukuran paparan zat beracun kepada pekerja dan tindaklanjut  ☐
pemeriksaan kesehatannya
10. Ada bukti tertulis pemahaman prosedur pengendalian dokumen K3  ☐
11. Ada bukti pengisian form tindak lanjut penerapan program kerja dan  ☐
rekomendasi terkait K3

 yang perlu
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
 Diterima sebagai Peserta Sertifikasi Nama Andrifal Canery

Tanda tangan/
☐ Tidak diterima sebagai Peserta Sertifikasi
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal

4
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
5
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

Skema Sertifikasi/ Judul : TEKNISI K3 UMUM

Okupasi Nasional Nomor : SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
 yang perlu

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda
melakukan tugas-tugas ini

Dapatkah Saya? K BK Bukti

Unit Kompetensi: 1. Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 Di Tempat kerja
Elemen 1 : Merencanakan Pengendalian Risiko K3 Di Tempat Kerja  ☐
Kriteria Unjuk Kerja : Bukti penerapan JSA dan
1.1. Hasil identifikasi faktor bahaya dianalisis Pada setiap lokasi di HIRADC
tempat kerja.
1.2. Faktor bahaya dinilai sesuai metode Penilaian risiko k3 yang
ditentukan
Elemen 2 : Merancang Pengendalian risiko K3 di tempat kerja Sesuai  ☐ Bukti penerapan JSA dan
hirarki HIRADC
Kriteria Unjuk Kerja :
2.1. Hasil Penilaian Risiko Ditetapkan Sesuai Tingkat Risiko K3.
2.2. Pengendalian Risiko K3 Dirancang Sesuai Skala Prioritas Dan Hirarki
Pengendalian.
Elemen 3 : Meninjau kembali Rancangan Pengendalian risiko K3 di  ☐ Bukti penerapan JSA dan
tempat kerja HIRADC
Kriteria Unjuk Kerja:
3.1. Rancangan pengendalian risiko K3 dikomunikasikan kepada pihak
pihak Terkait.
3.2. Dokumen rancangan pengendalian risiko K3 diperbaiki sesuai hasil
komunikasi
Elemen 4 : Melaporkan hasIl rancangan pengendalIan rIsIko K3  ☐ Bukti penerapan JSA dan
Kriteria Unjuk Kerja: HIRADC
4.1. Hasil perbaikan rancangan pengendalian Risiko k3 disusun sesuai
format.
4.2. Dokumen hasil rancangan pengendalian Risiko k3 dilaporkan pada
atasan dan Pihak terkait.
4.3. Dokumen hasil rancangan pengendalian rIsIko K3 didokumentasIkan
sesuaI prosedur.
Unit Kompetensi : 2. Merancang Sistem Tanggap Darurat
Elemen 1 : Merencanakan sistem tanggap darurat  ☐
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Potensi situasi dan kondisi darurat di tempat kerja diidentifikasi
Bukti prosedur tanggap
sesuai aktivitas kerja dan peraturan perundang- undangan yang
darurat
berlaku
1.2 Sumber daya berkaitan dengan tanggap darurat diidentifikasi
berdasarkan ketersediaan dan kebutuhan

6
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
 Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 2: Membuat rancangan sistem tanggap darurat di tempat kerja  ☐ Bukti prosedur tanggap
Kriteria Unjuk Kerja: darurat
2.1 Sistem tanggap darurat dibuat sesuai hasil identifikasi potensi
situasi dan kondisi darurat.
2.2 Sumber daya tanggap darurat ditetapkan pada lokasi sesuai
kebutuhan dalam sistem tanggap darurat.
2.3 Tim tanggap darurat ditentukan sesuai tanggung jawab dan
wewenangnya.
Elemen 3: Meninjau kembali rancangan sistem tanggap darurat  ☐ Bukti prosedur tanggap
Kriteria Unjuk Kerja: darurat
3.1 Rancangan sistem tanggap darurat dikomunikasikan kepada pihak-
pihak terkait di internal dan eksternal perusahaan.
3.2 Dokumen rancangan sistem tanggap darurat disempurnakan sesuai
hasil komunikasi.
Elemen 4: Melaporkan hasil rancangan sistem tanggap darurat  ☐ Bukti prosedur tanggap
Kriteria Unjuk Kerja: darurat
4.1 Hasil penyempurnaan rancangan sistem tanggap darurat disusun
sesuai format.
4.2 Dokumen hasil rancangan sistem tanggap darurat dilaporkan pada
atasan dan pihak terkait.
4.3 Dokumen hasil rancangan sistem tanggap darurat
didokumentasikan sesuai prosedur.
Unit Kompetensi : 3. Melakukan Komunikasi K3
Elemen 1 : Merencanakan proses kegiatan komunikasi K3  ☐
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Permasalahan K3 yang terjadi di tempat kerja diidentifikasi
berdasarkan masukan dari pekerja.
Bukti dokumentasi hasil
1.2 Permasalahan K3 yang terjadi di luar perusahaan dipertimbangkan
pelaksanaan komunikasi
sebagai masukan.
K3
1.3 Petugas K3 yang menangani komunikasi ditentukan tugas dan
tanggung jawabnya.
1.4 Sumber dan cara akses informasi diidentifikasi sesuai permasalahan
K3.
Elemen 2: Melaksanakan proses komunikasi K3  ☐ Bukti dokumentasi hasil
Kriteria Unjuk Kerja: pelaksanaan komunikasi
2.1 Informasi tentang efektifitas pencegahan bahaya di tempat kerja K3
dikomunikasikan kepada tenaga kerja sebagai masukan internal.
2.2 Informasi K3 yang membutuhkan kerjasama secara eksternal
dikonsultasikan dengan pihak pemangku kepentingan.
2.3 Informasi dan masukan secara internal dan eksternal dicatat
sebagai bahan penanganan m asalah K3 ditempat kerja.
2.4 Informasi dan masukan secara internal dan eksternal tentang
penanganan masalah K3 dikonfirmasikan dengan rekan kerja.
2.5 Bahan komunikasi K3 dibuat sesuai hasil pembicaraan dengan
rekan kerja.
2.6 Metode komunikasi K3 dibuat sesuai dengan kebutuhan

Elemen 3: Memonitor pelaksanaan tindak lanjut hasil komunikasi K3  ☐ Bukti dokumentasi hasil
Kriteria Unjuk Kerja: pelaksanaan komunikasi
3.1 Bahan komunikasi K3 didistribusikan ke pihak terkait sesuai K3
pengendalian permasalahan K3 di tempat kerja.
3.2 Status penyebaran informasi dan penerapannya dipastikan sudah
dilak ukan oleh pihak terkait.

7
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
 Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 4: Melaporkan kegiatan komunikasi K3 Bukti dokumentasi hasil
Kriteria Unjuk Kerja: pelaksanaan komunikasi
4.1 Laporan hasil komunikasi K3 disusun sesuai format yang berlaku. K3
4.2 Laporan hasil komunikasi K3 disampaikan ke atasan dan pihak
terkait.
4.3 Laporan hasil komunikasi K3 didokumentasikan sesuai prosedur.

Unit Kompetensi : 4. Mengawasi Pelaksanaan izin Kerja

1 Elemen: 1. Mempersiapkan izin kerja  ☐ Bukti pengisian Surat Izin
Kriteria Unjuk Kerja:
Kerja /Work Permit dan
1.1 Jenis izin kerja diidentifikasi sesuai dengan aktivitas kerja.
sistem kepengawasan
1.2 Prosedur izin kerja diidentifikasi sesuai ketentuan K3
2 Elemen 2: Mengawasi penerapan izin kerja di tempat kerja  ☐ Bukti pengisian Surat Izin
Kriteria Unjuk Kerja: Kerja /Work Permit dan
2.1 Pelaksanaan prosedur kerja dipantau sesuai izin kerja. sistem kepengawasan
2.2 Penyimpangan terhadap persyaratan izin kerja diidentifikasi
sesuai peraturan yang berlaku.
3 Elemen 3: Melaporkan hasil pengawasan izin kerja Laporan hasil  ☐ Bukti pengisian Surat Izin
pengukuran disusun sesuai format yang berlaku. Kerja /Work Permit dan
3.1. Penutupan izin kerja dilaporkan setelah pekerjaan selesai atau sistem kepengawasan
batas waktu yang ditentukan sesuai dengan prosedur.
3.2. Laporan didokumentasikan sesuai prosedur
Unit Kompetensi : 5 Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat Kerja
1. Elemen: 1. Mempersiapkan Pengukuran Faktor Bahaya di tempat  ☐
Kerja
 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Faktor bahaya di tempat kerja dikelompokkan sesuai hasil Bukti pelaksanaan
identifikasi Inspeksi K3 dan
3.2 Formulir disiapkan untuk pengukuran faktor bahaya di tempat pengukuran bahaya
kerja.
3.3 Sarana pengukuran disiapkan untuk mengambil data bahaya di
tempat kerja
2. Elemen 2: Melaksanakan Pengukuran Faktor Bahaya ditempat kerja  ☐ Bukti pelaksanaan
Kriteria Unjuk Kerja: Inspeksi K3 dan
2.1 Metode pengukuran faktor bahaya di tempat kerja ditentukan pengukuran bahaya
sesuai strategi sampling
2.2 Alat Pelindung Diri (APD) digunakan sesuai faktor bahaya di
lingkungan kerja
2.3 .Pengukuran faktor bahaya di tempat kerja dilakukan sesuai
standar dan pemetaan titik sampling.
2.4 .Alat ukur faktor bahaya K3 digunakan sesuai prosedur
2.5 .Hasil pengukuran dibandingkan dengan peraturan
perundang-undangan atau standar yang berlaku.
3. Elemen 3: Melaporkan hasil pengukuran bahaya ditempat kerja:  ☐ Bukti pelaksanaan
Kriteria Unjuk Kerja: Inspeksi K3 dan
3.1 Laporan hasil pengukuran disusun sesuai format yang berlaku. pengukuran bahaya
3.2 Laporan disampaikan kepada atasan langsung atau pihak
terkait
3.3 Laporan didokumentasikan sesuai prosedur

Unit Kompetensi : 6. Mengelola Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja (P3K) di Tempat Kerja
Elemen 1: Mempersiapkan pengelolaan P3K  ☐ Bukti penentuan jenis
Kriteria ujnjuk kerja peralatan dan material

8
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
 Dapatkah Saya? K BK Bukti
1.1 Fasilitas P3K diidentifikasi sesuai dengan peraturan perundang- P3K
undangan yang berlaku..
1.2 Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan tambahan disiapkan sesuai
dengan aktivitas kerja
1.3. Jumlah petugas P3K dihitung sesuai dengan ketentuan peraturan
yang berlaku

Elemen 2: Melaksanakan pengelolaan P3K  ☐ Bukti penentuan jenis

Kriteria Unjuk Kerja: peralatan dan material
2.1 Penempatan peralatan P3K disesuaikan dengan hasil identifikasi P3K
aktivitas kerja.
2.2 Setiap peralatan P3K dipastikan memiliki penanggung jawab yang
memenuhi persyaratan.
2.3 Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan tambahan dipastikan
memiliki penanggung jawab yang memenuhi persyaratan.
2.4 Pencatatan penggunaan peralatan P3K, Alat Pelindung Diri (APD)
dan peralatan tambahan dipastikan telah dilakukan oleh
penanggung jawab.
Elemen 3: Membuat laporan pengelolaan P3K  ☐ Bukti penentuan jenis
Kriteria Unjuk Kerja: peralatan dan material
3.1. Laporan hasil kegiatan pengelolaan P3K disusun sesuai dengan P3K
format yang berlaku.
3.2 Laporan hasil kegiatan pengelolaan P3K disampaikan kepada pihak
terkait
3.3. Laporan hasil kegiatan pengelolaan P3K didokumentasikan sesuai
dengan prosedur
Unit Kompetensi : 7. Mengelola Tindakan Tanggap Darurat
Elemen 1: Merencanakan pelaksanaan tanggap darurat di tempat kerja  ☐
Kriteria Unjuk Kerja:
Bukti pembuatan scenario
1.1 Program, petugas dan peralatan tanggap darurat serta
drill /exercise keadaan
perlengkapannya diperiksa sesuai persyaratan K3.
darurat
1.2 Sistem dan sarana komunikasi untuk tanggap darurat dipastikan
masih berfungsi dengan baik
Elemen 2: Melaksanakan tanggap darurat di tempat kerja  ☐ Bukti pembuatan scenario
Kriteria Unjuk Kerja: drill /exercise keadaan
2.1 Program dan prosedur tanggap darurat diterapkan sesuai kondisi darurat
darurat yang terjadi.
2.2 Tim tanggap darurat dipastikan menjalankan peran dan tugasnya.
2.3 Peralatan tanggap darurat serta perlengkapannya digunakan
sesuai kondisi darurat yang terjadi.
2.4 Sistem dan sarana komunikasi tanggap darurat digunakan sesuai
kondisi darurat yang terjadi.
Elemen 3: Mengevaluasi hasil pelaksanaan tanggap darurat di tempat  ☐ Bukti pembuatan scenario
kerja drill /exercise keadaan
Kriteria Unjuk Kerja: darurat
3.1 Pelaksanaan tanggap darurat dievaluasi sesuai dengan prosedur
yang berlaku.
3.2 Laporan hasil evaluasi disusun sesuai dengan format yang berlaku
3.3. Hasil evaluasi dilaporkan kepada pihak terkait di tempat kerja
3.4. Laporan hasil evaluasi didokumentasikan sesuai dengan prosedur.
Unit Kompetensi : 8. Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat Kerja
1. Elemen 1: Mempersiapkan APD yang diperlukan di tempat kerja  ☐ Bukti pengisian table
Kriteria Unjuk Kerja penentuan pemakaian

9
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
 Dapatkah Saya? K BK Bukti
1.1. Jenis dan spesifikasi APD ditentukan sesuai faktor bahaya di
tempat kerja.
1.2. Jumlah dan ketersediaan APD diidentifikasi sesuai
kebutuhan di tempat kerja APD
1.3. Prosedur penyimpanan, penggunaan, pemeriksaan dan
pemusnahan dipersiapkan sesuai dengan standar yang
berlaku
2. Elemen 2: Memeriksa kondisi APD di tempat kerja  ☐ Bukti pengisian table
Kriteria unjuk kerja penentuan pemakaian
2.1. Kelayakan fisik APD diperiksa sesuai dengan APD
prosedur
2.2. Kelayakan fungsi APD diperiksa sesuai dengan prosedur
2.3. Kondisi APD yang tidak layak dipastikan tidak digunakan,
diganti dan dimusnahkan sesuai peraturan perundang-
undangan atau standar yang berlaku
3. Elemen 3: Melaporkan hasil pengelolaan APD  ☐ Bukti pengisian table
Kriteria unjuk kerja penentuan pemakaian
3.1. Laporan hasil pengelolaan APD disusun sesuai format yang APD
berlaku
3.2. Laporan hasil pengelolaan APD disampaikan ke pihak terkait
3.3. Laporan hasil pengelolaan APD idokumentasikan sesuai
prosedur yang berlaku
Unit Kompetensi : 9. Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja
1. Elemen: Mempersiapkan penerapan program pelayanan  ☐
kesehatan kerja
1. Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Fasilitas, sumber daya manusia, dan program pelayanan
kesehatan kerja diidentifikasi sesuai dengan kebutuhan dan Bukti pengukuran paparan
mengacu pada peraturan perundang-undangan. zat beracun dan t/l
1.2 Data hasil pemeriksaan kesehatan dan pelayanan kesehatan penanganannya
pekerja dianalisis sesuai dengan faktor bahaya.
1.3 Rekaman hasil identifikasi, penilaian risiko K3 dan pengujian
lingkungan kerja diidentifikasi berdasarkan risiko penyakit
akibat kerja yang dapat ditimbulkan.
2. Elemen 2: Melaksanakan penerapan program pelayanan  ☐ Bukti pengukuran paparan
kesehatan kerja zat beracun dan t/l
2. Kriteria Unjuk Kerja: penanganannya
2.1 Fasilitas program pelayanan kesehatan kerja diperiksa sesuai
peraturan perundang-undangan.
2.2 Sumber daya manusia dalam program pelayanan kesehatan
kerja diperiksa sesuai peraturan perundang-undangan.
2.3 Parameter pemeriksaan kesehatan ditentukan sesuai dengan
risiko dari penyakit akibat kerja dan penyakit lainnya.
2.4 Pelaksanaan program pelayanan kesehatan kerja dipastikan
sesuai peraturan perundang-undangan.
3. Elemen 3: Melaporkan penerapan program pelayanan kesehatan  ☐ Bukti pengukuran paparan
kerja zat beracun dan t/l
3. Kriteria Unjuk Kerja: penanganannya
3.1 Hasil penerapan program pelayanan kesehatan kerja disusun
sesuai format yang berlaku.
3.2 Laporan disampaikan kepada pihak yang terkait di tempat
kerja.
3.3 Laporan didokumentasikan sesuai prosedur.
10
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
 Dapatkah Saya? K BK Bukti
Unit Kompetensi : 10. Mengelola Sistem Dokumentasi K3
Elemen 1: Mempersiapkan sistem dokumentasi K3 yang dibutuhkan di  ☐
tempat kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1. Sumber dokumentasi K3 diidentifikasi berdasarkan Bukti tertulis pemahaman
kebutuhan aktivitas kerja. prosedur pengendalian
1.2. Pihak yang terkait diidentifikasi sesuai kebutuhan aktivitas dokumen K3
kerja.
1.3. Jenis media dokumentasi K3 diidentifikasi sesuai kebutuhan
aktivitas kerja
Elemen 2: Melakukan pemenuhan sistem dokumentasi K3  ☐ Bukti tertulis pemahaman
Kriteria Unjuk Kerja: prosedur pengendalian
2.1. Prosedur pengendalian dokumen K3 dibuat berdasarkan dokumen K3
kebutuhan aktivitas kerja.
2.2. Jenis dan media penyebaran dokumen K3 diklasifikasikan
berdasarkan kebutuhan aktivitas kerja.
2.3. Dokumen K3 didistribusikan kepada pihak yang terkait
3. Elemen 3: Mengevaluasi sistem dokumentasi K3  ☐ Bukti tertulis pemahaman
Kriteria Unjuk Kerja: prosedur pengendalian
3.1. Ketersediaan dokumen K3 ditinjau berdasarkan potensi dokumen K3
bahaya dan tingkat risiko.
3.2. Dokumen K3 dipastikan mudah diakses.
3.3. Dokumen K3 dilakukan pemutakhiran sesuai peraturan
perundang-undangan K3 dan perkembangan yang berlaku.
4. Elemen 4: Melaporkan hasil evaluasi sistem dokumentasi K3  ☐ Bukti tertulis pemahaman
Kriteria Unjuk Kerja: prosedur pengendalian
4.1. Laporan hasil evaluasi dokumen K3 disusun sesuai format dokumen K3
yang berlaku.
4.2. Laporan hasil evaluasi disampaikan kepada pihak terkait.
4.3. Laporan didokumentasikan sesuai prosedur
Unit Kompetensi : 11. Menerapkan Manajemen Risiko K3
Elemen 1: Mempersiapkan manajemen risiko K3  ☐ Bukti pengisian form
Kriteria Unjuk Kerja:
tindak lanjut penerapan
1.4. Faktor bahaya diidentifikasi sesuai dengan aktivitas kerja.
program kerja dan
1.5. Metode penilaian risiko ditentukan sesuai dengan aktivitas
rekomendasi
kerja
Elemen 2: Melaksanakan manajemen resiko K3  ☐ Bukti pengisian form
Kriteria Unjuk Kerja: tindak lanjut penerapan
2.4. Rekaman faktor bahaya dikelompokkan berdasarkan lokasi program kerja dan
kerja. rekomendasi
2.5. Risiko bahaya tempat kerja dinilai sesuai dengan metode
penilaian risiko.
2.6. Tingkat keparahan (severity/ consequences) dinilai
berdasarkan berat ringannya sakit atau cedera yang
ditimbulkan dan jumlah tenaga kerja yang mungkin terpajan.
2.7. Tingkat kemungkinan (probability) dinilai berdasarkan
frekuensi pajanan.
2.8. Tingkat risiko bahaya ditentukan sesuai tingkat keparahan
dan tingkat kemungkinan.
3. Elemen 3: Mengendalikan risiko bahaya  ☐ Bukti pengisian form
Kriteria Unjuk Kerja: tindak lanjut penerapan
4.4. Pengendalian risiko K3 ditentukan berdasarkan skala program kerja dan
prioritas tingkat risiko. rekomendasi

11
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022
 Dapatkah Saya? K BK Bukti
4.5. Residual risk dilakukan penilaian kembali dengan
mempertimbangkan pengendalian yang sudah diterapkan
sebelumnya.
4.6. Rekomendasi pengendalian risiko K3 dilakukan sesuai dengan
hirarki pengendalian.
5. Elemen 4: Melaporkan manajemen risiko K3  ☐ Bukti pengisian form
Kriteria Unjuk Kerja: tindak lanjut penerapan
5.1. Hasil manajemen risiko K3 disusun sesuai format yang program kerja dan
berlaku. rekomendasi
5.2. Hasil manajemen risiko K3 dilaporkan kepada pihak terkait.
5.3.Laporan hasil manajemen risiko K3 didokumentasikan sesuai
dengan prosedur.

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor

Nama Pelatih dan / Rekomendasi: Tanda Tangan dan
atau Asesor: Tanggal:

☐ Asesmen dapat dilanjutkan

☐ Asesmen tidak dapat dilanjutkan

Diadaptasi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrumen
asesmen dalam VET. 2008

12
Form APL 01 & 02 No. SS-TK3U-14.00/ LSP-BKK/I/2022