Lembaga Sertifikasi Profesi Pelabuhan

Jl. Wijaya I No.381, RT.11/RW.1, Petogogan, Kec. Kby. Baru, Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12160
Ph. 021 720 6902 | Web. Lsppelabuhan.com

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :
: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Skema Sertifikasi Operator Mooring Unmooring

 Lembaga Sertifikasi Profesi Pelabuhan
Jl. Wijaya I No.381, RT.11/RW.1, Petogogan, Kec. Kby. Baru, Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12160
Ph. 021 720 6902 | Web. Lsppelabuhan.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit
Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : OPERATOR MOORING UNMOORING

(KKNI/Okupasi/Klaster
) Nomor : SS-02/LSP-PBL/XI/2021
Tujuan Asesmen : • Sertifikasi
• Sertifikasi Ulang
• Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
• Rekognisi Pembelajaran Lampau
• Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKK
NI)
H.52MAU22.001.1 Menerapkan komunikasi di tempat SKKNI No.392 TH
1. 2020
kerja
Menerapkan Prosedur Keselamatan
2. H.52MAU22.002.1 dan Kesehatan Kerja dan
Perlindungan Lingkungan
Melakukan penilaian jenis dan
3. H.52MAU22.003.1 ukuran kapal, keselamatan dan
keamanan tempat tambat kapal
Melakukan pengamatan
4. H.52MAU22.004.1 karakteristik cuaca dan geografis
diwilayah kerja
Melakukan tugas penanganan
5. H.52MAU22.005.1 penambatan dan lepas tambat
kapal

1
Skema Sertifikasi Operator Mooring Unmooring
 Lembaga Sertifikasi Profesi Pelabuhan
Jl. Wijaya I No.381, RT.11/RW.1, Petogogan, Kec. Kby. Baru, Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12160
Ph. 021 720 6902 | Web. Lsppelabuhan.com

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No Tidak
Bukti Persyaratan Dasar Memenuh Tidak Ada
. Memenuh
i Syarat
i Syarat
Fotocopy Ijazah Minimal SMA/SMK dengan
memiliki fotocopy Sertifikat Pelatihan
1.
Operator Mooring/Unmooring atau Surat ☐ ☐
Keterangan telah mengikuti program magang
kerja sebagai Operator Mooring/Unmooring,
atau
Fotocopy Surat Keterangan pengalaman
2. kerja di bidang Mooring/Unmooring minimal 2 ☐ ☐
tahun, atau
Fotocopy Sertifikat Pelatihan Operator
Mooring /Unmooring dan Surat Keterangan ☐ ☐
3.
telah mengikuti program magang kerja
sebagai Operator Mooring/Unmooring

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:

Diterima/ Tidak diterima *) sebagai Tanda tangan/

Tanggal
peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

2
Skema Sertifikasi Operator Mooring Unmooring