FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

BAGIAN 1 : RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : Thoriq Alwan Faishal

NIK 1203202072

Tempat / tgl. lahir : Jakarta, 23-04-2001

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : Indonesia

Alamat rumah : Jl. K. Palembang No.32, Komplek Bea dan Cukai, Pondok Bambu, Duren Sawit, Jakarta
Timur

Kode pos : 13430

No. Telepon/E-mail : thoriqalwan.f@gmail.com

HP : 081317763135 E-mail : thoriqalwan.f@gmail.com

Kualilifikasi Pendidikan : SMA / D3 / D4 / S1 / S2 / S3

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / : Universitas Telkom

Perusahaan
Jabatan : Mahasiswa

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

BAGIAN 2 : DATA SERTIFIKASI

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang Anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Supervisor Gudang dan Distribusi
(KKNI/Okupasi/
Nomor : SKM-093-001
Klaster)
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi

 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)

APL-01 | Supervisor Gudang dan Distribusi | 2021 1

  Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar
(SKKNI/ Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/
Standar Khusus )
1. H.520000.001.01 Membuat Rekapitulasi Hasil Stock Take/Cycle Count Standar Khusus No.
127/LATTAS/X/2013
2. H.520000.002.01 Mengatur Pergerakan Barang di Dalam Gudang
3. H.520000.003.01 Mengeluarkan Barang dari Gudang
Melaksanakan Pemberangkatan Barang/Penarikan
4. H.520000.004.01
Barang
5. H.520000.005.01 Mengatur Kendaraan di Area Gudang
Mengatur Dokumen Bukti
6. H.520000.006.01
Pengiriman/Penolakan/Retur
Mengontrol Persediaan yang tidak Memenuhi
7. H.520000.007.01
Standard Kualitas

BAGIAN 3 : BUKTI KELENGKAPAN PEMOHON

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi
memenuhi ada
syarat
syarat
1. Fotocopy Ijazah Terakhir

2 Fotocopy KTP
Surat keterangan berpengalaman kerja minimal 2
3. tahun di bidang logistik, atau
Fotocopy Sertifikat pelatihan Logistik dan Supply Chain
dari Asosiasi Profesi

Pemohon / Kandidat:
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Nama Thoriq Alwan Faishal
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar,
maka pemohon:
Tanda tangan /
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai Tanggal
peserta sertifikasi
Admin LSP:
Catatan :
Nama
No. Reg
Tanda Tangan /
Tanggal
*) coret yang tidak sesuai

APL-01 | Supervisor Gudang dan Distribusi | 2021 2