RUMAH SAKIT UMUM

SARAS IBNU SINA SUKOWATI

Jalan Jatayu RT 03 RW 02, Taman Agung, Nglorog, Sragen – Jawa Tengah
Telp. (0271) 8854000 Email : ibnusinasukowati@gmail.com

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

RSU SARAS IBNU SINA SUKOWATI

BULAN :
RUANGAN :
Beri tanda (O) pada kotak Ya atau
TIDAK
KACA
SARUNG GAUN/ SEPATU
MASKER MATA/FACE
N TG TANGAN APRON PELINDUNG
PERNYATAAN SHIELD
O L
TD
YA TDK YA TDK YA YA TDK YA TDK
K
1 Memandikan Pasien
2 Vulva/Penis Hygiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapan Lendir
7 Mengambil Darah
8 Perawatan Luka
9 Mengukur TTV
10 Melakukan Penyuntikan
11 Memasang Infus Vena
12 Memasang Urine Catheter
Melap meja,monitor,syring
13 pump pasien
Mengambil sampel saluran
14 nafas berdampak aerosol
15 Transportasi Pasien
I6 Melepas Infus Vena
17 Melepas Urine Catheter
Sragen,
IPCLN Tim PPI, Ka.Ruangan,

( ) ( )

Sekretaris/IPCN Tim PPI

( )