CEDERA

MEDULA SPINALIS

Wahyu Budiyantini,S.Kep.Ns
Perawat IRI RS Dr Sardjito Yogyakarta
 PENDAHULUAN

Cedera medula spinalis terjadi
akibat kerusakan tulang
belakang

Kerusakan tulang belakang dan
medula spinalis  gangguan
sistem persyarafan tubuh

Berakibat kecacatan dan
kematian

Pusat data nasional
memperkirakan setiap tahun
8000 - 10.000 kasus baru
terjadi di AS

Prognosis sebelum Perang
Dunia ke II  buruk

1945 di mulai perawatan akut,
jangka panjang, dan konseling
sosial

Saat ini pasien dianggap cacat,
tetapi juga individu sehat dng
masa depan produktif di
masyarakat.

Banyak terjadi pada usia
16 – 30 tahun

Pria  82%, wanita  18%

50% akibat kecelakaan
motor.

14,6%
14,6%  akibat tindakan
kekerasan (luka tusuk)

20,8%  akibat jatuh 
usia 60 tahun keatas

14,2%  akibat olah raga
(menyelam)

Terbanyak mengenai cervikal
dan lumbal  1/3 kasus baru

Daerah thorakal tidak banyak
terjadi  terlindung dengan
struktur toraks

Mortalitas 48% dalam 24 jam
pertama, ± 80% meninggal
di tempat kejadian
FUNGSI MEDULA SPINALIS
 SARAF SPINAL CERVIKAL

Saraf spinal cervikal (C1-

(C1-C8)
mengontrol signal dibelakang
kepala, leher, bahu, lengan dan
tangan serta diapragma
Saraf spinal thorakal (T1-
(T1-T12)
mengontrol signal pada otot
dada, beberapa otot punggung,
dan sebagian abdomen
Saraf spinal lumbal (L1-
(L1-L5)
mengontrol signal abdomen
dan punggung bagian
bawah, gluteus sebagian
genital eksterna dan
sebagian kaki
Saraf spinal sakral (S1-
(S1-S5)
mengontrol signal pada lutut
dan bagian bawah kaki,
tumit, sebagian besar organ
genital eksterna dan daerah
sekitar anus
 SARAF SPINAL THORAKAL

T 1 - 12

Jumlah 12 buah

Corpus bentuk jantung

Membentuk bagian belakang

thorak

Ukuran dari atas kebawah

makin besar
 SARAF SPINAL
LUMBAL

Jumlah 5 buah

Bersifat masif, bentuk ginjal

Terletak daerah pinggang,
corpus vertebra ukuran besar
 pergerakan luas kearah
fleksi
 SARAF SPINAL SAKRAL

Terdiri 5 sak
sakrum

Membentuk sakrum atau
tulang sela
langka
ngka
CEDERA KEPALA
Sering menyertai cedera
medula servical  25% -
65% pasien
 PATOFISIOLOGI
Akibat suatu cedera mengenai tlng belakang
Terjatuh, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, luka tembak dan tusuk
Mengakibatkan cedera tlng belakang, terbanyak cervikalis dan lumbalis

Cedera dpt berupa patah tlng sederhana, kompresi dan dislokasi, sedangkan pada
sumsum tlng belakang dpt berupa comutio, kontusio, laserasio dengan atau tanpa
gangguan peredaran darah

Blok syaraf parasimpatis Pelepasan mediator kimia Kelumpuhan

Kelumpuhan otot pernapasan Respon nyeri hebat dan akut Kerusakan mobilitas fisik

Pola napas terganggu Syok spinal Defisit self care

Kerusakan ventilasi spontan
Tindakan infasive
Pemasangan ventilator, CVP,
NGT, cateter, iv line
Risiko infeksi
 HAL-HAL YANG TERJADI AKIBAT
HAL-
CEDERA MEDULA SPINALIS

Semua aktivitas
volunter hilang

Semua sensasi hilang

Arefleksia spinalis 
syok spinal
SYOK SPINAL
Kerusakan mendadak medula spinalis akibat
hilangnya rangsang dari pusat,
berlangsung 1 – 6 minggu, kadang > lama
 TANDA KHAS SYOK SPINAL

 Kelumpuhan flaksid, arefleksia

 Gangguan respirasi
 Gangguan fungsi rektum dan fungsi kandung kemih,
 Bradikardi dan Hipotensi
 Setelah syok spinal pulih  terjadi hiperrefleksia
 Gangguan fungsi autonom  tidak berkeringat (kulit
kering), hipotensi ortostatik, gangguan berkemih dan
defekasi
 MEKANISME KERUSAKAN PADA
JARINGAN SARAF

Kompresi  paling berat

Tarikan / regangan jaringan yang berlebihan 
hiperefleksi

Edema medula spinalis

Gangguan sirkulasi
 MANIFESTASI LESI TRAUMATIK

Komutio medula spinalis

Kontusio medula spinalis

Laserasio medula spinalis

Fraktur vertebra / Dislokasi

Perdarahan Epidural, Subdural

Hematomieli

Trauma tak langsung

Kompresi medula spinalis
 TIPE DAN LOKASI CEDERA

1. Complete spinal cord injuri

2. Incomplete spinal cord injuri :
 Central Cord Syndroma

 Anterior Cord Syndroma

 Brown Sequard Syndroma

Complete spinal cord injury

Kehilangan sensasi dan fungsi motorik total 

quadriplegia komplit atau paraplegia komplet

Incomplete spinal cord injury

Kehilangan campuran fungsi motorik sensorik 

sesuai area yang rusak : sentral, lateral, anterior

atau perifer.
 QUADRIPLEGIA /
TETRAPLEGIA

Akibat lesi segmen cervikal

 disfungsi kedua lengan,
kedua kaki, defekasi dan
berkemih
 SINDROMA MEDULA SENTRAL
KARAKTERISTIK :

Defisit motorik  ekstremitas

atas

Kehilangan sensori bervariasi

> berat pada ekstremitas atas

Disfungsi defekasi dan

berkemih yang bervariasi

PENYEBAB :

Cedera atau edema medula
pusat  cervikal

Pemikul barang berat diatas
kepala
 SINDROMA MEDULA ANTERIOR

KARAKTERISTIK :

Kehilangan kekuatan motorik,
nyeri, sensasi suhu

PENYEBAB :

Herniasi diskus akut atau cedera
hiperefleksi  dislokasi, fraktur
vertebra

Cedera arteri spinalis anterior
 SINDROMA BROWN SEQUARD ATAU
SINDROM MEDULA LATERAL

KARAKTERISTIK :

Kehilangan sensasi nyeri dan
suhu  sisi berlawanan

Kehilangan kontrol motorik
volunter pada sisi yg sama

PENYEBAB :

Lesi hemiseksi transversal
medula  cedera pisau,
tembakan, fraktur - dislokasi
prosesus artikular unilateral,
ruptur diskus akut.
 LEVEL INJURI
CEDERA CERVICAL
LESI C1–C4QUADRIPLEGI
C1–C4

Kehilangan sensori C1 - C3 
oksipital, telinga dan wajah

Butuh perhatian penuh, sangat
tergantung ventilator mekanik

Tergantung orang lain untuk aktifitas sehari-
sehari-
hari

Dapat mengoperasikan kursi roda listrik
(sandaran kepala tinggi) dng mengendalikan
dagu dan pernapasan

Tongkat mulut digunakan untuk menjalankan
mesin ketik atau telpon.
LESI C4  QUADRIPLEGI

Memerlukan ventilator

mekanis  mesin dilepas

secara intermitent

Tergantung orang lain untuk

aktivitas sehari-
sehari-hari

Memerlukan kursi roda listrik
LESI C5  QUADRIPLEGI

Paralisis intestinal dan dilatasi

lambung  depresi pernapasan

Ekstremitas atas mengalami rotasi
kearah luar

Aktivitas sehari-
sehari-hari tergantung
orang lain

Mempunyai koordinasi tangan dan
mulut  memungkinkan makan
sendiri dengan penyokong

Kursi roda listrik bisa digunakan
 LESI C6  QUADRIPLEGI

Terjadi distres pernapasan

Quadriplegi pada C6 banyak
mandiri untuk kebutuhan sehari-
sehari-
hari, kadang berhasil memakai
dan melepas pakaian melalui
ekstremitas bawah

Aktifitas kerja ringan di rumah
dapat dilakukan

Mampu mengemudikan mobil
dng kontrol tangan
LESI C7  QUADRIPLEGI

Ekstremitas atas
mengambil posisi sama
dng lesi C6

Quadriplegi C7
mempunyai potensi hidup
mandiri tanpa perawatan
dan perhatian khusus
LESI C8  QUADRIPLEGI

Tidak terjadi posisi abnormal

pada ekstremitas atas

Hipotensi postural dpt terjadi
bila pasien dlm posisi duduk

Jari tangan  posisi
mencengkeram

Quadriplegi pada C8 mampu
hidup mandiri.
CEDERA THORAKAL

LESI T1-
T1-T5

Kehilangan sensori

sentuhan, nyeri dan suhu

T1-T5 

Lesi region T1-

pernapasan diaprgma

Inspirasi paru - paru

meningkat sesuai tingkat

lesi pada toraks
LESI T6 – T12

Lesi pada T6 menghilangkan semua refleks

abdomen paralisis spastik tubuh bagian bawah

T12 refleks abdominal tetap ada

Dari T6 ke bawah segmen – segmen individual
berfungsi.

Pasien dengan lesi pada tingkat torakal bisa
berfungsi mandiri
 BATAS ATAS KEHILANGAN SENSORI
PADA CEDERA THORAKAL

T2 : Seluruh tubuh  sisi

dalam lengan atas

T3 : Aksila

T5 : Putting susu

T6 : Prosesus xipoideus

T7 / T8 : Margin kostal bawah

T10 : Umbilikus

T12 : Lipat paha
CEDERA LUMBAL

LESI L1 – L5

L1 dan L2

Kehilangan sensori semua area
ekstremitas bawah, lipat paha,
bagian belakang dari bokong

Anaestesia perianal, gangguan
fungsi defekasi, miksi,
impotensi, hilangnya refleks anal
dan bulbokafernosa

L3 : Ekstremitas bagian bawah
dan daerah sadel

L4 : Sama dengan lesi L3,
kecuali aspek anterior paha

L5 : Aspek luar kaki dan
pergelangan kaki, ekstremitas
bawah dan area sadel.
CEDERA SAKRAL

LESI S1 – S5

Lesi S1 – S5  perubahan
posisi telapak kaki

Kehilangan sensasi meliputi
area sadel, skrotum, glans
penis, perineum, area anal,
dan sepertiga atas aspek
posterior paha
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

RONTGEN

LAMINOGRAFI atau TOMOGRAFI  lesi tulang yg
tersembunyi terutama di kanalis spinalis

CT SCAN atau MRI  satu
satu--satunya cara untuk
menunjukkan adanya fraktur vertebra yang menekan
medula spinalis
 KOMPLIKASI

Trombosis Vena Dalam  komplikasi umum dari

imobilitas

Embolisme Pulmonal (EP)

Gagal napas dan Pneumonia

Hyperefleksia autonomik

Dicubitus

Infeksi
 HIPEREFLEKSIA OUTONOMIK

Sindroma yg terjadi setelah fase akut pada lesi medula spinalis

T 7 atau diatasnya

MANIFESTASI KLINIS

Sakit kepala seperti dipukul-
dipukul-pukul

Penglihatan kabur, delatasi pupil

Diaporosis, mual

Kemerahan pada wajah atau bercak pada wajah dan leher

Hipertensi paroksismal

Bradikardi
 PRINSIP PENATALAKSANAN

TUJUAN PENGOBATAN CEDERA MEDULA

SPINALIS

Menjaga sel yg masih hidup agar terhindar dari
kerusakan lebih lanjut

Eliminasi kerusakan akibat proses patogenesis skunder

Mengganti sel syaraf yg rusak

Menstimulasi sel syaraf yg rusak

Menstimulasi pertumbuhan akson dan koneksitasnya

Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis

Stabilisasi vertebra

Rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi tubuh

 PENATALAKSANAAN KEDARURATAN

Basic Life Support

Pasien di imobilisasi pasang bantal pasir di kanan dan
kiri kepala, tubuh dan tungkai difiksasi dng papan 
mulai dari kepala, leher dada, perut merupakan satu
kesatuan garis lurus

Pemeriksaan harus dalam posisi netral  tanpa
melakukan fleksi, ekstensi, dan rotasi pada tulang
belakang

Pasien boleh dibalik atau dimiringkan dengan “log
“log--
rolling”
rollin g”

Transportasi dilakukan dalam posisi netral

Pastikan kondisi stabil sebelum transportasi

Jangan memindahkan/ membawa pasien
dengan dugaan trauma tulang leher, pada posisi
duduk atau tengkurap
 PENATALAKSANAAN FASE AKUT

TUJUAN

Mencegah cedera medula spinalis lanjut dan
mengobservasi gejala penurunan defisit
neurologik

STABILISASI HEMODINAMIK
- Penanganan hipotensi dan bradikardi 
cairan
- Pemberian inotropik dan atropin
- Monitor ketat intake dan output cairan

FARMAKOTERAPI
 Kortikosteroid/methylprednisolon  memperbaiki
fungsi motorik dan sensorik
 Manitol  menurunkan edema
 Dekstran L  memperbaiki sirkulasi perifer
 Kolinergik  mencegah retensi urine
 H antagonis  mencegah stres ulcer
 Alfa bloker  membuka spinkter vesika urinaria
internal

OKSIGENASI
 Mempertahankan PO2 arteri tinggi 
anoksemia memperburuk defisit
neurologis
 Endotracheal Tube dan ventilator mekanik

NUTRISI
Diet TKTP  sesuai berat
badan, dimulai enteral bila
tidak memungkinkan 
parenteral

HIPOTERMIA
Kontrol suhu dan berikan
warm--air
warm
Suhu dipertahankan diatas
35,8 derajat C

ILLEUS PARALITIK
 Puasa, pemasangan NGT
 Pemberian laksantif  merangsang peristaltik

URINARY
 Pemasangan DC  monitor urine output 
minimal ½ ml/kg BB
 Keseimbangan cairan dan elektrolit
 DC dilepas setelah syok teratasi.

MOBILISASI DINI
 Perubahan posisi tiap 2 jam
 Mencegah dicubitus, DVT

TROMBOSIS VENA DALAM

 Pasang stoking anti emboli,
fisioterapi
 Pemberian antikoagulan

IMMOBILISASI DAN REDUKSI
DISLOKASI
Traksi skelet untuk
mensejajarkan kembali kanal
spinal

LAMINEKTOMI
Diindikasikan pada defisit
neurologik progresif.
 INDIKASI PEMBEDAHAN

Herniasi diskus intervertebralis menekan medula

spinalis

Deformitas pasien tidak dapat dikurangi dengan
traksi

Tidak ada kestabilan tulang cervikal  fraktur atau
dislokasi

Terdapat fraktur, pecahan tulang menekan medula
spinalis

Cedera terjadi pada daerah lumbal atau torakal

Status neurologik progresif pasien memburuk
 WAKTU PEMBEDAHAN

24 jam – 3 minggu

< 24 jam prognosa lebih baik
 PROGNOSA

Cedera medula spinalis complete hanya 5%
membaik

Cedera medula spinalis menetap lebih 72 jam
hampir tidak ada kemungkinan untuk kembali
pulih

Cedera incomplete memiliki prognosis baik,
mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan
fungsional yang bermakna dalam 12 bulan
pertama

Cedera incomplete bila fungsi sensorik dibawah
lesi masih ada kemungkinan pasien untuk
kembali bisa berjalan > 50%.

Curt dkk mengevaluasi pada 70 pasien bahwa
pemulihan kandung kemih terjadi 27% pasien
pada 6 bulan pertama.

Penyebab kematian adalah pneumonia, emboli
paru, septikemia dan gagal ginjal
 PROGNOSA TERGANTUNG

 Lokasi lesi (lesi cervikal atas lebih buruk)

 Luas lesi (komplit/inkomplit)
 Tindakan dini (prehospital dan hospital)
 Trauma multipel
 Faktor penyulit (komorbiditas)
 REHABILITASI

TUJUAN

Memberikan penerangan dan pendidikan
kepada pasien & keluarga

Memaksimalkan kemampuan mobilisasi &
self--care
self

Mencegah komorditi (kontraktur, dekubitus,
infeksi paru)
 PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Pola pernapasan

Kekuatan batuk pasien dan suara paru

Perubahan fungsi motorik dan sensorik

Gejala penurunan fungsi neurologi

Adanya syok spinal dimana terjadi kehilangan reflek
komplet, motorik, sensorik, aktifitas autonom

Adanya paralisis dan distensi kandung kemih

Adanya dilatasi lambung dan usus

Adanya hipo/hipertermia.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
2. Pola napas tidak efektif b/d kelemahan otot-
otot-otot pernapasan
3. Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan paralisis
otot interkostal dan abdominal
4. Nyeri akut berhubungan dengan agent injuri fisik
5. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d akumulasi sekresi
akibat terpasang alat intubasi
6. Perubahan pola eliminasi b/d ketidakmampuan berkemih
spontan
7. Kerusakan komunikasi verbal b/d terpasang alat intubas
8. Risiko kerusakan integritas kulit b/d kerusakan
neuromuskuler, imobilitas
9. Konstipasi b/d gangguan autonomik kolon
10. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
11. Sindroma defisit perawatan diri b/d kerusakan neuromuskuler
 DIAGNOSA I
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan neuromuskular

TUJUAN / NOC
Setelah intervensi keperawatan perubahan posisi
pasien terkontrol dengan kriteria hasil :

Meningkatkan kekuatan bagian tubuh yg sakit /
kompensasi

Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tidak
adanya kontraktur

Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang
memungkinkan melakukan kembali aktivitas
 INTERVENSI / NIC
EXERCISE THERAPI : AMBULATION (TERAPI AKTIFITAS : AMBULASI)

Kaji secara teratur fungsi motorik, anjurkan pasien melakukan

gerakan seperti mengangkat bahu, meregangkan jari- jari-jari,
menggenggam tangan.

Monitor tanda vital sebelum dan sesudah latihan dan amati
respon pasien saat latihan

Bantu latihan ROM pada semua ekstremitas dan sendi,
pakailah gerakan perlahan dan lembut

Buat rencana aktivitas untuk pasien sehingga pasien dapat
istirahat tanpa terganggu

Ganti posisi secara periodik, bila mungkin setiap 2 jam sekali

Amati adanya dispneu tiba-
tiba-tiba, sianotik atau tanda lain dari
distres pernapasan

Gunakan kaos kaki / stoking anti embolik pada kaki

Amati adanya rasa nyeri saat melakukan aktivitas

Konsultasikan dengan ahli terapi fisik dan tim rehabilitasi
PERAWATAN BEDREST

Pertahankan tempat tidur tetap bersih dan
nyaman

Cegah dikubitus dengan merubah posisi

Berikan fasilitas pada pasien bila mungkin

sesuai yang disukai ( baca, nonton tv, dll )

Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan

ADLs.
DIAGNOSA II
Pola napas tidak efektif b/d kelemahan otot-
otot-otot
pernapasan
TUJUAN / NOC :
Setelah intervensi keperawatan pola napas
menjadi efektif dengan kriteria hasil :

Mempertahankan ventilasi adekuat, tidak ada
distres pernapasan

Hasil AGD dalam rentang normal

Dalam bernapas tidak menggunakan otot-otot-otot

cadangan

Saturasi oksigen dalam rentang normal

Respirasi rate dalam rentang normal.

 INTERVENSI / NIC

Pertahankan jalan napas, kepala dalam posisi netral

Kaji fungsi pernapasan dng menginstruksikan pasien
untuk melakukan napas dalam

Lakukan auskultasi bunyi napas dan kemampuan
untuk batuk

Observasi warna kulit, catat adanya sianosis atau
tanda--tanda hipoksia
tanda

Ajarkan pasien untuk melakukan napas dalam

Lakukan observasi terhadap kapasitas vital, volume
tidal dan kekuatan pernapasan

Lakukan pemeriksaan AGD arteri

Pantau keberadaan oksimetri

Berikan oksigen sesuai kondisi pasien dengan kanul
oksigen, masker, atau intubasi dan alat ventilator
mekanik

Lakukan fisioterapi dada sesuai toleransi pasien
DIAGNOSA III
Kerusakan ventilasi spontan berhubungan
dengan paralisis otot intercostal dan abdominal
TUJUAN / NOC
Setelah intervensi keperawatan pasien memiliki
stabilisasi pernapasan, perukaran gas dengan
kriteria hasil :

Pasien kooperatif dengan bantuan mesin

Tidak ada dyspneu

Tidak ada sianotik

Tidal volume dbn

Hasil AGD dbn

INTERVENSI / NIC
VENTILASI MEKANIK

Monitor kelelahan otot-
otot-otot pernapasan

Set dan aplikasikan mesin ventilator

Jelaskan pada pasien / keluarga alasan penggunaan
mesin ventilator

Monitor setting ventilator secara kontinue

Pastikan sistem alarm dalam kondisi “on”

Cek keberadaan konektor-
konektor-konektor

Jaga humidifikasi

Monitor saturasi oksigen

Monitor tanda-
tanda-tanda sianotik

Monitor AGD

Observasi efek penggunaan mesin ventilator.
DIAGNOSA IV
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

TUJUAN / KRITERIA HASIL

Setelah intervensi keperawatan nyeri hilang atau berkurang
dengan kriteria hasil :

Melaporkan penurunan rasa nyeri atau ketidaknyamanan

Mampu mengidentifikasi cara-

cara-cara untuk mengatasi nyeri

Mendemonstrasikan penggunaan ketrampilan relaksasi dan

aktivitas hiburan sesuai kebutuhan individu

Tanda
Tanda--tanda vital dalam rentang normal.
INTERVENSI / NIC
MANAJEMEN NYERI

Kaji adanya nyeri, bantu pasien mengidentifikasi
tingkat nyeri

Evaluasi peningkatan iritabilitas, tegangan otot,
gelisah dan pantau perubahan tanda-
tanda-tanda vital

Berikan tindakan peningkatan rasa nyaman dengan
perubahan posisi, massage, kompres hangat/dingin
sesuai toleransi pasien

Dorong penggunaan teknik relaksasi atau latihan
napas dalam bila mungkin
KELOLA PEMBERIAN ANALGETIK

Identifikasi nyeri sebelum pengobatan

Cek riwayat alergi

Tentukan pilihan analgetik secara tepat
berdasarkan keparahan nyeri

Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
pengobatan

Berikan obat dengan prinsip 5 benar

Monitor reaksi dan efek samping obat

Dokumentasikan.
DIAGNOSA V
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan akumulasi sekresi akibat terpasang alat
intubasi
TUJUAN / NOC
Setelah intervensi keperawatan jalan napas
menjadi efektif dengan kriteria hasil :

Tidak ada penumpukan sekresi

Tidak ada kelainan suara paru

Tidak ada tanda sianotik

Tanda vital dbn

INTERVENSI / NIC

AIRWAY MANAJEMEN

Buka jalan napas

Posisikan pasien untuk ventilasi maksimal

Latih batuk dan napas dalam bila mungkin

Berikan bronchodilator bila diperlukan

Amati keadaan hipoksia

Kelola terapi oksigen

AIRWAY SUCTION

Auskultasi suara paru

Lakukan isap lendir dengan tehnik aseptik

Monitor saturasi oksigen

Monitor tanda vital sebelum dan sesudah

melakukan tindakan

Pertahankan humidifikasi
DIAGNOSA VI
Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan
gangguan fungsi neurologis
TUJUAN / NOC
Setelah intervensi keperawatan
pasien dapat menunjukkan pola
eliminasi lancar dng kriteria hasil :

Mempertahankan keseimbangan masukan/haluaran
dengan urine jernih bebas bau, partikel-
partikel-partikel

Keseimbangan intake dan output

Urine dapat keluar tanpa nyeri

Urine dapat keluar tanpa ada tahanan

INTERVENSI / NIC
URINARY CATHETERIZATION (KATETERISASI
URINE)

Kaji pola berkemih, frekuensi, jumlah urine

Pantau keseimbangan cairan masuk dan keluar

Palpasi adanya distensi kandung kemih dan
observasi pengeluaran urine

Lakukan kateterisasi urine sesuai kebutuhan

Monitor produk eliminasi

Pantau pemeriksaan BUN dan kreatinin

Kelola pemberian diuretik bila perlu
DIAGNOSA VII
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan
dengan terpasang alat intubasi
TUJUAN / NOC
Setelah intervensi keperawatan pasien mampu
berkomunikasi non verbal dengan kriteria hasil:

Mampu berkomunikasi menggunakan bahasa
isyarat

Mampu berkomunikasi secara tertulis

Mampu berkomunikasi dengan foto/gambar

Pasien mengerti tentang pesan yang
disampaikan

Dapat menangkap pesan secara langsung.
INTERVENSI / NIC

PENGATURAN KOMUNIKASI

Sediakan metode komunikasi alternatif

Libatkan keluarga bila mungkin

Lakukan komunikasi dengan lambat dan suara

yang jelas

Gunakan kalimat yang singkat

Berikan support sistem untuk mengatasi

ketidakmampuan

Berikan reinforcement positif pada pasien
DIAGNOSA VIII
Risiko kerusakan integritas kulit b/d kerusakan
neuromuskular, immobilitas

TUJUAN / NOC
Setelah intervensi keperawatan
kerusakan kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil :

Pasien bebas dari lesi jaringan

Tidak ada perubahan warna kulit

Tekstur kulit sesuai yg diharapkan

Sensasi kulit sesuai yg diharapkan

Elastisitas kulit sesuai yang diharapkan

INTERVENSI / NIC
PRESSURE MANAJEMEN ( MANAJEMEN DAERAH
PENEKANAN )

Inspeksi seluruh area kulit, adanya kemerahan, maupun
pembengkaan

Berikan perhatian khusus pada daerah belakang kepala, kulit
didaerah kaos kaki atau daerah lekukan lain

Lakukan masage dan lubrikasi pada kulit dengan lotion/minyak,
lindungi sendi dengan menggunakan bantalan busa/wool

Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-
daerah-daerah
dengan kelembaban tinggi, seperti daerah perineum

Jaga alat tenun tetap bersih dan kering

Pasang matras atau alat anti dikubitus (dikubitor)

DIAGNOSA IX
Konstipasi berhubungan dengan autonomik colon
terganggu

TUJUAN / NOC :
Setelah intervensi keperawatan
pola BAB pasien tidak
terganggu dngan kriteria hasil :

Menciptakan kembali kepuasan pola eliminasi usus

Mengungkapkan perilaku/teknik untuk program usus

individual.
 INTERVENSI / NIC

Auskultasi bising usus, catat karakteristiknya

Observasi adanya distensi abdomen jika bising usus
tidak ada atau berkurang

Pantau adanya keluhan mual, ingin muntah atau
sekresi gaster bila pasien menggunakan NGT

Pantau frekuensi, karakteristik dan jumlah faeces

Awasi adanya sumbatan, perasaan penuh di
perut/abdomen

Berikan diet berserat dan masukan cairan
minimal 2000 ml/hari, termasuk juice/sari buah

Pertahankan posisi slang NGT

Gunakan slang rektal bila diperlukan

Berikan obat laksatif sesuai program dan
toleransi pasien
DIAGNOSA X
Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur
infasive/tindakan pembedahan
TUJUAN / NOC
Setelah intervensi keperawatan,infeksi dan faktor
risiko terkontrol dengan kriteria hasil :

Tidak ada tanda-
tanda-tanda infeksi

Tanda vital dbn

Hasil lab dbn

INTERVENSI / NIC
INFEKTION PROTEKTION

Monitor tanda infeksi lokal dan sistemik

Monitor kulit/membran mukosa

Monitor nilai lab terutama angka leukosit

Monitor tanda vital

INFEKTION KONTROL

Jaga kebersihan lingkungan

Batasi pengunjung

Rawat luka infesive dengan tehnik aseptik

Support nutrisi adekuat

Kelola pemberian antibiotika sesuai order.

DIAGNOSA XI
Sindroma defisit self care berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler
TUJUAN / NOC
Setelah intervensi keperawatan kebutuhan ADLs
pasien terpenuhi dengan kriteria hasil :

Makan, berpakaian, toileting, mandi, terpenuhi

Oral hygiene terpenuhi

Linen bersih, lingkungan bersih

Mobilisasi terbantu
 INTERVENSI / NIC

SELF CARE ASSISTANCE

Kaji kebutuhan kebersihan diri pasien

Bantu mandikan pasien

Bantu ganti pakaian dan berhias

Jaga kebersihan tempat itdur

Lakukan oral hygiene

Lakukan perineal care

Kelola pemberian nutrisi pasien baik enteral

maupun parenteral.
 PENCEGAHAN
DEKUBITUS
oleh
Patricia Suti Lasmani

Workshop
6 – 9 Agustus 2007
Kerja sama INFJ, Alumni INFJ dan RSUP Dr. Sardjito
 DEFINISI
Dekubitus adalah luka yang disebabkan karena
tekanan  sering disebut a pressure sore , a
bed sore or pressure ulcer.
ulcer.
Klasifikasi luka didasarkan pada berat
ringannya luka biasanya dibagi menjadi 4
derajad luka seperti pada luka bakar.
Trunk 4%

Upper Limbs 3%
Sacrum 31%
Trochanters 10%
Buttocks 27%

Lower Limbs 5%
Heels 20%

LOKASI TEKAN
 Faktor terjadinya pressure ulcer
mobilitas
aktifitas Tekanan
Persepsi sensori
Terjadinya
-lembab/basah pressure
Faktor extrinsic
-Friction / shear ulcer

Toleransi
jaringan
Faktor intrinsic
Nutrisi,usia,penurunan tekanan
arteri ,Stress, suhu, status kesh,dll
 FAKTOR INTRINSIK

Usia

Status Kesehatan

Nutrition (gizi buruk, kurus, dll)

Kualitas keperawatan:
kebersihan kurang, hidrasi tidak
baik, immobilisasi

Status Metabolik
 LUKA TEKAN
HILANGNYA JARINGAN KULIT AKIBAT ADANYA
TEKANAN PADA TUBUH YANG TIDAK
BERUBAH DALAM JANGKA WAKTU PANJANG
DASAR LUKA

NEKROTIK

EKSUDATIF

GRANULASI
LUKATEKAN
 Tumit Kiri

Tumit Kanan
 LUKATEKAN

Warna hitam,
nekrotik
 APLICATION

2. UKUR LUKA DAN

1. BERSIHKAN LUKA KULIT SEKITAR LUKA

3. PILIH TOPIKAL DAN

APLIKASIKAN KE LUKA 4. TUTUP DG BALUTAN LEMBAB
KESIMPULAN
 Pada semua situasi pencegahan terjadinya
dekubitus harus dilakukan..
 Perkembangan ulkus dekubitus menjadi lebih
jelek merupakan kejadian kelalaian perawat
dalam melaksanakan asuhan keperawatan
tidak sesuai standar.Dekubitus merupakan
salah satu indikator mutu keperawatan

 Biasanya kelalaian terjadi pada beberapa hal :

kebersihan, nutrisi,kontrol infeksi,
pencegahan dan perubahan posisi..
WASSALAM