LAPORAN STATUS KLINIK

FISIOTERAPI PEDIATRI
PRODI PROFESI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : NILAM PUSPITASARI POTUTU

N.I.M. : 1710306102
LAHAN RS/KLINIK : RUMAH SAKIT UMUM RAJAWALI CITRA

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An. ACS
Umur : 8 Tahun 6 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Munggang Sari RT 3, Sorawajan, Banguntapan, Bantul
No. Rekam Medik : 061316
II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT / KLINIK
Diagnosa : AUTIS

III. SEGI FISIOTERAPI

A. ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS)
1. Keluhan Utama : Ibu pasien mengeluhkan perilaku pasien tidak seperti anak sebayanya,
tidak bisa konsentrasi, tidak bisa komunikasi 2 arah, hiperaktif, berpakaian dan toiletting.

2. Riwayat Penyakit :

a. Prenatal : Selama proses kehamilan ibu tidak pernah mengkonsumsi obat, tidak pernah
merokok dan minum alkohol, tidak pernah terjatuh atau trauma.
b. Natal : Pasien lahir cukup bulan, normal dengan BB 2,8 kg, PB 47 cm, saat lahir langsung
menangis dan proses persalinan di Bidan. Diusia 3 hari tali pusat berdarah, dan mata
kanan mbelolok.
Post Natal : Perkembangan pasien dari 0 bln sampai 14 bulan normal, pasien sudah
mampu berbicara dan berjalan diusia 13 bulan. Sampai pada 14 bulan pasien mengalami
kejang (epilepsi), Setelah pasien sadar pandangan terlihat kosong, tidak bisa bicara,
 menangis, bila diajak komunkasi tidak bisa serta pasien tidak bisa jalan dan baru bisa
berjalan kembali diusia 3,5 tahun.

3. Riwayat penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa

4. Status Sosial : Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara

5. Riwayat Terapi : Sejak mengalami kejang dan kemunduran motoriknya, pasien tidak
langsung terapi, dan baru mendapatkan penanganan 3 tahun ini.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan: Kemampuan Fungsional :
1. Tidur/bedrest/gendong
1. HR: 86 X/menit
2. Jalan Sendiri
2. RR : 21 X/menit
3. Kursi Roda
3. Suhu : 360 C
4. Alat Bantu : Tidak ada
4. BB : kg
5. Prothese : Tidak ada
5. TB : - cm
6. Deformitas : Tidak ada
7. Resiko Jatuh: Ada

1. Pemeriksaan Sistemik Khusus :

a. IPPA
1) Inspeksi
a. Statis
 Mata pasien terihat tidak fokus
 Kepala nampak forward
 Shoulder nampak retraksi
 Nampak kifotik pada spine
b. Dinamis
 Anak terlihat acuh tak acuh saat memasuki ruangan terapi
 Anak tidak menoleh ketika di panggil namanya
 Anak tidak megeluarkan kata-kata atau bahasa yang dapat dimengerti
 Anak tampak akan mengamuk jika pola atau kebiasaannya dirubah
 Anak tampak menangis tanpa penyebab yang jelas kadang berteriak
  Tampak anak mempunyai kesukaan mengepakkan tangannya di matras
 Anak tidak meyukai kalau disentuh pada bagian mulutnya
2) Palpasi
 Spasme pada otot-otot erectorspine, paravertebra, uppertrapezius
3) Perkusi : Tidak dilakukan karena tidak ada gangguan
4) Auskultasi : Tidak dilakukan karena tidak ada gangguan
b. Pemeriksaan Reflek
 Babinsky +
c. Test Kognitif, Intrapersonal & Interpersonal
Test Kognitif : Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan baik.
Test Intrapersonal : Pasien tidak dapat mengikuti terapis dengan baik, dan
menghindar saat diterapi.
Test Interpersonal : Pasien tidak mampu merespon dan tidak bisa berinteraksi
dengan orang lain.
d. Pemeriksaan Fungsi
1) Motorik kasar :
 Mampu duduk ,berdiri dan berjalan serta berlari
 Pada saat duduk anak mempunyai kecenderungan untuk mencari sandaran
 Anak tidak mampu menjaga keseimbangan
 Anak belum mampu melakukan gerakan meloncat dengan baik
2) Motor Planning : Sulit memulai suatu gerakan yang fungsional
3) Motorik Halus
 Belum memiliki koordinasi gerakan halus yang baik sehingga anak memiliki
kesulitan dalam menulis, menggambar, mewarnai.
e. Anamnesis Sistem
 Kepala dan Leher : Hipersensitif
 Cardiovaskuler : Baik
 Respirasi : Baik
 Gastrointestinal : BAB Lancar
 Urogenital : BAK Lancar
 Musculoskeletal : Gangguan Postural
 Nervorum : Gangguan Sensoris
 f. Pemeriksaan Sensoris
Visual 0 Tidak ada respon eye contact tapi sebentar saja
Auditori 1 Ada respon tetapi salah
Smell 1 Ada respon tetapi salah
Taste 2 Ada respon dan pasien bisa memilih makanan
yang disukai
Touch 1/2 Ada respon tetapi kadang tidak ada
Tactile 1/2 Ada respon tetapi kadang tidak ada
Proprioceptive 1 Ada respon tetapi salah
Vestibular 2 Ada respon
Keterangan :
0 : Tidak ada respon
1 : Ada respon tetapi salah
2 : Ada respon
g. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)
 Gerak aktif : Full ROM
 Gerak pasif : Full ROM

2. Pengukuran Khusus :
a. Autism Behavior Checklist : Berat
 C. UNDERLYING PROCCES

Kejang Epilepsi

Kerusakan pada sel

Gangguan pada otak
parkinye & hippocampus

Abnormalitas Gangguan keseimbangan

pertumbuhan sel saraf seratonin dan dopamin

Peningkatan neurokimia secara Gangguan otak kecil

abnormal

Growth without guidance Reaksi atensi lebih lambat

AUTISM

Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan

komunikasi interaksisosial perilaku presepsi
sensori

Agresif & Hiperaktif

Keterlambatan Bicara monoton,
dalam berbicara tidak dimengerti

Acuh tak acuh Resiko

Gangguan komunikasi terhadap mencederai diri
vebal &non verbal lingkungan sendiri

Perilaku
Sensitif terhadap
aneh
cahaya, sentuhan,
suara
Hambatan
interaksi sosial

Menurunkan spasme, mengurangi gangguan

Masgutova dan sensoris, meningkatkan keseimbangan,
brain gym menurunkan reflek primitif, meningkatkan
konsentrasi, presepsi dan komunikasi
 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment (Body Structure & Body Function)

 Gangguan sensoris dan hipersensitif
 Spasme otot upertrapezius, erectorspine dan paravertebra
 Gangguan reflek primitif
 Gangguan visual auditori proprioceptive dan vestibular
 Gang konsentrasi, persepsi dan komunikasi
 Gang postural berupa forward head, retraksi shoulder dan kifotik
2. Functional Limitation
Pasien belum bisa untuk berbicara dengan jelas, komunikasi 2 arah, dan kontak mata
3. Participation Restriction
Pasien mengalami keterbatasan untuk berinteraksi sosial dengan teman sebayanya.

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Pendek

 Memperbaiki sensoris
 Menurunkan spasme otot upertrapezius, erectorspine dan paravertebra
 Mensingkronkan reflek primitif menjadi gerakkan yang lebih selektif
 Memperbaiki visual auditori dan proprioceptive
 Memperbaiki postural (forward head, retraksi shoulder dan kifotik)
2. Tujuan Jangka Panjang
Melanjutkan dari tujuan jangka pendek, dan memberikan program re-learning dan
memunculkan persepsi

F. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI

1. Masgutova
Tujuan : Untuk membantu pasien menggunakan kemampuan teoritical terhadap
perkembangan neorosensorimotor
Pelaksanaan :
 1) Bagian depan : Dimulai dari pectoralis major dengan telapak tangan, kemudian
meluncur kebawah dari atas bahu ke pergelangan tangan.
2) Embracing Squeeze for Joints
a. Shoulder, Elbow dan Wrist
Mulai dari pectoralis major tekan 2 detik pakai telapak tangan meluncur ke shoulder,
elbow dan wrist seperti meremas setiap sendi.
b. Hip, Knee dan Ankle
Dimulai dari pectoralis major, meluncur ke bagian depan tubuh, berhenti disetiap
sendi dengan gerakan meramas pada hip, knee dan ankle
3) Abdomen Oval
Diarahkan kearah timur pada angka jam 12 dan kearah barat dengan titik (1 tangan
berada dipusar) kemudian kearah jam 4 (kanan) dan jam 9 (kiri)
4) Infinity Eight
Membuat pola angka 8 yang dimulai dari lengan bawah
2. Brain Gym Pasif
Tujuan : Meningkatkan kemampuan kognitif (kewaspadaan, konsentrasi, kecepatan,
presepsi belajar, memori, kreativitas), menyelaraskan kemampuan beraktivitas dan berfikir
pada saat yang bersamaan, meningkatkan atau harmonisasi antara control emosi dan logika,
menjaga kelenturan dan keseimbangan tubuh, meningkatkan daya ingat.
Cara : Pasien tidur terlentang, 1 terapis berada diatas kepala pasien dengan memegang
pergelangan tangan, dan 1 terapis berada dibawah pasien memegang pergelangan kaki,
kemudian secara bersamaan tarik kedua tangan dan kedua kaki, kemudian tangan kanan dan
kaki kanan sebaliknya, bersilangan, kemudian menarik kembali bersamaan, selanjutnya 1
terapis menarik tangan dan 1 terapis memfiksasi bagian hip, terakhir 1 terapis menarik
pergelangan kaki dan 1 trapis menarik shoulder pasien.
3. Edukasi dan Home Programe
Kepada orang tua pasien:
 Diet gula, kasein dan
 Gunakan kata-kata sederhana
 Selalu menyebut nama anak saat mengajaknya berbicara
 Selalu berbicara jelas dan pelan-pelan
 Jauhkan anak dari contoh perilaku kasar
 F. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad cosmeticam : bonam

G. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Selama menjalani terapi ibu pasien mengatakan bahwa ada perubahan pada anaknya seperti
spsme yang berkurang.

Bantul, 06 November 2018

Clinical Educator

(Rini Setrowati, S. Ftr)