REFERAT

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

NYERI PUNGGUNG BAWAH
(LOW BACK PAIN)

Oleh:
Nama : Gisela Tania Irwanto
NRP : 1523013057
1
 BAB I
LATAR BELAKANG
 Low Back Pain atau yang dikenal oleh masyarakat umum sebagai nyeri pinggang merupakan
gejala seperti kekakuan otot, nyeri yang menjalar, keterbatasan gerakan, dan nyeri lokal pada
daerah punggung. Hal ini dapat terjadi karena penyebab yang non-specific (penyebab yang tidak
jelas) atau penybab yang diketetahui (seperti HNP, infeksi, osteoporosis, rheumatoid arthritis,
fraktur, atau tumor).

 Di Indonesia, penelitian di Jawa Tengah menunjukkan bahwa 40 % penduduk yang berusia 65

tahun pernah dalam hidupnya setidaknya sekali mengalami NPB dengan prevalensi 18.2% pada
pria dan 13.6% pada wanita. Menurut penelitian, pada usia 20 sampai 50 tahun elemen-elemen
otot akan menghilang dengan bertambahnya usia dan mengurangnya aktivitas. Proteksi otot juga
berkurang dengan bertambahnya usia dan pada orang yang tua, tubuh akan lebih lemah tanpa
adanya aktivitas sehingga lebih banyak nyeri pinggang yang ditemukan pada lansia.4 Penelitian
nasional yang dilakukan di 14 kota di Indonesia oleh kelompok nyeri Persatuan Dokter Saraf
Seluruh Indonesia (PERDOSSI) mengunakan Visual Analog Scale (VAS) menunjukkan hasil bahwa
18,13% penderita NPB ditemukan dengan tingkat nyeri sedang sampai berat (dengan nilai rata-
rata 5,46±2,56).3
 Salah satu penyebab yang terbanyak di Indonesia adalah pekerjaan/aktivitas masyarakat
sehari-hari. Menurut Badan Pusat Statistik (BPS) industri menmpati nomor tiga setelah
perdangangan dan pertanian. Sehingga mayoritas karyawan yang bekerja di dalam industri
bekerja sambil duduk. Hal ini sejalan dengan teori menurut Morris (1964) yang mengukur
tekanan dalam diskus dari beberapa sukarelawan dalam berbagai aktivitas dan
menemukan bahwa tekanan pada diskus mencapai 10-15kg/cm² pada saat duduk dan
berkurang sampai kurang lebih 30% pada waktu berdiri tegak dan berkurang sampa kira-
kira 50% pada waktu berbaring. Membungkuk ke depan atau mengangkat beban juga
mengakibatkan tekanan yang jauh lebih besar. 11 Di tambah dengan sikap duduk yang tidak
benar, menurut Wilhelmina dkk bahwa jika sikap duduk membungkuk atau dalam keadaan
fleksi minimal 60o atau lebih selama lebih dari 5% masa kerja selama sehari atau fleksi 60 o
disertai mengangkat beban lebih dari 25 kg, maka akan meningkatkan risiko terjadinya
NPB non spesifik.15
 Pada tahun 2015, penduduk berusia ≥15 tahun ke atas merokok, dan di desa sebanyak
25,05% dan di kota 22,57%. Nicotine yang terkandung dalam rokok menyebabkan
vasokonstriksi atau penyempitan pada pembuluh darah, yang akan memberi nutrisi kepada
sel-sel diskus intervertebral. Jika nutrisi tidak dapat sampai kepada sel, diskus akan
mengalami malnutrisi dan lebih gampang untuk rusak. 17
 TUJUAN

 Tujuan pembuatan referat ini adalah mengetahui lebih dalam mengenai defiinisi, gejala,
patofisiologi, faktor risiko, diagnosa, tatalaksana dan edukasi Low Back Pain, serta
penanganan non-medikamentosa lebih lanjut di Rehabilitasi Medik yang bertujuan
untuk memperingan keluhan pasien dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
 NYERI PUNGGUNG BAWAH (LBP)
Nyeri Punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah
yang bisa merupakan nyeri lokal maupun radikuler, maupun keduanya. Nyeri ini terasa antara sudut
iga terbawah (T-12) dan lipat bokong bawah yaitu regio lumbo-sakral dan sering serangannya
disertai dengan sciatica, yaitu penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Nyeri juga bisa menjalar ke
daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari tempat lain yang bermanifestasi di daerah
punggung bawah (referred pain). 4
1. klasifikasi menurut waktu :
 Akut: kurang dari 4 minggu
 Subakut: 4 minggu – 12 minggu/3 bulan
 Kronis: lebih dari 12 minggu/3 bulan
2. Klasifikasi menurut Nyeri:
 Nyeri lokal
 Nyeri menjalar
 Nyeri radikuler
 Nyeri karena spasme otot
3. Klasifikasi menurut penyebab
 Nyeri punggung bawah non-spesifik
 Nyeri punggung bawah spesifik

Kelainan Red flags

Kanker / Infeksi Usia kurang dari 20 tahun atau lebih
dari 50 tahunPenurunan berat badan
tanpa sebab yang jelasRiwayat
kankerTerapi menggunakan
imunosupresanISK, penyalahgunaan
obat secara intravena, demam,
mengigilNyeri punggung yang tidak
membaik dengan beristirahat
Fraktur Vertebra Riwayat trauma yang
bermaknaPenggunaan steroid jangka
panjangUsia lebih dari 70 tahun 
Sindroma Cauda Equina atau Inkontinensia alvi/atonia sfinkter
defisit neurologik berat aniSaddle anesthesiaRetensi urine
akut/overflow incontinenceParaparesis
progresif atau paraplegia
 Epidemiologi
 Nyeri punggung bawah dialami orang-orang dari segala usia, dari anak-anak
sampai orang tua. Global Burden of Disease Study mengestimasi bahwa NPB
merupakan 10 penyakit yang paling banyak di dunia dan sekitar 90% penderita
NPB merupakan penderita NPB non-spesifik7.
 Di Indonesia, penelitian di Jawa Tengah menunjukkan bahwa 40 % penduduk
yang berusia 65 tahun pernah dalam hidupnya setidaknya sekali mengalami
NPB dengan prevalensi 18.2% pada pria dan 13.6% pada wanita). Penelitian
nasional yang dilakukan di 14 kota di Indonesia oleh kelompok nyeri Persatuan
Dokter Saraf Seluruh Indonesia (PERDOSSI) mengunakan Visual Analog Scale
(VAS) menunjukkan hasil bahwa 18,13% penderita NPB ditemukan dengan
tingkat nyeri sedang sampai berat (dengan nilai rata-rata 5,46±2,56). 3
 Data Rekam Medis RSUD Dr. Harjono Ponorogo menunjukkan mulai
bulan Januari sampai Agustus 2012 di poli neurologi didapatkan 170
(12,8%) pasien mengalami nyeri NPB dari total keseluruhan 1.329
pasien, 38 (22,4%) orang adalah pasien perempuan dan 132 (77,6%)
orang adalah pasien laki-laki. Bisa disimpulkan bahwa jumlah
pasien yang mengalami NPB di RSUD Dr.Harjono Ponorogo cukup
banyak.8
Patofisiologi Nyeri Punggung Bawah Non-
Spesifik
 Berbagai situasi kerja dapat menimbulkan NPB mekanikal/non-spesifik, namun duduk
lama dalam posisi statis mempunyai risiko yang lebih besar karena akan menyebabkan
kontraksi otot yang terus menerus. 9 Kontraksi otot secara kontinu dapat menimbulkan
nyeri yang tumpul. Seseorang dapat merasakan kekakuan dari otot-otot sacrospinal dan
gluteal, dan jika dipalpasi akan merasakan nyeri. 1
 Bila bangunan peka nyeri pada daerah punggung bawah (periosteum, 1/3 bangunan luar
annulus fibrosus (bagian fibrosa dari diskus intervertebralis), ligamentum, kapsula
retikularis, fasia, dan otot) dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, maka tubuh akan
merespon dengan mengeluarkan berbagai mediator inflamasi dan substansia lainnya,
yang menyebabkan timbulnya rasa nyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan
mencegah pergerakan yang memungkingkan proses penyembuhan segera mulai. Salah
satu mekanisme untuk mempercepat proses penyembuhan adalah spasme otot yang
membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus
menyebabkan munculnya titik picu (trigger point), yang merupakan salah satu kondisi
nyeri.3
 Lesi kronik pada otot akan meningkatkan kepadatan akhiran saraf bebas yang
mengandung banyak calcitonin gene related peptide (CGRP) dan substansia P (SP)
yang akan menyebabkan peningkatan dari rangsangan nosiseptor saat ada berbagai
stimuli noksius (rangsangan nyeri) yang terjadi pada otot yang akan mengakibatkan
nyeri yang lebih hebat. Vasodilatasi lokal dan edema akan terjadi akibat dari SP
dan CGRP. Edema lokal akan menyebabkan stimulasi nosiseptor oleh bradikinin dari
plasma protein, dan bradikinin tersebut juga akan memacu pelepasan prostaglandin
E2 (PGE2) atau 5-Hydroxytryptamine (5-HT) yang akan menimbulkan Vicious cycle
lokal yang berkontribusi dalam membentuknya titik picu (trigger point). 10
 Iskemia dapat timbul akibat dari penggunaan otot yang berlebihan selama bekerja
yang juga mengakibatkan inflamasi jaringan lunak sehingga terjadi peningkatan
kadar bradikinin, 5HT dan PGE2 yang mensensitisasi reseptor pada otot. Dengan
demikian, stimuli mekanikal yang non-noksius seperti mempertahankan posisi,
mengangkat barang yang ringan mengakibatkan alodinia atau hiperalgesia
mekanikal yang menimbulkan nyeri.3
 Morris (1964) mengukur tekanan dalam diskus dari beberapa sukarelawan dalam
berbagai aktivitas dan menemukan bahwa tekanan pada diskus mencapai 10-
15kg/cm² pada saat duduk dan berkurang sampai kurang lebih 30% pada waktu
berdiri tegak dan berkurang sampa kira-kira 50% pada waktu berbaring.
Membungkuk ke depan atau mengangkat beban juga mengakibatkan tekanan yang
jauh lebih besar.11
 Reseptor nosiseptif yang terkandung dalam bangunan peka nyeri dirangsang
oleh berbagai stimulus lokal yaitu mekanis, termal dan kimiawi. Persepsi
nyeri adalah respon terhadap stimulus yang disebabkan oleh mediator-
mediator inflamasi. Mekanisme nyeri merupakan proteksi awal yang bertujuan
untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan bisa dilakukan
oleh tubuh. Contohnya yaitu spasme otot yang menyebabkan iskemia dapat
dicegah karena nyeri dengan seseorang mengubah posisinya.
 Nyeri dapat disebabkan oleh inflamasi jaringan yang melibatkan berbagai
mediator inflamasi; atau juga bisa disebabkan oleh nyeri neuropatik yang
disebabkan oleh lesi primer pada sistem saraf.
 Ada 2 kemungkinan yang dapat terjadi pada iritasi neuropatik pada serabut
saraf. Pertama, nyeri inflamasi yang terjadi pada selaput pembungkus saraf
yang kaya reseptor nosiseptif dari nervi nevorum yang disebabkan oleh
penekanan. Nyeri akan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya
karena pergerakan. Kedua, bisa terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion-ion
lainnya saat ada penekanan dan menimbulkan daerah yang sangat peka
terhadap rangsangan mekanikal dan termal.12
Faktor Risiko Nyeri Punggung Bawah
Non-Spesifik
1. Usia
2. Lama jam duduk
3. Posisi duduk
4. Masa kerja dengan sikap duduk
5. Kebiasaan merokok
6. BMI >
Tanda dan Gejala Klinis Nyeri Punggung
Bawah
Gejala klinis yang utama pada LBP adalah nyeri. Nyeri punggung bawah
dapat bersifat sementara atau menetap dan lokal atau menjalar. Nyeri juga
dapat bersifat dangkal atau dalam. Hal ini bergantung pada penyebab dan
jenis nyeri terdapat berbagai jenis nyeri punggung:
1. Nyeri lokal
2. Nyeri yang menjalar
3. Referred pain
 Penegakan Diagnosis
1. Awal muncul
2. Lama dan frekuensi serangan
3. Lokasi dan penyebaran
4. Faktor yang memperberat dan memperingan
5. Saat-saat keluhan
6. Kualitas dan Intensitas
Pemeriksaan Lanjutan dan Tatalaksana
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi
evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi
sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks
1. Motorik.
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
a. Berjalan dengan menggunakan tumit.
b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
c. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
2. Sensorik.
a. Nyeri dalam otot.
b. Rasa gerak.
Refleks.
 Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,
respon daripemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui  lokasi terjadinya
lesi pada saraf spinal.
Test-Test
 Test Lassegue
Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0° )  didorong ke arah
    mukakemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40° dan sejauh 90°.
 Test Patrick
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi
sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan
ekstensi.
 Test Kebalikan Patrick
Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan
ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan
kepada sumber nyeri di sakroiliaka.
Pemeriksaan Penunjang

 Foto X-Ray
 Myelografi
 Computed Topografi Scan (CT-Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
 Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS )

Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien
dimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pambedahan.
 Medikamentosa
 Obat-obat analgesik
 Analgetik narkotik
 Analgetik antipiretik
 Golongan salisiilat (aspirin)
 Golongan Paraaminofenol (paracetamol)
 Golongan Pirazolon (Dipiron)
 Golongan asam organik lain
 Derivat asam fenamat (Natrium mecoflenamat)
 Derivat asam propionat (AINS: ibuprofren, nalproksen, ketoprofen,
indoprofen)
 Derivat asam asetat (Na Diklofenak)
 Derivat Oksikam (Piroxicam)
 Non-Medikamentosa
 Fisioterapi
 Terapi panas
 Elektro Stimulus
 Akupunctur
 Ultrasound
 Radiofrequency Lesioning
 Spinal endoscopy
 Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
 Elektro Thermal Disc Decompression
 Trans Cutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)

 Traction
 Pemijatan atau massage
 Latihan LBP
 a. Lying supine hamstring stretch
 b. Knee to chest stretch
 c. Pelvic Tilt
 d. Sitting leg stretch
 e. Hip and quadriceps stretch
 f. Alat Bantu
1. Back corsets
2. Tongkat jalan
Bedah
 Operasi
 Tipe operasi yang dilakukan oleh dokter bedah tergantung pada tulang belakang/punggung
pasien. Biasanya prosedurnya menyangkut pada laminectomy yang mana menghendaki
bagian yang diangkat dari vertebral arch untuk memperoleh kepastian apa penyebab dari
LBP pasien. Jika disc menonjol atau bermasalah, para ahli bedah akan melakukan bagian
laminectomy untuk mencari tahu vertebral kanal, mengidentisir ruptered disc ( disc yang
buruk ), dan mengambil atau memindahkan bagian yang baik dari disc yang bergenerasi,
khususnya kepingan atau potongan yang menindih saraf.
 Ahli bedah mungkin mempertimbangkan prosedur kedua yaitu spinal fusion, jika si pasien
merasa membutuhkan keseimbangan di bagian spinenya. Spinal fusion merupakan operasi
dengan menggabungkan vertebral dengan bone grafts. Kadang graft tersebut
dikombinasikan dengan metal plate atau dengan alat yang lain.
 Ada juga sebagian herniated disc ( disc yang menonjol ) yang dapat diobati dengan
teknik percutaneus disectomy, yang mana discnya diperbaiki menembus atau melewati
kulit tanpa membedah dengan menggunakan X-ray sebagai pemandu. Ada juga cara lain
yaitu chemoneuclolysis, cara ini menggunakan penyuntikan enzim-enzim ke dalam disc.
Cara ini sudah jarang digunakan.
Edukasi
 Larangan
a. Berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok.
b. Membawa beban yang berat.
c. Duduk terlalu lama.
d. Memakai sepatu hak tinggi.
e. Menulis sambil membungkuk terlalu lama.
f. Tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau
menggunakan kasur yang terlalu empuk.
 Anjuran
 a. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang.
 b. Duduk tegak 90 derajat.
 c. Gunakanlah sepatu yang nyaman.
 d. Jika ingin duduk dengan jangka waktu yang lama, istirahatkan kaki di
lantai atau apa saja yang menurut pasien nyaman.
 e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut atau
jika tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua lutut.
 f. Hindari berat badan yang berlebihan.
 g. Ketika memerlukan berdiri dalam waktu lama salah satu kaki diletakkan
diatas  supaya sudut ferguson tidak terlalu besar ( sudut ferguson adalah
sudut kemiringan sakrum dengan garis horisontal )
BAB III
KESIMPULAN
 Nyeri punggung adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah yang bisa
merupakan nyeri lokal maupun radikuler maupun keduanya. Nyeri terasa antara
sudut T12 yaitu regio lumbo-sakral dan sering disertai sciatica, yaitu penjalaran
nyeri kearah tungkai dan kaki. Nyeri bisa menjalar ke daerah lain atau sebaliknya
nyeri yang berasal dari tempat lain yang bermanifestasi di daerah punggung bawah
(referred pain). Ada 4 tipe nyeri yaitu nyeri lokal, nyeri menjalar, nyeri radikuler
dan nyeri oleh spasme otot. Nyeri punggung bawah non-spesifik adalah suatu gejala
tanpa penyebab yang jelas dan spesifik. Sekitar 90% pasien adalah non-spesifik.
Nyeri punggung bawah spesifik karena HNP, infeksi osteoporosis, RA, Fraktur dan
tumor.
 Menurut epidemiologi, NBP merupakan 10 penyakit yang paling banyak di dunia dan
sekitar 90% penderita NPB merupakan penderita NPB non-spesifik. National Safety
Council melaporkan bahwa sakit akibat kerja yang frekuensi kejadiannya paling
tinggi adalah sakit atau nyeri pada punggung, yaitu 22% dari 1.700.000 kasus. Hal ini
dapat menjadi faktor risiko nyeri punggung bawah apabila usia, lama jam duduk,
posisi duduk, masa kerja dengan sikap duduk, kebiasaan merokok, dan berat badan
berlebih.
 Penegakan diagnosis NPB dilakukan dengan anamnesis adalah dengan melihat sifat
nyeri yang biasanya mendadak dan berhubungan dengan posisi pekerjaan secara
mekanis dan ergonomis tidak menguntungkan. Nyeri dapat timbul saat itu juga ataupun
dalam beberapa jam, dapat juga berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.
Peregangan otot akan sembuh dalam waktu kurang lebih seminggu. Nyeri punggung
bawah biasanya terletak di daerah lumbosakral dan nyeri dapat menyebar ke tungkai
bawah dan kaki. Keluhan yang didapati karena penyebab lain tidak terjadi secara
mendadak tetapi secara bertahap. NPB yang disebabkan oleh faktor mekanis akan
bertambah nyeri saat beraktivitas dan berkurang saat berisitirahat (contoh: HNP).
 NPB yang disebabkan oleh faktor mekanis meningkat pada waktu aktivitas dan
nyeri paling hebat pada waktu sore hari dimana penderita telah selesai
beraktifitas. NPB yang ditimbulkan akibat gangguan medis paling hebat pada
waktu pagi hari saat penderita bangun dari tidur. Kanker, baik jinak maupun
ganas menimbulkan nyeri saat penderita berbaring dan karena itu nyeri paling
hebat pada malam hari. Untuk memperkuat diagnosa, dilakukan pemeriksaan
fisik motorik, sensorik, refleks, dan test-test seperti (test patrick, test contra
patrick) untuk menilai apakah adanya peradangan pada daerah sacroiliaca.
Pemeriksaan penunjang dapat diberikan untuk memberikan gambaran yang
jelas mengenai saraf yang terganggu, dapat digunakan EMG dan MRI.
 Untuk dapat mengatasi nyeri dapat diberikan medikamentosa, atau non-
medikamentosa seperti terapi panas, akupunctur, USD, MWD, TENS, Massage
dan latihan juga dapat diberikkan untuk meregangkan otot-otot yang diduga
mengalami spasme seperti; lying supine hamstring stretch, knee to chest
stretch, pelvic tilt, sitting leg stretch, hip and quadriceps stretch, alat bantu,
back corsets, dan tongkat jalan. Apabila mengalami NYB yang parah dan
derajat semakin meningkat, atau ditemukan disc yang menonjol atau
bermasalah, para ahli bedah akan melakukan bagian laminectomy untuk
mencari tahu vertebral kanal, dan mengambil atau memindahkan bagian yang
buruk dari disc yang bergenerasi, khususnya kepingan atau potongan yang
menindih saraf.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ropper AH, Brown RH. Pain in the back, neck and extremities. Dalam: Adams and Victor’s: Principles of Neurology. Eight
Edition. New York: McGraw Hills, 2005 p.168-169

2. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain. Dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18 Edition. New
York: McGraw-Hill, 2012 p. 341.

3. Kelompok Study Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Nyeri Punggung Bawah. 2003.

4. Mahadewa, T.G.B., & Maliawan, S. Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Tulang Belakang. Jakarta: Sagung Seto.
2009 p. 156-162

5. Roger Chou. In the Clinic Low Back Pain. American College of Physician 2014.

6. Greenberg MS. Spine and Spinal Cord. In Greenberg MS (eds). Handbook of Neurosurgery, 5th ed. New York: Theme 2001 p.
285-351

7. Lee TJ. Pharmacologic treatment for low back pain: one component of pain care. Phys Med Rehabil Clin Am 2010; p. 30-36

8. Purwanto, Henny P, Moh. Ari A. Pengaruh Terapi Akupunktur terhadap penurunan tingkat Nyeri pasien Low Back Pain (LBP)
di Polineurologi RSUD Dr. Harjono Ponorogo.

9. Ni Putu L, Theresia I, Engline A Hubungan Lama Duduk Dengan Kejadian Low Back Pain pada Operator Komputer Perusahaan
Travel di Manado Jurnal e-Clinic (eCl), Volume 3, Nomor 2, Mei-Agustus 2015

10. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada nyeri punggung bawah. Dalam Meliala L, dkk (Ed). Nyeri Punggung Bawah. Kelompok
Studi Nyeri PERDOSSI, 2003; hlm 17-28.
TERIMA KASIH