: Ny. K
: 81 tahun
Agama
No. RM
: Islam
: 037111-2013
Alamat
Pekerjaan
: Ambarawa
: Petani
Masuk RS
Jam masuk
: 6 Juni 2013
: 17.56 WIB
Anamnesa
Diperoleh dari penderita dan anaknya pada tanggal 6 Juni 2013
Keluhan utama :
Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, saat bertani di kebun, OS merasakan
nyeri di punggung bawah menjalar ke tungkai kanan disertai kram, nyeri terasa tajam seperti
kesetrum dan dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai ke tungkai kanan, disertai adanya
perasaan kesemutan pada tungkai bawah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul, yang dirasakan
bertambah berat dengan batuk, bersin dan mengejan dan perubahan posisi badan seperti
membungkuk atau bila untuk mengangkat beban.Nyeri dirasakan berkurang bila duduk,
berbaring dengan tungkai ditekuk.
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, OS kembali merasakan nyeri pada
punggung bawah, yang memberat dengan batuk, bersin dan mengejan dan perubahan posisi
badan, terasa ringan dengan duduk dan berbaring dengan tungkai ditekuk.
Kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit nyeri semakin memberat ditambah
dengan nyeri epigastrium hingga terasa sesak, mual dan muntah. Lalu OS berobat ke mantri dan
keluhan membaik.
Hari masuk rumah sakit nyeri punggung bawah menjalar ke tungkai kanan disertai
kesemutan dirasakan oleh OS saat sedang bertani di kebun. Keluhan disertai dengan nyeri
epigastrium hingga terasa sesak, mual, muntah. Lalu OS di bawa ke IGD RSUD Ambarawa.
OS berprofesi sebagai petani kebun di Ambarawa. Dahulu sewaktu muda OS sering
mengangkat beban berat. OS menyangkal adanya riwayat trauma pada punggung sebelumnya.
Gejala yang diderita tidak didahului atau disertai oleh gejala demam, batuk kronis, penurunan
berat badan yang masif, dan keringat malam. Selama menderita sakit, OS menyangkal adanya
gejala susah tidur, jantung berdebar-debar, nafsu makan berkurang, menjadi pendiam, dan suka
menyendiri. Tidak ada kelemahan pada anggota gerak, gangguan BAK dan BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat menderita penyakit serupa sebelumnya disangkal
- Riwayat penurunan berat badan, keringat malam, batuk darah sebelumnya disangkal.
- Riwayat menderita tumor atau operasi disangkal.
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat dispepsia (+)
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat sering mengangkat beban berat (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
-
Riwayat DM disangkal
Riwayat TBC, batuk darah disangkal
Anamnesis sistem
Sistem cerebrospinal
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorius
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem musculoskeletal
Sistem integumentum
Resume Anamnesis
Seorang perempuan, 81 tahun, dengan nyeri punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan,
disertai perasaan kesemutan pada tungkai kanan bawah, Perlangsungan akut. Didahului oleh
faktor pencetus yang jelas. Rasa nyeri tidak disertai oleh adanya kelemahan motorik dan
gangguan otonom. Tidak didapatkan gejala yang mengarah pada keganasan atau infeksi kronis.
Diskusi Pertama
Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat
dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%. Puncak insidensi nyeri punggung bawah
adalah pada usia 45-60 tahun (Bratton, 1999). Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah
dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan gangguan tidur pada 20%
penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25%
diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut (Cohen, 2001) .
Sebagian besar nyeri punggung bawah disebabkan oleh penyakit yang tidak serius
dengan prognosis yang baik (Greenberg, 2001). Penyebab tersering adalah nyeri punggung
bawah pada penderita dewasa adalah : (1) lumbar sprain atau strain, (2) degenerasi diskus dan
faset, (3) herniasi diskus, dan (4) pada penderita yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan
canalis stenosis atau fraktur kompresi akibat osteoporosis (Cohen, 2001).
Berdasar durasi gejala nyeri punggung bawah diklasifikasikan menjadi 3 yaitu : (1) nyeri
punggung bawah akut (kurang dari 6 minggu), nyeri punggung bawah subakut (antara 6-12
minggu), dan nyeri punggung bawah kronik yang lebih dari 12 minggu. Klasifikasi ini penting
untuk meramalkan prognosis pada penderita (Bratton, 1999).
Adanya sindroma kauda equina (terutama retensi urin, gejala dan tanda neurologis
aspek psikologis, dan psikososial penderita.Aspek psikologis dan psikososial sangat besar
perannya dalam terapi nyeri punggung bawah. Sehingga bila tidak digali dan diterapi dengan
adekuat akan dapat menyebabkan terjadinya nyeri yang sukar untuk dikendalikan (Mergawe,
2002). Penelitian Power, dkk (2001) menunjukkan bahwa distress psikologis akan meningkatkan
risiko terjadinya nyeri punggung bawah sampai 2 kali lipat pada orang dewasa. Sementara
penelitian Kerr, dkk (2001) juga menunjukkan adanya hubungan antara lingkungan psikososial
kerja, dan variabel mekanik di lingkungan kerja terhadap kejadian nyeri punggung bawah.Kedua
penelitian tadi mendukung konsep multifaktorial pada nyeri punggung bawah.Sehingga pada
semua penderita nyeri punggung bawah, aspek psikososial sebaiknya dievaluasi secara seksama.
Pada penderita ini nyeri punggung bawah yang terjadi adalah nyeri punggung bawah akut
(1 bulan). Rasa nyeri digambarkan sebagai rasa nyeri tajam seperti ditusuk jarum atau seperti
kesetrum di punggung bawah, yang menjalar ke kaki kanan. Nyeri punggung bawah didahului
oleh faktor pencetus yang jelas, dan tidak didapatkan gejala kelemahan motorik ataupun
gangguan otonom. Berdasar data-data tersebut diagnosis klinik penderita adalah nyeri punggung
bawah dengan ischialgia akut dengan diagnosis etiologi adalah suspect Hernia Nucleus Pulposus.
Hernia nukleus pulposus
Hernia nucleus pulposus adalah suatu keadaan dimana nucleus pulposus menonjol Keluar,
untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek (Harsono
dan Soeharso, 1996), atau menjebolnya nukleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat
degenerasi anulus fibrosus intervertebrale (Mardjono, 2000).Pada umumnya penyebab langsung
dari HNP adalah suatu trauma, baik yang akut maupun kronik, yang mengakibatkan robeknya
anulus fibrosus dan bagian lateral ligamentum posterior, tetapi dapat juga dibagian sentral
(Lindsay, 1997).Trauma dapat berupa mengangkat barang berat pada posisi membungkuk, atau
melakukan gerakan badan tertentu secara tiba-tiba atau trauma langsung pada daerah
lumbal.Meskipun demikian sering tidak dapat diketahui adanya riwayat trauma pada
penderita.Pada umumnya danggap bahwa degenerasi diskus intervertebrale merupakan dasar
timbulnya HNP (Mardjono, 2000).
Hernia nukleus pulposus merupakan salah satu sebab nyeri punggung bawah yang
utama.Skiatika dilaporkan terjadi pada 1-10 % populasi. Nyeri punggung bawah yang terjadi
biasanya ringan dan self limited. Rasio laki-laki dan perempuan sebanding, dengan puncak
insidensi 25-45 tahun (Howitz, 2001).
Pada kasus yang akut anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti sangat dianjurkan. Bila
kasus didahului oleh faktor trauma gerak yang jelas, maka penyebab yang paling mungkin adalah
HNP atau strain otot lumbal. Hernia nukleus pulposus akan dieksaserbasi oleh duduk dan
membungkuk, sementara strain otot akan dieksaserbasi oleh gerakan berdiri dan memutar
(Humprhey, 1999).
Berbagai teknik pemeriksaan fisik dikerjakan untuk mendiagnosis herniasi nukleus
pulposus dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda-beda (Greenberg, 2001).Salah
satu yang paling sering dikerjakan adalah Tes Straight Leg Raising. Tes SLR akan positif pada
95% pasien dengan HNP, tapi juga akan positif pada 80-90% pasien nyeri punggung bawah non
HNP. Tes SLR silang kurang sensitif, namun lebih spesifik untuk diagnosis HNP.Pada keluhan
yang kronik dan berulang, dianjurkan untuk memeriksa penyebab non organik dengan Waddell
Test (Patel, 2000).
: 204/81 mmHg
: 65 kali/ menit
: 26 kali/ menit
: 36oC
Leher
Dada
Pulmo dan cor
Abdomen
Ekstremitas
Status psikiatrik
Tingkah laku
Perasaan hati
Orientasi
Kecerdasan
Daya ingat
Status neurologis
Kepala
Leher
Badan
- Kolumna vertebralis : Nyeri tekan otot paravertebra setinggi VL 4 VS 1
- Sensibilitas
: dbn
Vegetatif
: dbn
Anggota gerak atas :
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ref Fisiologis
Ref Patologis
Sensibilitas
Kanan
bebas
5
N
E
+
dbn
Kiri
bebas
5
N
E
+
dbn
Ref patologis
Sensibilitas
parestesi sesuai dermatom L4-L5
Pemeriksaan Khusus :
Posisi terlentang : Laseque
Laseque silang
Patrick/kontra Patrick
Kiri
bebas
5
+
+
dbn
Deformitas
Pelvis
Atropi gluteal, paha, betis
Spasme otot
Gerakan aktif otot punggung
Jongkok berdiri
Berjalan jinjit/tumit
:+
::+
:+
:: dbn
:: +
: terbatas karena nyeri
: tidak dapat dilakukan karena nyeri
: tidak dapat dilakukan karena nyeri
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Hb = 10,8
Mo = 0,9
AST = 22
HDL Chol = 39
AE = 3,72
Li = 2,2
ALT = 21
AL = 11,1
Gr = 8,1
URE = 0,0
Chol = 142
AT = 331
CRE = 1,56
URIC = 1,68
Rontgen V Lumbosacral
GD 2 JPP = 48
GDP = 85
Hasil konsultasi
Bagian Fisioterapi :
Jawaban : TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation), alih baring, Infra red, pasang
korset.
Diskusi kedua
Hasil pemeriksaan fisik neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik.Berbagai
prasat pemeriksaan fisik yang membangkitkan nyeri menunjukkan hasil yang positif.Dijumpai
pula adanya spasme otot yang jelas.
Medula spinalis berakhir setinggi corpus vertebra L1-2 (conus terminalis).Di bawah
conus ada sekumpulan radiks yang saling berdekatan yang berjalan ke ventrokaudal, untuk
selnjutnya meninggalkan kanalis spinalis menuju ganglion spinalis melewati kantung duramater
pada pintu keluar foramen. Karena arahnya yang ventrokaudal, maka jika ada protrusi atau
prolaps dorsolateral dari diskus akan lebih menekan segmen berikutnya, daripada segmen
tingkatnya sendiri.
Hasil rontgen vertebra lumbosakral menunjukkan adanya kompresi ringan korpus
vertebralis L5 bagian posterior, penyempitan diskus intervertebralis L4-5, L5-S1, spondilosis dan
skoliosis lumbalis.Pada kasus ini pemeriksaan baku emas untuk diagnosis HNP yaitu MRI tidak
dikerjakan.MRI dan CT Myelogram merupakan pemeriksaan baku emas untuk diagnosis HNP.
Dibandingkan dengan CT myelogram, MRI memiliki beberapa keuntungan yaitu: (1) informasi
yang lebih jelas pada potongan sagital, (2) mampu mengevaluasi cauda equina, (3) informasi
yang lebih jelas terhadap jaringan di luar canalis, dan (4) non invasif (Greenberg, 2001).
Diagnosa Akhir
Diagnosa klinik
:
Diagnosis topik
:
Diagnosis etiologi :
Terapi
Diazepam 3x2 mg
Vitamin B12 3x1 amp
Amlodipin 1x5 mg
Ranitidin 2x1 amp
Klobazam 2x5 amp
Rehabilitasi medik : Fisioterapi
Sebagian besar penderita penderita nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi
simptomatis saja, Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut akan menunjukkan
perbaikan yang nyata pada minggu pertama terapi (Bratton, 1999, Patel, 2000).
Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri nosiseptif dan nyeri
neuropati.Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada prasat pemeriksaan fisik,
dan spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan adalah
kombinasi analgesia, dan muscle relaxant agent.
Pada penderita ini didapatkan adanya spasme otot paraspinal yang jelas.Spasme otot
paraspinal pada HNP terjadi sebagai akibat refleks pertahanan tubuh untuk mengurangi gerakan
tubuh. Pada penderita ini diberikan Klobazam 2 X 5 ampul dan Diazepam 3x 2 mg/hari. Suatu
kajian sistematis menunjukkan bahwa pemberian muscle relaxant agent sangat efektif dalam
mereduksi nyeri, mengurangi ketegangan otot, dan meningkatkan kemampuan mobilitas setelah
1-2 minggu pemberian terapi.
Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgesic non-opioid. Mekanisme kerjanya
ialah dengan menghambat pelepasan enzim siklooksigenase 2 yang nantinya akan menghambat
8/6/13
9/6/1
3
TD 204/81 130/80 130/8
N
R
S
65
26
36
64
24
36
0
68
22
36,2
10/6/1
11/6/1
12/6/1
3
3
3
120/80 120/80 120/80
68
24
36,4
65
24
36,2
64
22
36
7/6/13
+++
8/6/13
++
9/6/13
+
10/6/13
+
11/6/13
-
12/6/13
-
bawah
Nyeri
+++
++
tungkai
Nyeri perut
+++
++
++
Mual
+++
Muntah
++
+++
++
NK
VL4-VS1
+++
++
Laseque
Patrick
Kontra
+++
++
S
Nyeri
punggung
Sesak
NT
Patrick
NT
epigastrium
A
Nyeri
punggung
bawah
dengan
observasi
ischialgia
e.c suspect
HNP
P
Ketorolac
Vitamin
B12
Diazepam
Amlodipin
Ranitidine
Klobazam
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
neurotropik
Prognosis
Lebih dari 85% panderita dengan HNP akan membaik tanpa operasi dalam jangka waktu
rerata 6 minggu, dan 70% dalam 4 minggu (Greenberg, 2002). Sebagian besar penderita NPB
akut (60%) akan dapat bekerja kembali dalam waktu 1 bulan, dan 90% dapat bekerja kembali
setelah 3 bulan (Bratton, 1999). Pada penderita ini tidak ada komplikasi berupa kelemahan
motorik atau gangguan otonom. Pada penderita HNP tanpa komplikasi, sebagian besar akan
membaik secara nyata dalam 4 minggu. (Humprhey, 1999)
Prognosis pada penderita ini adalah sebagai berikut: (1) death : baik (2) disease : baik,
(3) disability : baik, (4) dissatisfaction : baik, (5) discomfort : baik, dan (6) destitution: baik.
Kepustakaan
Beydoun A, Gelblum JB, Harden RN, 2000, Reevaluating Neuropathic Pain Treatment
Algorithms : New Data in Management of Diabetic Peripheral Neuropathy and Post Herpetic
Neuralgia.
Birkmeyer N.J., Weinstein J.M., 1999, Medical Versus Surgical Treatment for Acute Low Back
Pain: Evidence and Clinical Practice in Effective Clinical Practice, 2;218-27.
Bratton, LR, 1999, Assessment and Management of Acute Low Back Pain in AmericanFamily
Physicians, ed. November 1999.
Cohen RI, Chopro P, 2001, Low Back Pain : Primary Care Work up of Acute and Chronic
Symptoms, Geriatrics, Vol 56 Number 11.
Cohen RI, Chopro P, 2001, Low Back Pain : Guide to Conservative, Medical, and Procedural
Therapies, Geriatrics, Vol 56 Number 11.
Burton AW, 2001, Antiepileptic Drugs For Pain Management in Pain : Symptomatic Control and
Paliative Care, Vol 1 Number 2.
Greenberg, 2001, Handbook of Neurosurgery 5thed, Thieme Medical Publications.
Hagen KB, Hilde G, et.al, 2002, Bed Rest For Acute Low Back Pain and Sciatica (Cochrane
Review) in Cochrane Library issue 2 (Abstract).
Howitz ZJ, Baldwin J, 2001, Lumbar (Intravertebral Disc) Disorders in eMedicine Journal Vol 2
Number 7.
Humprhey S.G., Eck J.C. 1999, Clinical Evaluation and Treatment Options for Herniated
Lumbar Disc; American Family Physicians, ed. February, 1999.
Hsiang JNK, 2001, Spinal Stenosis in eMedicine Journal Vol 2 Number 10.
Kerr MS, Farnik JW, et.al, 2001, Biomechanical and Psychosocial Risk Factors for Low Back
Pain at Work, Am J Public Health, 9; 1069-75.
McQuay HJ, Moore RA, 1999, An Evidence Based Resource for Pain Relief, Oxford University
Press.
Mergawe H, 2002, Ethics in Pain Management, in First National Conggress of Indonesian Pain
Society, Makassar.
Nestler EJ, Hyman SE, Malenka RC, 2001, Molecular Neuropharmacology : A Foundation for
Clinical Neuroscience, McGraw-Hill co.
NHS, 1999, Acute and Chronic Low Back Pain, Effective Health Care, Vo 6 Number 5
Patel AT, Ogle AA, 2000, Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain in American
Family Physicians, ed. March 2000.
Pouer C., Hertzman C., 2001, Predictors of Acute Low Back Pain in A Prospective British Study,
Am J Public Health, 91: 1671-8.
Rothschild B, 2001, Lumbar Spondylosis in eMedicine Journal, Vol 2 Number 10.
Sahrakar K, Melichaek M, 2001, Lumbar Disk Disease, in eMedicine Journal, Vol 2 Number 9.