Presentasi Kasus Nyeri, Senin, 18 Januari 2016

PRESENTASI KASUS NYERI KEPALA

Diajukan oleh
Pembimbing
Penilai

: Prasetyo Tri Kuncoro

: dr. Yudiyanta, Sp.S(K)
: dr. Indarwati, Sp.S(K)
dr. Subagya, Sp.S(K)

Senin, 18 Januari 2016 Jam 12.30-13.30

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Periksa ke RS
No. CM

: Ny. N
: 59 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Guru SD
: D3
: Banyuwangi
: 20 Desember 2015
: 01.75.xx.xx

ANAMNESIS
Diperoleh dari pasien (tanggal 20 Desember 2015)
KELUHAN UTAMA
Nyeri punggung bawah menjalar hingga pantat kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Satu tahun SMRS pasien merasakan nyeri pada punggung bawah. Nyeri terasa
kemeng dan pegal dengan intensitas ringan-sedang. Durasi nyeri sekitar beberapa jam.
Nyeri dirasakan hilang timbul dengan frekuensi 1-2 kali dalam sehari. Nyeri dirasakan
memberat setelah pasien melakukan aktifitas dan membaik setelah pasien beristirahat.
Pasien masih bisa beraktifitas seperti biasa. Disangkal adanya nyeri menjalar, rasa
panas seperti terbakar, tertusuk, kesetrum, maupun tebal-tebal, nyeri memberat
dengan batuk, bersin dan mengejan, kelemahan anggota gerak, gangguan BAK dan
BAB. Pasien belum berobat ke dokter.
Enam Bulan SMRS pasien merasakan nyeri punggung bawah dirasakan
memberat dengan intensitas sedang. Nyeri dirasakan mulai menjalar hingga ke pantat
kiri. Pasien kesulitan berjalan karena merasakan nyeri setelah pasien berjalan
beberapa meter. Nyeri masih dirasakan hilang timbul namun dengan durasi yang lebih
lama dan frekuensi yang lebih sering dibandingkan sebelumnya. Nyeri terutama
dirasakan pada saat pasien setelah melakukan aktivitas berat, dan berkurang setelah
pasien beristirahat. Aktivitas pasien sudah mulai terganggu sehingga pasien berobat ke
dokter. Pasien tidak tahu diagnosis maupun obat yang diberikan oleh dokter. Keluhan
sedikit membaik setelah pasien minum obat. Disangkal adanya rasa panas seperti
1

Presentasi Kasus Nyeri, Senin, 18 Januari 2016

terbakar, kesetrum, tertusuk maupun tebal-tebal, nyeri memberat dengan batuk, bersin
dan mengejan, kelemahan anggota gerak, gangguan BAK dan BAB.
Tiga bulan SMRS pasien merasakan nyeri punggung bawah memberat dengan
nyeri intensitas sedang-berat. Selain merasakan kemeng dan pegal, pasien mulai
merasakan nyeri seperti kesetrum, rasa panas seperti terbakar dan tertusuk di
punggung bawah. Durasi nyeri menjadi hampir sepanjang hari. Nyeri dirasakan
bertambah berat bila pasien beraktivitas dan hanya sedikit lebih ringan bila pasien
beristirahat. Pasien mulai mengeluhkan kedua tungkainya terasa lebih berat yang
menyebabkan pasien semakin kesulitan dalam berjalan. Disangkal adanya gangguan
BAK dan BAB. Pasien kembali berobat ke dokter tetapi keluhan belum membaik .
Satu bulan SMRS keluhan nyeri punggung bawah dirasakan memberat dengan
tipe nyeri yang sama dengan sebelumnya. Keluhan kelemahan anggota gerak
menetap. Disangkal adanya gangguan BAK dan BAB. Pasien kemudian berobat ke
RS Banyuwangi, dirawat selama 12 hari, lalu dirujuk ke RS Soebadi Jember untuk
dilakukan MRI. Pasien tidak mengetahui diagnosis dan obat yang diberikan saat itu.
Pasien disarankan operasi, namun pasien menolak karena ingin dioperasi di RSUP.
Sardjito. Pasien pulang ke rumah dan dirawat di rumah selama 3 minggu. Keluhan
nyeri belum membaik.
Hari SMRS pasien mengeluhkan intensitas nyeri memberat terutama saat
perubahan posisi, batuk, bersin, dan mengejan serta memberat pada saat malam hari.
Keluhan nyeri menjalar sampai pantat kiri, seperti kesetrum, panas terbakar dan
seperti ditusuk-tusuk menetap. Pasien dibawa ke RSUP Sardjito dan disarankan
mondok.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Didapatkan
DM (+) sejak 12 tahun yang lalu, gula terakhir 147. Pasien menjalani
pengobatan rutin dengan insulin.
Disangkal :
Riwayat trauma jatuh terduduk, sering angkat junjung
Riwayat hipertensi, dislipidemia, merokok, alkohol, penyakit jantung, stroke
Riwayat benjolan, pengobatan penyinaran, dan KB hormonal.
Riwayat batuk lama, batuk berdarah, keringat malam hari, penurunan BB
yang signifikan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat Hipertensi (+) (ibu pasien)
Riwayat diabetes mellitus (+) (tante pasien)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat TB (-)
Riwayat tumor (-)

Presentasi Kasus Nyeri, Senin, 18 Januari 2016

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien berasal dari Banyuwangi. Pasien bekerja sebagai guru SD dan merupakan
lulusan S1 sejarah. Pasien tinggal bersama suami dan seorang cucu berusia 7 tahun. Pasien
merupakan anak pertama dari 9 bersaudara. Pasien mempunyai 5 anak, yaitu 4 putra dan 1
putri. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik. Pasien menggunakan pembiayaan
RS dengan Askes.

ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal

Sistem kardiovaskuler
Sistem respirasi
Sistem gastrointestinal
Sistem muskuloskeletal
Sistem integumentum
Sistem urogenital

:
:
:
:
:
:

Nyeri punggung bawah menjalar hingga pantat

sebelah kiri, terasa panas terbakar, tersetrum dan
tertusuk-tusuk, kelemahan anggota gerak bawah
tidak ada keluhan
tidak ada keluhan
tidak ada keluhan
Nyeri kemeng punggung bawah
tidak ada keluhan
tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS
Wanita 59 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung intensitas sedang-berat yang
menjalar hingga pantat kiri kronis progresif. Nyeri seperti tertusuk, panas terbakar dan
tersetrum, memberat dengan perubahan posisi, saat batuk, bersin dan dan mengejan serta
memberat malam hari. Keluhan disertai dengan kelemahan anggota gerak bawah.

Diskusi 1
Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah,
dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara
sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan
sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari
daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari
daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain) (Sadeli et al., 2001).
Nyeri punggung bawah umumnya dikategorikan ke dalam akut, subakut, dan
kronik. Nyeri punggung bawah akut biasanya didefenisikan suatu periode nyeri kurang
dari 6 minggu, nyeri punggung bawah subakut adalah suatu periode nyeri antara 6-12
minggu dan nyeri punggung bawah kronik merupakan suatu periode nyeri lebih dari 12
minggu (van Tulder et al., 2006).
Nyeri punggung bawah terjadi karena bangunan peka nyeri yang mengandung
reseptor nosiseptif (nyeri) terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal,
kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang
akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan
untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk
proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. 9
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya
berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem
saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan

Presentasi Kasus Nyeri, Senin, 18 Januari 2016

bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan

kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di
mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan
timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal.
Nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan penyebabnya, yaitu:
1. Nyeri lokal, yang disebabkan oleh regangan struktur yang sensitif terhadap nyeri
yang menekan atau mengiritasi ujung saraf sensoris. Lokasi nyeri dekat dengan
bagian punggung yang sakit.
2. Nyeri alih ke bagian punggung, dapat ditimbulkan oleh bagian visceral abdomen atau
pelvis. Nyeri ini biasanya digambarkan sebagai nyeri abdomen atau pelvis tetapi
dibarengi dengan nyeri punggung dan biasanya tidak terpengaruh dengan posisi
tubuh tertentu. Pasien dapat juga mempermasalahkan nyeri punggungnya saja.
3. Nyeri yang berasal dari tulang belakang, dapat timbul dari punggung atau dialihkan
ke bagian bokong atau tungkai. Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal
bagian atas dapat menimbulkan nyeri alih ke regio lumbal, pangkal paha, atau paha
bagian atas. Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal bagian bawah dapat
menimbulkan nyeri alih ke bagian bokong, paha bagian belakang, atau betis dan
tungkai (jarang). Injeksi provokatif pada struktur tulang belakang bagian lumbal
yang sensitif terhadap nyeri dapat menimbulkan nyeri tungkai yang tidak mengikuti
distribusi dermatomal. Nyeri sclerotomal ini dapat menjelaskan kasus nyeri di bagian
punggung dan tungkai tanpa adanya bukti penekanan radix saraf.
4. Nyeri punggung radikular biasanya bersifat tajam dan menyebar dari tulang
punggung region lumbal sampai tungkai sesuai daerah perjalanan radix saraf. Batuk,
bersin, atau kontraksi volunteer dari otot abdomen (mengangkat barang berat atau
pada saat mengejan) dapat menimbulkan nyeri yang menyebar. Rasa nyeri dapat
bertambah buruk dalam posisi yang dapat meregangkan saraf dan radix saraf. Saraf
femoral (radix L2, L3, dan L4) melewati paha bagian depan dan tidak akan teregang
dengan posisi duduk. Gambaran tentang nyeri saja biasanya tidak bisa digunakan
untuk membedakan nyeri sklerotomal dan radikulopati.
5. Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot, walaupun tak jelas, biasanya dikaitkan
dengan banyak gangguan tulang belakang. Spasme otot biasanya dikaitkan dengan
postur abnormal, otot paraspinal yang teregang, dan rasa nyeri yang tumpul.

Sumber Nyeri
Nyeri
muskuloskeleta
l
Nyeri diskus

Distribusi

Sifat Nyeri

lokal

Tumpul

Sklerotomal

Dalam

Faktor yang
Memperberat
Pergerakan

Peningkatan
tekanan
intradiskus
seperti
membungkuk,
duduk dan
maneuver
valsava

Perubahan
Neurologis
Tidak ada

Tidak ada

Presentasi Kasus Nyeri, Senin, 18 Januari 2016

Nyeri radiks

Radikular

Multiple
lumbal stenosis

Radikular,
Sklerotomal

Parestesia,
baal
Pola
klaudikasio

Nyeri alih

Dermatomal

Dalam

Regangan akar ada

saraf
Ekstensi
ada
lumbal,
berjalan
Berkaitan
Tidak ada
organ terkena

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan nyeri punggung bawah

dapat dikelompokkan sebagai berikut
1. Proses degeneratif diskus
Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit
degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf
pada keadaankeadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang
vertebra dan sebagainya.
2. Infeksi
Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik dan osteomyelitis tuberkulosa pada
vertebra. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray
dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8-10 minggu. Dengan progresivitas
dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat
intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.
3. Neoplasma
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor
ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer
atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas
yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya
adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mulamula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi
nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang
yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil
mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada
kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan
derajat fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan
Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda
dan gejala yang menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags
dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Kelainan
Kanker atau infeksi

Red Flags

Usia <20 tahun atau > 50 tahun

Riwayat kanker
Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
Terapi imunosupresan
Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam,
5

Presentasi Kasus Nyeri, Senin, 18 Januari 2016

menggigil
Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Fraktur vertebra

Riwayat trauma bermakna

Penggunaan steroid jangka panjang
Usia > 70 tahun

Sindroma kauda ekuina atau

defisit neurologik berat

Retensi urin akut atau inkontinensia overflow

Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani
Saddle anesthesia
Paraparesis progresif atau paraplegia

Diagnosis Sementara
Diagnosis klinik
:

Diagnosis topik

Diagnosis etiologik

Nyeri punggung bawah menjalar hingga pantat sebelah

kiri dengan tipe nyeri neuropatik cum kelemahan
anggota gerak bawah
Susp radiks nervi spinalis region lumbal cum medulla
spinalis region lumbalis
Degeneratif ec (spondilosis dd HNP lumbal) dd
neoplasma

Pemeriksaan
Dilakukan pada tanggal 20 Desember 2015
Status Generalis
Keadaan Umum
: Sedang, gizi cukup (BB = 50 kg, TB = 155 cm, IMT =
20,22)
Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital
: T : 130/80 mmHg
N : 88 x/mnt, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 x/mnt
t
: 36,50C
NPS : 5
ID pain : 3
Kepala
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor diameter 3/3 mm
Leher
: Limfonodi tidak teraba, JVP tidak meningkat
Dada
: Paru: sonor, irama vesikuler diseluruh lap paru, suara
tambahan (-)
Jantung: Konfigurasi kesan dalam batas normal, SI-II
reguler, bising (-)
Abdomen
: Supel, tympani, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tak
teraba, massa tak teraba
Ekstremitas
: Edema (-), rash (-), petekie (-)
Status Psikiatrik:
Tingkah Laku
Perasaan Hati

:
:

Normoaktif
Normotimik
6

Presentasi Kasus Nyeri, Senin, 18 Januari 2016

Orientasi
Kecerdasan
Daya Ingat

:
:
:

Baik
Baik
Baik

Status Neurologis:
Sikap Tubuh
Gerakan Abnormal
Kepala

:
:
:

Lurus dan simetri

(-)
Mesocephal

Nervi Cranialis
NERVI KRANIALES
NI
Daya penghiduan
N II
Daya penglihatan
Medan penglihatan
Pengenalan warna
N III
Ptosis
Gerakan mata
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak langsung
Refleks akomodasi
N IV
Strabismus divergen
Gerakan mata ke lateral bawah
Strabismus konvergen
NV
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka
Refleks kornea
Trismus
N VI
Gerakan mata ke lateral
Strabismus konvergen
Diplopia
N VII
Kedipan mata
Lipatan nasolabial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Mengerutkan alis
Menutup mata
Meringis
Menggembungkan pipi
Daya kecap lidah 2/3 depan
Tik fasialis
Lakrimasi
reflek visio-palpebra
reflek glabella
reflek aurikulo-palpebra

KANAN KIRI
N
N
N
N
N
N
N
N
(-)
(-)
N
N
3 mm
3 mm
bulat
bulat
(+)
(+)
(+)
(+)
N
N
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
N
N
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
N
N
simetris
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
simetris
(+)
(+)
N
N
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Presentasi Kasus Nyeri, Senin, 18 Januari 2016

tanda myerson
tanda chovstek
Bersiul
Mendengar suara berbisik
Mendengar detik arloji
Test Rinne
Test Weber
Tes Schwabach
Arkus faring
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Refleks muntah
Sengau
Tersedak
Denyut nadi

N VIII

N IX

NX

(-)
(-)
simetris
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
lateralisasi (-)
N
N
simetris
N
N
+
+
(-)
(-)
(-)
(-)
63x/meni 63x/meni
t
t
simetris
disfonia (-)
(+)
(+)
(+)
(+)
N
N
N
N
eutrofi
eutrofi
simetris
N
(-)
(-)
simetris
eutrofi
eutrofi
(-)
(-)

Arkus faring
Bersuara
Menelan
Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu
Sikap lidah
Artikulasi
Tremor lidah
Menjulurkan lidah
Trofi otot lidah
Fasikulasi lidah

N XI

N XII

Leher
Ekstremitas :
G

(-)
(-)

Meningal Sign (-)

5

4+

4+

RF

+2
+1

+2
+1

RP

Tn

N
hipo

N
hipo

Tr

E
hipo

E
hipo

Sensibilitas:
Fungsi Vegetatif
Pemeriksaan LBP
Lasegue

:
:

Cl

-/-

Dbn

Kanan: (-), Kiri: (-)

Presentasi Kasus Nyeri, Senin, 18 Januari 2016

Bragad

Kanan (-) kiri (-)

O Connell

Kanan (-) kiri (-)

Sicard

Kanan (-), kiri (-)

Patrick

Kanan dan kiri: (-)

Kontra-patrick

Kanan: (-); Kiri: (-)

Valsalva

(-)

Nafsiger

(-)

Nyeri tekan vertebra

(+) VL II

Gibus

(-)

Hasil laboratorium

AL

11,2

AE

2,89

AT

304

Presentasi Kasus Nyeri, Senin, 18 Januari 2016

Hct

24,7

Hb

BUN

42,3

Kreatini
n

1,3

GDS

132

SGOT

12

SGPT

19

Neutrofil

60,4

Limfosit

90,2

Monosit

7,1

Eosinofil

2,1

Basofil

0,2

Na

139

4,07

Cl

104

KED

34

10

AFP
CEA
Ca 125
Ca 15-3
Ca 19-9

1,65 ng/ml
1,37 ng/ml
6,70 U/ml
67,40 U/ml (marker breast cancer)
4,10 U/ml

Ro thorax

Kesan:
Bronchitis
Ro vertebre thoraco lumbal

Kesan
Axial Kompresi Vertebrae L2
Skoliosis Thoracalis

MRI lumbal

Kesan:
Spondilosis lumbalis dengan rigiditas aligment lordotik dan deformitas
aligment setinggi VL I dengan asial kompresi/ kolaps vertebre

 Disertai burst fraktur yang memberikan indentasi dan stenosis canalis setinggi
lesi, perluasan ke struktur sekitar tidak tampak prominen, susp fraktur
patologis
Tampak hipointens SE dan hiperintens inhomogen pada segmen FSE
Tak tampak protusi material diskus yang prominen
DISKUSI II
Berbagai modalitas radiologik dapat digunakan dalam mengevaluasi herniasi
diskus intervertebralis seperti foto polos, myelografi, CT Scan, dan MRI. Dalam
beberapa penelitian dilaporkan MRI memiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih
tinggi dibanding modalitas radiologik lainnya dalam mengevaluasi lesi spinal.
(Karppinen 2001).
American College of Physicians and the American Pain Society
mempublikasikan a joint clinical practice guideline untuk diagnosis dan manajemen
LBP. Tiga rekomendasi yang berhubungan dengan imajing adalah
1. Klinisi tidak melakukan pemeriksaan rutin imajing atau alat tes diagnostic lain
pada pasien dengan non spesifik LBP (grade: strong recommendation,
moderate-quality evidence).
2. Klinisi dapat melakukan pemeriksaan imajing pada pasien dengan LBP berat
dan terdapat defisit neurologis yang progresif atau ketika terdapat kondisi
serius yang dicurigai sebagai dasar dari LBP (grade: strong recommendation,
moderate-quality evidence).
3. Klinisi dapat melakukan evaluasi pada pasien LBP persisten, terdapat tanda
dan gejala radikulopati atai spinal stenosis dengan MRI atau computed
tomography, hanya jika pasien ini potensial untuk dilakukan tindakan operasi
atau injeksi epidural dengan steroid (grade: strong recommendation,
moderate-quality evidence).
Dibawah ini adalah rekomendasi pemeriksaan imajing dan pemeriksaan lain
pada pasien dengan LBP

Setelah melihat hasil MRI, masih ada diagnosis banding yang

mungkin terjadi pada pasien ini.
1. Tumor metastase spinal
Pada tumor metastase spinal, regio thorakal sering kali terlibat. Dinding
posterior korpus vertebra (60%), pedikel dan lamina (50%) yang paing sering
terlibat, dengan diskus intervertebralis masih baik. Pada pasien usia lanjut dengan
gambaran kolaps vertebra, tumor metastase spinal harus selalu dipertimbangkan.

2. Spondilitis TB
Membedakan spondilitis TB dengan diagnosis banding yang lain seperti
spinal metastase cukup sulit jika hanya menggunakan temuan klinis dan hasil
radiologi. Riwayat TB, mantoux test positif, peningkatan jumalh KED dapat
berguna untuk mendukung diagnosis spondilitis TB. Biopsi jaringan memiliki
peranan penting dalam mendiagnosis spondilitis TB. Pemeriksaan DNA dengan
menggunakan PCR dapat dengan cepat dan akuran untuk mendukung diagnosis
dibandingkan dengan kultur organism yang relatif lambat dan kurang akurat
dimana pada beberapa kasus dengan klinis spondilitis TB akan tetapi hasil
kulturnya negatif.
Pemeriksaan CT scan akan memberikan gambaran tulang yang lebih detail,
dengan MRI dapat mengevaluasi keterlibatan dari jaringan lunak dan abses.
Keterlibatan diskus intervertebralis, penipisan corpus vertebra, wedging anterior,
abses paravertebra dengan perluasan sampai subligamentum dan ruang epidural,
kolaps korpus vertebra, peningkatan opasitas korpus vertebra pada foto rongten,
dan keterlibatan vertebra yang multiple dapat dipertimbangkan untuk diagnosis
spondilitis TB.Kerusakan tulang yang signifikan dapat terlihat pada foto rontgen
atau CT scan, meskipun granuloma epidural atau spinal tuberkuloma tidak terlihat
pada pemeriksaan tersebut.
spondilitis TB, dengan spesifitas dan sensitivitas cukup tinggi. Pemeriksaan
MRI memiliki kemampuan untuk mendiagnosis penyakit ini lebih akurat.
Meskipun tidak spesifik untuk spondilitis TB, penurunan intensitas sinyal pada
tulang vertebra yang terlibat dan jaringan lunak pada T2WI dan peningkatan
intensitas yang seragam dengan thin rim enhancement adalah gambaran yang

patognomonik pada gambaran cold abscess spondilitis TB. Karakteristiknya adalah

kerusakan dua korpus vertebra, kerusakan pada diskus intervertebralis, edema
korpus vertebra, dan munculnya abses prevertebra, paravertebra dan epidural.

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis klinik
:
Diagnosis topik

Diagnosis etiologik

LBP cum neuropatic pain cum paraparese flaccid kronis

progresif
Radiks nervi spinalis region lumbalis cum MS setinggi
lumbal 1
Susp. Spinal metastase dd spondilitis TB

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien :
Farmakologik :
Inj. Tramadol 100 mg/8 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Gabapentin 100 mg/12 jam
;;
Non farmakologik :
Edukasi terkait diagnosis, terapi, prognosis serta edukasi faktor pencetus nyeri
punggung bawah
Fisioterapi dan korset LSO
PROGNOSIS
Prognosis pada pasien dengan spinal metastase bergantung pada beberapa
faktor. Usia, ukuran tumor, status reseptor estrogen, jumlah vertebra yang terlibat,
respon terhadap bisosfonat.
Prognosis pada penderita ini adalah:
Death
: Dubia ad bonam
Disease
: Dubia ad malam
Dissability
: Dubia ad bonam

Discomfort
Dissatisfaction
Distitution

:
:
:

Dubia ad malam
Dubia ad malam
Dubia ad bonam

Follow up Pemeriksaan
Tanggal 28/12/15
S: nyeri boyok membaik, nyeri tertusuk (+), panas terbakar (+), kelemahan anggota
gerak bawah menetap
O
: KU: sedang, CM, E4V5M6
TD
: 120/78 mmHg
N
: 63x/mnt, reguler, isi dan tekanan cukup
RR
: 20x/mnt
t
: 36,50C
NPS : 4
ID pain: 2
Ekstremitas :
G

4+

4+

RF

+2
+2

+2
+2

RP

Tn

N
N

N
N

Tr

E
E

E
E

Sensibilitas:
Fungsi Vegetatif
Planing:

dbn
dbn

Cl

-/-

Follow up Pemeriksaan
Tanggal 29/12/15
S: nyeri punggung bawah mwmbaik
O
: KU: sedang, CM, E4V5M6
TD
: 110/70 mmHg
N
: 60x/mnt, reguler, isi dan tekanan cukup
RR
: 20x/mnt
t
: 36,70C
NPS : 2
ID pain: 2
Ekstremitas :
G

4+

4+

RF

+2
+2

+2
+2

RP

Tn

N
N

N
N

Tr

E
E

E
E

Sensibilitas:
Fungsi Vegetatif
Planing:

dbn
dbn

Cl

-/-

DAFTAR PUSTAKA
Browndyke JN. 2002. Mild Head Injury and Posttraumatic Headache.
www.neuropsychologycentral.com p: 1-7.
Greenberg, D.A., Aminoff, M.J., Simon, R.P., 2012. Clinical Neurology, Eight edition.
ed. The McGraw-Hill Companies, New Yotk.
International Headache Society. 2004. Cephalgia The International Classification of
Headache Disorder. 2nd Edition.An International Journal of Headache Volume
24 Supplement 1 2004.
Jensen, R., Stovner, L.J., 2008. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet
Neurol. 7, 354361. doi:10.1016/S1474-4422(08)70062-0
Kamper, S.J, Rebbeck, T. J et al. 2008. Course and prognostic factors of whiplash: A
systematic review and meta-analysis. Pain 138 617-28
Lindsay, K.W., Bone, I., Fuller, G., 2010. Neurology And Neurosurgery Illustrated,
Fifth edition. ed. Churchill Livingstone Elsevier, Edinburg.
Parker RS. 2001. Physical Principles and Neurotrauma In: Concussive Brain Trauma
Neurobehavioral Impairment and Maladaption. CRC Press.New York
Washington DC. P: 71-97.
PERDOSSI. 2013. Konsensus Nasional IV Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri
Kepala. Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair (AUP) Airlangga: Surabaya.