TUTORIAL 3.

09 MODUL 3
1. Etiologi LBP ATAU yang bisa menjadi penyebab nyeri punggung bawah apa?
Jawab:
- LBP nonspesifik  kondisi ini merupakan jenis LBP yang paling banyak terjadi,
meliputi >85% dari total kasus LBP. Keadaan ini artinya bahwa pasien biasanya
datang ke rumah sakit dengan LBP namun tanpa kondisi penyebab yang jelas yang
bisa diidentifikasi. Mayoritas pasien ini mengalami nyeri muskuloskelet. Biasanya
membaik setelah beberapa minggu.
- Etiologi sistemik yang serius  dari semua pasien yang datang dengna LBP, <1%-
nya biasanya mengalami LBP dengan etiologi sistemik yang serius. Beberapa kondisi
ini adalah:
o Kompresi korda spinalis atau kauda ekuina  banyak yang bisa menjadi
penyebab sindrom kauda ekuina, namun yang paling sering terjadi adalah
adanya herniasi dari discus intravertebralis (22,7% dari semua kasus sidrom
kauda ekuina).
Untuk kompresi dari korda spinalis sendiri, biasanya menjadi manifestasi
awal dari keganasan pada pasien yang terdiagnosis kanker. METASTASIS DARI
KANKER BISA MENYEBABKAN KOMPRESI KORDA SPINALIS.
Saat ada kompresi korda spinalis, gejala yang pertama muncul adalah nyeri,
namun biasanya juga bisa diikuti kelemahan otot dan sensoris. Selanjutnya
bisa ditemukan disfungsi Gerakan usus dan/atau kandung kemih. Maka dari
itu, diagnosis yang cepat bisa membantu menghindari komplikasi2 yang
mungkin terjadi tadi.
o Kanker metastatic  Tulang merupakan tempat yang umum dari terjadinya
metastasis. Riwayat kanker merupakan factor risiko terkuat untuk LBP yang
disebabkan metastasis kanker ke tulang. Biasanya kankernya itu dari
payudara, prostat, paru, tiroid, dan ginjal.
Gejala yang paling sering adalah nyeri yang tiba-tiba dan parah. Biasanya juga
akan diikuti gejala neurologis.
o Abses epidural spinal  walau jarang, tapi kondisi ini bisa menyebabkan
LBP. Biasanya diikuti demam, nyeri yang terlokalisasi, nyeri radikuler, dan jika
tidak dilakukan penanganan bisa menyebabkan deficit neurologis. Faktor
risikonya adalah injeksi spinal atau pemasangan kateter epidural, injeksi
obat, dan infeksi (biasanya karena bakteremia). Lebih sering terjadi pada
pasien yang immunocompromised.
o Osteomyelitis vertebral  Mayoritas pasien dengan penyakit ini
mengeluhkan LBP, yang meningkat berkala dalam waktu minggu sampai
bulan. Bisa tidak disertai demam. Bisa diikuti infeksi discus intervertrebra
(discitis), dan akan menyebabkan gejala nyeri saat palpasi dan deficit
neurologi.
- Etiologi spesifik namun tidak terlalu parah  biasanya meliputi 10% dari total kasus
LBP yang dirawat.
o Fraktur kompresi verterba  sekitar 4% dari semua kasus pasien dengan
LBP disebabkan karena adanya fraktur kompresi vertebra. Beberapa pasien
tidak mengalami gejala, namun ada juga yang mengeluhkan onset akut dari
nyeri yang terlokalisasi yang akhirnya membuat sulit beraktivitas. Bisa tidak
ada trauma yang terjadi sebelumnya.
o Radikulopati lumbosacral  maksudnya adalah gangguan yang berkaitan
dengan saraf spinalis. Penyebab paling umum dari radikulopati ini adalah
kompresi radiks oleh herniasi dari discus atau spondylosis. Etiologi lain yang
bisa menyebabkan kondisi ini adalah kompresi radiks karena penyebab
nonskeletal dan mekanisme nonkompresif seperti infeksi, inflamasi,
neoplasma, atau penyakit vaskuler. Radikulopati yang paling sering terjadi
(90%) adalah radikulopati L5 dan S1. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri,
kehilangan sensori, lemas, dan/atau perubahan refleks.

o Stenosis spinal  biasanya disebabkan oleh spondylosis (artritis

degenerative pada tulang belakang) dan penebalan ligamentum flavum.
Gejalanya biasanya nyeri saat bergerak pada betis dan kaki bagian distal,
 hilang saat duduk atau badan condong ke depan. Bisa diikuti nyeri punggung
dan kehilangan sensori dan kelemahan otot.
- Etiologic lain
o Anklylosing spondylitis  Biasanya pasien akan mengeluhkan nyeri
punggung, yang diperkirakan karena inflamasi (ada morning stiffness,
mereda saat berolahraga, nyeri saat malam. Akan dapat timbul uveitis.
o Osteoartritis  LBP bisa merupakan gejala dari OA pada sendi facet.

Biasanya akan dikeluhkan nyeri pinggang. Sering terjadi pada pasien berusia
40 tahun. Nyeri akan parah saat beraktivitas dan mereda saat beristirahat.
o Skoliosis dan hiperkifosis  LBP juga bisa disebabkan kedua kondisi ini.
o Stress psikologi  stress bisa menyebabkan makin parahnya nyeri dan juga
bisa menyebabkan LBP nonorganic. Bisa terjadi karena saat stress kortisol
dan adrenalin bisa meningkat, sehingga dapat menginduksi kontraksi otot.
Kontraksi otot yang terjadi sering pada leher, Pundak, dan sepanjang tulang
belakang. Kontraksi konstan ini akhirnya bisa menyebabkan nyeri pada
daerah2 tersebut, akhirnya terjadi LBP.
Sumber:
Evaluation of low back pain in adults oleh Stephanie G. Wheeler dkk tahun 2021 pada
UPTODATE
2. Tatalaksana LBP yang cocok untuk pasien (selain NSAID karena udah ada efek samping)
Jawab:
a) Heat / panas
Dapat mengurangi spasme otot, mengurangi rasa sakit dan disability untuk pasien
dengan durasi nyeri kurang dari 3 bulan meski ya manfaatnya tu tidak terlalu besar
b) Massage / pijat
There is no evidence that massage offers clinical benefits for acute low back pain
[10]. However, a randomized trial found that compared with usual care, when
massage was chosen by the patient, it was associated with increased patient
satisfaction
c) Akupuntur
Small benefical effect dalam mengurangi nyeri dan meningkatkan status fungsional
d) Spinal manipulation
 Ada bukti berkualitas sedang yang menunjukkan bahwa hal ini meningkatkan status
fungsional pasien. Efek sampinge nyeri, kekakuan otot, dan sakit kepala,
Biasanya, manipulasi tulang belakang dilakukan dengan memberikan tekanan
berkecepatan tinggi pada tulang belakang dengan menggunakan lengan tuas yang
pendek. Tekanan ini akan menyebabkan keluarnya karbon dioksida, nitrogen, dan
oksigen dari rongga sendi. Setelah manipulasi tulang belakang selesai, pasien akan
merasakan sedikit ketidaknyamanan yang diikuti dengan hilangnya nyeri.
e) Exercice yang sesuai → lebih efektif / menunjukkan keuntungan pada LBP kronis.
Kalao pada LBP akut tu tidak terlihat ada kelebihan yang signifikan banget jika
dibanding dengan yang treatmen akut yg lain.
Kalau pada LBP akut, pasien disarankan utk menghindari bedrest dan sebisa
mungkin tetap aktif. Exercise pda LBP tu lebih utk mencegah
o Jogging→ efektif mengurangi gejala dari nyeri muskuloskeletal
o Aerobik: swimming, sepedaan, → mengurangi intensitas nyeri dan
meningkatkan fungsional fisik pasien
o Strethcing:
o Yoga, dll

Sumber:
Treatment of Acute LBP oleh Christopher L Knight dkk tahun 2021 di UPTODATE

Poin penting untuk mengatasi LBP akut atau subakut (<3 bulan)
- Jangan melakukan bed rest lebih dari 2 hari pada kasus yang parah
- Harus tetap aktif (berolahraga)
- Tidak perlu ada investigasi radiologis kecuali ada red flag
Untuk pada LBP kronis (>3 bulan)
- Melakukan fisioterapi (untuk penilaian dan juga olahraga)
- Investigasi factor psikososial (yellow flag)
RED FLAG APA SAJA?

 Usia pasien <20 tahun atau >50 tahun

 Cauda equina syndrome

o Riwayat Ada kelemahan pada motorik atau sensorik, ada
retensi/inkontinensia urin yang akut, inkontinensia fecal
o Physical exam: saddle anesthesia (rasa kebas yang berkelanjutan pada bagian
dalam paha, belakang tungkai dan area di sekitar dubur), atonia sfinter anal,
ada defisit motorik yang signifikan pada beberapa myotom
  Fraktur
o Riwayat Ada riwayat trauma berat, penggunaan kortikosteroid
berkepanjangan, osteoporosis, usia lebih dari 70 tahun
o PF: memar, lecet, nyeri tekan pokok tanda tanda fraktur/osteoporosis

 Infeksi
o Riwayat prosedur tulang belakang dalam 12 bulan terakhir, Penggunaan obat
intravena, imunosupresi, operasi pada tulang belakang lumbal sebelumnya
o PF: Demam, luka di daerah tulang belakang, nyeri lokal di tulag belakang,
nyeri tekan

 Keganasan
o Riwayat kanker, berat badan turun yg tidak tau penyebabnya

o PF: Focal tenderness to palpation in the setting of risk factors

YELLOW FLAG APA SAJA?

- Merasa/meyakini bahwa cedera / LBP yg diderita itu tidak dapat dikendalikan dan
cenderung untuk makin parah bahkan mengakibatkan cacad
- Menghindari aktivitas karena mengira bahwa nanti kalau beraktivitas bakal sakit lagi
→ padal
- Cemas, kuatir, takut
- Masalah finansial, masalah sosial

Sumber:
Al-Otaibi S. T. (2015). Prevention of occupational Back Pain. Journal of family &
community medicine, 22(2), 73–77. https://doi.org/10.4103/2230-8229.155370

3. Etiopato dari Herniated Nucleus Pulposus

Jawab:
Biasanya terjadi karena degenerasi dari discus intervertebral. Degenerasi terjadi karena
hilangnya proteoglikan. Faktor lain yang juga berpengaruh adalah factor genetis,
mekanis, dan perilaku.
Kondisi tadi bisa menyebabkan anulus fibrosis kehilangan integritasnya dan isi dari
nukelus pulposus membengkak keluar ke kanal neuralis atau ke foramen intervertebral.
HNP bisa terjadi dalam 3 bentuk, yaitu protrusi, ekstrusi dan sekuestrasi. Protrusi dari
 nucleus pulposus merupakan kejadian yang tidak parah dari HNP, karena rupture dari
anulus fibrosis hanya Sebagian. Saat rupturnya komplit, nucleus tadi bisa keluar anulus
dan terjadi ekstrusi. Kejadian ekstrusi juga bisa diikuti dengan perpindahan fragmen dari
nucleus tadi ke luar vertebra, yang merupakan kejadian sekuestrasi.

Sumber:

4. Pencegahan LBP?
Jawab:
 Olahraga ringan seperti berenang, jogging, sepedaan selama 45 menit 3-4 kali per
minggu → meningkatkan kebugaran tanpa harus istilahnya membebani tulang
belakang.
 Exercise seperti:
o Lakukan abdominal crunch → ketika dilakukan dengan benar dapat
meningkatkan otot abdominal dan mengurangi resiko atau kecenderunan
untuk lower back pain. Cara:
 Berbaring telentang dengan menekuk lutut dan kaki lurus berbentuk 90
derajat.
 Letakkan tangan Anda di kepala, jangan mengunci jari-jari Anda atau
mendorong kepala ke atas.
 Dorong punggung Anda ke lantai untuk melibatkan otot perut.
 Geser dagu sedikit sehingga meninggalkan sedikit ruang antara dagu dan
dada.
 Mulai angkat bahu Anda sekitar 10 cm dari lantai dan tetap menyimpan
punggung bagian bawah di lantai.
 Tahan sejenak di atas lalu perlahan-lahan kembali ke bawah.
- Stretching → meredakan otot punggung yg tegang
- Pelvic tilt juga dapat meredakan otot punggung yg tegang
 Sebaiknya tidak terlalu lama berdiri. Terus disebutkan juga jangan terlalu
sering/lama pakai high heels
 Jangan angkat objek yg terlalu berat. Terus klo mau angkat sesuatu, jangan
punggungnya yang mbungkuk, tpi kneesnya/lututnya yg nekuk, jadi ngangkatnya tu
istilahnya pakai kaki. Terus kencangkan otot perut juga utk menjaga keseimbangan
punggung.
Sumber:
Burton, A. K., Balagué, F., Cardon, G., Eriksen, H. R., Henrotin, Y., Lahad, A., Leclerc, A.,
Müller, G., van der Beek, A. J., & COST B13 Working Group on European Guidelines for
Prevention in Low Back Pain (2005). How to prevent low back pain. Best practice &
research. Clinical rheumatology, 19(4), 541–555.