JOURNAL READING

REVIEW IRIS MELANOMA: MANAGEMENT AND

PROGNOSIS

DISUSUN OLEH:
Aisyah Retno Puspawardani G992003010

PEMBIMBING:
Dr. Senyum Indrakila, dr., Sp.M.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading yang berjudul:

Review Iris Melanoma: Management and Prognosis

Aisyah Retno Puspawardani, NIM G992003010, Periode: 6 Juni – 4 Juli 2021

Telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing dari Bagian Ilmu Kesehatan Mata
RSUD Dr Moewardi – Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Yang bertandatangan di bawah ini:

Surakarta, Juni 2021

Staff Pembimbing

Dr. Senyum Indrakila, dr., Sp.M

NIP. 197301022005011001
 Review Iris Melanoma: Management and Prognosis

Andrea Russo1, Teresio Avitabile1, Michele Reibaldi2, Vincenza Bonfiglio3,

Fransesco Pignatelli4, Matteo Fallico1, Rosario Caltabiano5, Giuseppe Broggi5,
Daniela Russo6, Silvia Varricchio6, Corrado Spatola7,8, Antonio Basile7,8, Rocco
Luca Emanuele Liardo8, Roberto Milazzotto8, Floriana Arena9, Pietro Valerio
Foti8 dan Antonio Longo1

1 Department of Ophthalmology, University of Catania, 95100 Catania, Italy

2 Department of Ophthalmology, University of Turin, 10124 Turin, Italy

3 Department of Ophthalmology, University of Palermo, 90134 Palermo, Italy

4 Department of Ophthalmology, University of Taranto, 74121 Taranto, Italy

5 Department G.F. Ingrassia, Section of Anatomic Pathology, University of Catania, 95100 Catania, Italy

6 Department of Advanced Biomedical Sciences, Pathology Section, University of Naples

7 Department Scienze Mediche, Chirurgiche e Tecnologie Avanzate “G.F. Ingrassia”, Università di Catania,

95100 Catania

8 Department Radiodiagnostica e Radioterapia Oncologica AOU Policlinico-S.Marco, 95100 Catania, Italy

9 Department Scienze Biomediche, Odontoiatriche e delle Immagini Morfologiche e Funzionali,

Università di Messina, 98100 Messina, Italy

CRITICAL APPRAISAL
Deskripsi Umum
1. Desain : Literature review
2. Subjek :-
3. Judul : Tepat, lugas, dan eksplisit
4. Penulis : Tertulis jelas
5. Abstrak : Singkat, merangkum penelitian
Analisis V-I-A
1. Validity
1. Apakah penelitian menggunakan berbagai sumber
literasi?
Ya ()
Ya. Penelitian melakukan pembahasan yang
Tidak( )
didasarkan dari berbagai sumber literasi dengan
Tidakjelas( )
jumlah literasi berupa artikel-artikel jurnal sebanyak
40 buah.

2. Apakah penelitian menggambarkan rangkaian

perjalanan peristiwa?
5. Apakah ada penjelasan terkait pernyataan yang Ya ()
Ya. Penelitian menggambarkan pembahasan Ya ( )
berbeda dariepidemiologi,
literatur lain? gejala klinis, diagnosis Tidak( )
mengenai Tidak()
Terdapat penjelasan terkait pernyataan yang berbeda Tidakjelas( )
banding, histopatologi, alat diagnostik, faktor Tidakjelas( )
dari literatur lain.
6. prognosis,
Apakah hingga menggunakan
penelitian kesimpulan. model logika? Ya ( )
3. Tidak ada penjelasanturut
Apakah narasumber ataumeninjau draft?
pembahasan dengan model Ya ( )
Tidak dijelaskan apakah penulis turut meninjau draft Tidak( )
logika. Tidak( )
tersebut. Tidakjelas( )
7 Apakah penelitian menggunakan replikasi logika Tidakjelas()
Ya ( )
4. Apakah pola antar kasus serupa? Ya ( )
pada kedua kasus?
Ya, contoh pada kutipan studi kasus untuk prognosis Tidak(  )
Tidak terdapat adanya replikasi logika pada artikel. Tidak( )
melanoma iris terdapat pola yang sama. Tidakjelas( )
Tidakjelas()

2. Importance
 1. Apa hasil dari penelitian ini?
Artikel ini menjelaskan manajemen dan prognosis dari melanoma iris,
dalam jurnal ini juga menjelaskan epidemiologi, diagnosis klinis,
staging, dan tatalaksana bedah, radioterapi dimana diberikan penjelasan
tentang kelebihan dan kekurangan dalam masing-masing pilihan terapi
3. Seberapa akurat hasilnya?
Artikel ini menggunakan sumber-sumber literatur ilmiah dengan sumber
yang reliabel dan kebanyakan merupakan sumber terbaru. Literatur-
literatur ilmiah tersebut saling melengkapi satu sama lain dan dibahas
serta ditelaah secara lebih mendalam dan komprehensif oleh penulis
artikel.
2. Apakah anda percaya dengan hasilnya?
Ya, peneliti menyertakan daftar pustaka yang memperlihatkan sumber-
sumber literatur yang ilmiah dan reliable.
Applicability
1. Bisakah hasil diaplikasikan pada populasi lokal?
Bisa, karena pembahasan artikel ini tidak merujuk pada populasi
tertentu saja namun lebih bersifat universal. Namun demikian,
masih diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai faktor lain,
karena untuk melanoma iris lebih sering ditemukan pada
populasi Caucasian, sementara untuk Asia < 1% sehingga
mayoritas kasus adalah Caucasian
2. Apakah hasil penelitian ini sesuai dengan bukti yang tersedia?
Ya, penelitian ini menggunakan sumber ilmiah sehingga sesuai
dengan bukti yang tersedia.
3. Apa penerapan penelitian ini?
Pasien dengan melanoma iris merupakan kasus yang sangat
jarang, namun tetap diperlukan adanya pemahaman mendalam
dan komprehensif terkait manajemen penyakit ini sehingga
pembahasan mengenai gambaran klinis, diagnosis banding, alat
diagnostik yang digunakan, faktor prognosis dan staging
penyakit dapat diketahui oleh tenaga kesehatan untuk
mendukung tatalaksana dan kesembuhan pasien melanoma iris.
 Review Melanoma Iris: Manajemen dan Prognosis
Diterjemahkan dari
Review Iris Melanoma: Management and Prognosis

Oleh:

Andrea Russo1, Teresio Avitabile1, Michele Reibaldi2, Vincenza Bonfiglio3,

Fransesco Pignatelli4, Matteo Fallico1, Rosario Caltabiano5, Giuseppe Broggi5,
Daniela Russo6, Silvia Varricchio6, Corrado Spatola7,8, Antonio Basile7,8, Rocco
Luca Emanuele Liardo8, Roberto Milazzotto8, Floriana Arena9, Pietro Valerio
Foti8 dan Antonio Longo1

Abstrak
Melanoma iris mewakili 2-5% melanoma uvea. Melanoma iris mempunyai
variasi dalam ukuran, bentuk, derajat pigmentasi dan ciri klinis. Komplikasi klinis
lokal yaitu vaskularisasi tumor, ektropion uvea, distorsi pupil, dispersi pigmen,
katarak sektoral, uveitis kronis, hifema dan glaukoma dengan kerusakan saraf
optik ireversibel. Pengobatan paling efektif untuk nevus iris dan melanoma masih
diperdebatkan; modalitas pengobatan tergantung pada status lokal serta usia dan
kondisi umum pasien. Nevus iris melanositik biasanya diamati sampai adanya
progresi yang teridentifikasi. Dalam hal ini radioterapi atau reseksi bedah
umumnya dilakukan. Katarak, glaukoma dan defisiensi sel stem limbus biasanya
sekunder untuk radioterapi, sedangkan eksisi tumor yang tidak lengkap, yang
dapat menyebabkan kekambuhan, perdarahan, kehilangan vitreus, dislokasi lensa,
iridosiklitis, edema makula, ablasi retina, glaukoma dan katarak dikaitkan dengan
reseksi bedah. Dalam beberapa kasus, kombinasi radioterapi dan pembedahan
digunakan. Perawatan konservatif adalah alternatif yang efisien untuk enukleasi
dan memungkinkan untuk pengendalian tumor.

1. Introduksi dan rangkuman secara general

Melanoma uvea adalah tumor intraokular primer yang paling umum 1 dan
muncul dari proliferasi ganas sel melanosit uveal2. Sekitar 85% berasal dari
koroid, diikuti oleh badan siliaris (12-15%) dan iris (2-5%) yang merupakan
tempat paling jarang untuk melanoma uveal3-8. McLaughlin dkk. menemukan
insiden melanoma uveal yaitu enam kasus per sejuta orang (6,8 untuk pria dan 5,3
untuk wanita)9. Untuk melanoma iris, insidensinya bervariasi antara 0,2 dan 0,9
per juta orang. Nilai terendah ditemukan di Finlandia, dan tertinggi di Selandia
Baru2,13. Ada bukti dalam literatur bahwa insidensi melanoma iris telah meningkat
selama beberapa dekade terakhir14, yang kemungkinan terkait dengan dampak
radiasi sinar matahari2,11,12,14. Reese menyatakan usia rata-rata pasien dengan
melanoma maligna iris adalah 46 tahun; yaitu sekitar 10-20 tahun lebih muda dari
pasien dengan melanoma maligna di tempat lain pada uvea 15. Pada studi lainnya,
usia rata-rata pasien bervariasi antara 45 dan 65 (kisaran 10 – 89 tahun) 1,8,14-18.
Pada tahun 1992, Feldman dkk. Memperkirakan rata-rata pasien dengan
melanoma iris berusia antara 40-47 tahun, dengan beberapa kasus pasien di bawah
usia 20 tahun dan dengan risiko perkembangan penyakit yang meningkat seiring
bertambahnya usia3. Tingkat insiden yang disesuaikan dengan usia adalah 0,10
untuk pria dan 0,09 untuk wanita, sedangkan antara usia 70-89 tahun, insiden
spesifik usia menjadi lebih tinggi pada pria (0,41) dibandingkan pada wanita
(0,28)14. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik insidensi
antara jenis kelamin pada grup usia lain 14. Prevalensi tampaknya tidak berbeda
menurut lokasi geografis13. McLaughlin melaporkan bahwa melanoma iris paling
sering terjadi pada pasien kulit putih dengan iris bewarna terang. Kondisi ini
delapan kali lebih jarang pada orang kulit hitam9. Berdasarkan 3680 kasus yang
dianalisis di Amerika Serikat, 96% penderita yaitu Caucasians, sementara
Afrikan-Amerikan diestimasi menempati 2% dari total, Hispanik 1% dan Asia dan
yang lainnya < 1%19. Sebuah studi internasional, multisenter, dengan bantuan
internet dalam ophtalmic onkologi mendemonstrasikan bahwa, diantara 131
pasien yang didiagnosis dari Agustus 1990 hingga Juli 2010 dengan tumor iris,
125-mayoritas (95,4%)-berkulit putih20. Nevus yang sudah ada sebelumnya adalah
asal paling umum dari melanoma iris, meskipun kasus de novo dapat terjadi9.
Pada tahun 2013, Shields dkk. melaporkan bahwa 3% nevus iris berubah menjadi
melanoma dalam 5 tahun, 4% pada 10 tahun, dan 11% pada 20 tahun berdasarkan
hasil tindak lanjut kasus19. Data epidemiologi, fisiologi dan genetik menunjukkan
bahwa radiasi ultraviolet B matahari tingkat tinggi dapat terlibat dalam
patogenesis melanoma iris, meskipun bukti ini kontroversial9. Ada juga bukti
bahwa iris berwarna terang dan warna kulit merupakan faktor risiko untuk
melanoma iris9. Hilangnya kromosom 3 dan hilangnya daerah kromosom 9p21,
setara dengan gen supresor tumor CDKN2A, juga berperan dalam perkembangan
melanoma iris18. Selain itu, penelitian menunjukkan bahwa perubahan kromosom
yang diamati pada melanoma iris berbeda dari melanoma uveal posterior9.
Melanoma iris bervariasi dalam ukuran, bentuk, derajat pigmentasi dan
perilaku klinis15 dan biasanya hadir sebagai tumor nodular soliter 7. Variabilitas
pigmentasi (tanda heterogenitas seluler) lebih sering dikaitkan dengan histologi
yang ganas, perkembangan cepat dan prognosis yang buruk8,15. Pigmentasi dapat
berubah antara menjadi sangat difus, variabel atau amelanotik. Daerah asal dari
yang paling sering sampai yang paling jarang adalah iris peripupil, zona tengah
dan perifer iris. Mereka dapat meluas ke ruang anterior dan/atau posterior,
umumnya dibatasi oleh lensa21. Secara berurutan, daerah yang paling sering
terkena adalah inferior (antara posisi jam 5 dan 7), diikuti oleh temporal, nasal dan
kemudian kuadran superior7. Sepuluh persen dari semua melanoma iris adalah
diffuse iris melanoma (DIM). DIM muncul sebagai tumor datar yang
menginfiltrasi dengan kemungkinan pertumbuhan yang secara progresif
mengubah warna iris dan kecepatan invasi ke sudut, menghasilkan glaukoma
sekunder yang berespon buruk terhadap obat tetes mata hipotensi, menyebabkan
cupping diskus yang parah dan kehilangan fungsi21.
Tapioka melanoma, yang merupakan bentuk khusus DIM—dinamakan karena
kemiripan makroskopisnya dengan puding tapioka—ditandai dengan difus,
melingkar, keterlibatan neoplastik dari iris dan sudut bilik mata depan dan
mungkin melibatkan badan siliaris yang menyebabkan glaukoma 21. Menurut
Shields, untuk mendiagnosis melanoma iris dengan benar, lesi harus
menggantikan stroma iris, harus berdiameter lebih besar dari 3 mm dan tebal 1
mm dan harus menunjukkan setidaknya tiga dari lima fitur berikut: bukti
fotografis pertumbuhan, katarak sekunder, glaukoma, vaskularisasi yang
mencolok dan ektropion iris22. Jakobiec dan Silbert percaya bahwa ektropion
uvea, vaskularisasi, distorsi pupil, keterlibatan sudut dan glaukoma dapat terlihat
pada jenis lesi lain (nevus atau melanoma) 23. Mereka mengusulkan hanya
keterlibatan badan siliar sebagai aspek yang paling indikatif dari keganasan,
sementara Shields berpendapat bahwa pertumbuhan yang jelas adalah tanda yang
paling penting untuk mendiagnosis melanoma iris22.
Setelah evaluasi 1611 mata, Shields et al. menyusun panduan ABCDEF untuk
mengingat faktor risiko yang memprediksi pertumbuhan nevus iris menjadi
melanoma, di mana A adalah age (muda), B adalah blood atau darah, C adalah
clock atau jam (lokasi tumor dari jam 4 sampai jam 9), D adalah diffuse
konfigurasi, E adalah ektropion dan F adalah feathery margin atau batas berbulu.
Fitur klinis utama ini membantu mengidentifikasi melanoma iris pada saat terapi
dapat menyelamatkan jiwa22. Komplikasi klinis lokal utama dari melanoma iris
adalah vaskularisasi tumor (dalam hal pembuluh episklera sentinel dan pembuluh
darah posterior iris feeder), ektropion uvea, distorsi pupil, dispersi pigmen,
katarak sektor, uveitis kronis19, hifema dan glaukoma dengan kerusakan saraf
optik ireversibel23. Mekanisme yang paling umum dari peningkatan tekanan
intraokular (TIO) pada pasien dengan tumor iris adalah invasi trabekular
meshwork dengan pengurangan aliran keluar, sedangkan perpindahan anterior iris
dan lensa dan neovaskularisasi iris, yang mengarah ke penutupan sudut, adalah
mekanisme utama dalam melanoma koroid17. Shields dkk. menunjukkan bahwa
peningkatan TIO dan invasi akar iris adalah risiko yang hampir secara eksklusif
terkait dengan melanoma iris; pada kenyataannya, peningkatan TIO ditemui pada
sekitar 7-30% pasien dengan melanoma iris dan hanya 2% dari mereka dengan
melanoma koroid17. Selain itu, Shields et al. menganalisis faktor klinis yang secara
statistik terkait dengan glaukoma: pertumbuhan melanoma ke sudut bilik mata
depan, ukuran tumor besar, pusat tumor berada di akar iris, bentuk datar dan
ketajaman visual kurang dari 20/2017. Secara umum, semakin besar keterlibatan
area sesuai jam dengan pertumbuhan ke arah sudut, semakin besar TIO. Selain itu,
pada mata dengan melanoma iris dan glaukoma, kemungkinan metastasis
meningkat secara signifikan17. Untuk diagnosis pasien yang tepat, lesi berikut
pada iris perlu dibedakan: heterochromia kongenital, iridis ektropion kongenital,
sindrom Cogan-Reese (sindrom endotel iridokorneal, yang biasanya
mempengaruhi satu mata wanita muda hingga setengah baya), siderosis,
hemosiderosis, glaukoma pigmen, glaukoma melanositomalitik21, Koeppe atau
Busacca nodul adalah karakteristik sarkoidosis, Lisch nodules pada
neurofibromatosis, iris nevi, kista iris, metastasis iris, leiomyoma, juvenil
xanthogranuloma dan melanoma badan siliar dengan ekstensi anterior7.

2. Studi imaging
Untuk memantau pertumbuhan dan untuk menggambarkan dimensi
diameter basal dan antero posterior, serta margin, melanoma iris, ada
kesepakatan dalam literatur mengenai penggunaan foto berurutan dengan slit
lamp dan biomikroskop ultrasound, sebelum dilatasi. Ultrasound Bio
Microscopy (UBM) adalah teknik ultrasound resolusi tinggi yang
memungkinkan pencitraan in vivo non-invasif dari detail struktural segmen
okular anterior pada resolusi mikroskopis cahaya dekat dan memberikan
penilaian detail struktur segmen anterior, membantu membedakan lesi iris
padat dari kista iris (kosong akustik), serta untuk mendeteksi keterlibatan sudut
bilik mata depan dan badan siliaris. Selain itu, pemeriksaan ini dapat
menunjukkan gambaran “cakar singa”, yang didefinisikan sebagai ekstensi ke
posterior iris yang dibatasi oleh lensa24. Anterior Segment Optical Coherence
Tomography (AS-OCT) adalah teknik pencitraan yang relatif baru, tanpa
kontak langsung dengan mata, berdasarkan interferometri koherensi rendah,
mengukur waktu tunda dan intensitas cahaya yang dipantulkan kembali dari
struktur jaringan pada berbagai kedalaman dibandingkan dengan standar
referensi25. Dalam literatur, AS-OCT dibandingkan dengan UBM dalam
pencitraan lesi segmen anterior. Hau dkk. menyarankan bahwa AS- OCT dapat
digunakan pada tumor iris minor dengan tingkat pigmentasi yang rendah,
sedangkan UBM disarankan untuk tumor pada badan siliaris dan tumor dengan
pigmentasi berat26. Mereka juga menyarankan bahwa AS-OCT lebih baik
daripada UBM untuk pencitraan pengukuran lesi iris ≤2 mm di dasar dan 0,6
mm di ketinggian, sedangkan UBM lebih unggul untuk lesi yang lebih besar
dari 3 mm, lesi berpigmen berat dan yang dengan invasi posterior atau badan
siliar26. Angiografi fluorescein, yang biasanya jarang digunakan dalam praktik
klinis untuk melanoma uveal posterior, jarang membantu menegakkan
diagnosis7,22. Pola vaskular tumor tidak teratur dibandingkan dengan pola
vaskular normal iris, dan dapat menjadi hiperfluoresen di dalam dan di sekitar
 tumor. Jika kebocoran fluorescein ditemukan di tempat yang jauh dari tumor,
tumor tersembunyi atau tumor multifokal harus dicurigai. Secara umum,
pembuluh darah yang tidak teratur menunjukkan kebocoran pewarna yang luas
menunjukkan keganasan7. Penggunaan computerized tomography dan
magnetic resonance imaging juga telah dijelaskan27.
3. Staging tumor dan penemuan histologis
Pedoman stadium klinis dan patologis dari sistem TNM American Joint
Committee on Cancer-Union for International Cancer Control (AJCC-UICC)
edisi ketujuh berasal dari evaluasi retrospektif multisenter lebih dari 8000
pasien dan mendokumentasikan ukuran dan ekstensi tumor, adanya glaukoma
sekunder, kelenjar getah bening regional dan metastasis jauh: T0—Tidak ada
bukti tumor primer; T1—Tumor terbatas pada iris; T1a—Tumor terbatas pada
iris (berukuran tidak lebih dari tiga jam); T1b—Tumor terbatas pada iris
(berukuran lebih dari jam 3); T1c—Tumor terbatas pada iris dengan glaukoma
sekunder; T2—Tumor konfluen dengan atau meluas ke badan siliaris, koroid
atau keduanya; T2a—Tumor yang konfluen dengan atau meluas ke badan
siliar, koroid atau keduanya dengan glaukoma sekunder; T3—Tumor konfluen
dengan atau meluas ke badan siliaris, koroid atau keduanya dengan ekstensi
sklera; T3a—Tumor konfluen dengan atau meluas ke badan siliaris, koroid
atau keduanya dengan perluasan sklera dan glaukoma sekunder; T4—Tumor
dengan ekstensi ekstraokular; T4a—Tumor dengan ekstensi ekstraskleral
dengan diameter <5 mm; T4b—Tumor dengan ekstensi ekstraskleral dengan
diameter >5 mm; NX—Nodus limfa regional tidak dapat dinilai; N0—Tidak
ada metastasis kelenjar getah bening regional; N1—Metastasis kelenjar getah
bening regional; MX—Metastasis jauh tidak dapat dinilai; M0—Tidak ada
metastasis jauh; M1—Metastasis jauh; M1a—Diameter terbesar dari metastasis
terbesar (<3 cm); M1b—Diameter terbesar dari metastasis terbesar (3,1–8,0
cm); M1c—Diameter terbesar dari metastasis terbesar (>8 cm); GX—Nilai
tidak dapat dinilai; G1—Melanoma sel spindel; G2—Melanoma sel campuran;
dan—melanoma sel epiteloid G3. Klasifikasi edisi kedelapan AJCC untuk
melanoma
iris menunjukkan sedikit perubahan dibandingkan dengan edisi
ketujuh.Perbedaan utama terlihat pada kategori T2 dan T3. Edisi kedelapan
AJCC yang lebih baru membedakan kategori T2 berdasarkan adanya invasi
pada
badan siliaris (T2a) dan badan siliaris dan koroid (T2b). Selain itu,
menghilangkan kategori T3a karena jumlah kecil penderita yang masuk
melanoma iris yang termasuk dalam kategori ini. Kategori T1 dan T4 tetap
tidak berubah28.
Ketika ada kecurigaan klinis melanoma, biopsi aspirasi jarum halus
(FNAB) direkomendasikan10. Jarum yang paling sering digunakan untuk
FNAB oftalmik adalah 25 hingga 30 gauge, karena kemungkinan insufisiensi
sampel meningkat dengan jarum di bawah 22 gauge dan di atas 30 gauge 10.
Untuk mengurangi risiko biopsi negatif, Medina et al. direkomendasikan
menekuk ujung jarum hingga 90 derajat dan memasuki tumor secara tangensial
daripada secara radial10,29. Sampel kemudian diambil menggunakan forsep
intraokular yang dirancang khusus untuk pengetikan histologis dan
imunohistokimia. Komplikasi dari biopsi iris seperti hifema persisten, hipotoni
berkepanjangan, kerusakan lensa atau endoftalmitis telah dilaporkan pada
kurang dari 1% kasus10. Hasil yang memadai dapat dicapai dalam kolaborasi
dengan ahli bedah dan ahli sitopatologi yang berpengalaman 10. Melanoma iris
biasanya memiliki morfologi yang lebih lembut daripada melanoma koroid dan
badan silia dan bervariasi dari amelanotik lengkap hingga berpigmen padat.
Ada tiga jenis histologis melanoma iris: sel gelendong, sel campuran dan
melanoma sel epiteloid. Secara morfologi, sel spindel atau sel epiteloid dapat
diamati. Yang pertama memiliki inti dengan interdigitasi linier terkait dengan
strip kromatin, nukleolus kecil (sel spindel B) atau tanpa bukti nukleolus (sel
spindel A). Sel epiteloid lebih besar, sel poligonal dengan sitoplasma yang
berlimpah, seperti kaca, batas sel yang berbeda dan inti bulat yang besar
dengan kromatin kasar yang terpinggirkan30. Melanoma tipe sel campuran
memiliki jumlah variabel dari kedua tipe sel. Aktivitas mitosis melanoma iris
biasanya rendah dan bervariasi dari 1 hingga 3 mitosis per 20 bidang daya
tinggi. Melanoma iris, sebagai melanoma koroid dan badan siliaris, positif
untuk protein S100, antigen HMB45, dan melan-A30. Dalam literatur,
 melanoma iris yang paling banyak dilaporkan adalah melanoma sel spindel,
sedangkan tumor iris difus cenderung dari jenis sel epiteloid dengan risiko
metastasis yang lebih tinggi daripada yang terbatas30.
Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa histologi—khususnya,
keberadaan sel epiteloid — memberikan prognosis yang lebih buruk dengan
risiko metastasis yang lebih tinggi8. Dalam serangkaian kasus retrospektif non
komparatif pasien yang didiagnosis dengan melanoma iris 1980-2000 dari
University of Sydney, Conway et al. mengidentifikasi tiga fitur yang terkait
dengan komponen epiteloid: pertumbuhan yang cepat (<3 tahun), pembuluh
tumor yang menonjol dan pigmentasi heterogen. Adanya komponen epiteloid
meningkatkan kemungkinan fenotip ganas, meskipun tidak adanya komponen
epiteloid tidak mengesampingkan kemungkinan ini8. Dalam seri ini, distorsi
pupil, ektropion uvea, katarak sektor dan keterlibatan sudut bilik mata depan
tidak secara signifikan terkait dengan komponen sel epiteloid8.
4. Tatalaksana dan manajemen
4.1 Bedah Eksisi
Karena banyak lesi iris primer memiliki prognosis jinak, banyak penulis
cenderung menangani tumor iris yang lebih kecil (diameter basal kurang dari 3
mm) dengan cara yang konservatif9. Namun, pengobatan pilihan untuk lesi
yang tumbuh biasanya eksisi, sementara kemajuan dalam teknik dan peralatan
bedah mikro telah memungkinkan reseksi tumor yang lebih akurat dengan
komplikasi yang lebih sedikit dan trauma yang lebih sedikit pada mata. Jika
tumor terlokalisasi di iris tanpa ekstensi ke akar iris atau pertumbuhan, Shields
et al. menyarankan scleroiridektomi lamellar parsial dengan sayatan flap
skleral untuk mengurangi astigmatisme pasca operasi, dan sayatan limbal yang
lebar (5 jam atau lebih) untuk mencegah sel kanker menyentuh jaringan
sekitarnya, menurut teknik "tanpa sentuhan"; yaitu, tanpa menangani jaringan
tumor secara langsung17. Sangat penting untuk reseksi minimal 1 sampai 2 mm
dari margin yang aman17. Dalam kasus tumor terbatas dengan invasi akar iris
tetapi tanpa pertumbuhan, iridosiklektomi lamellar parsial dengan flap sklera
yang lebih posterior, insisi besar dan eksisi seluruh massa iris yang dikelilingi
oleh iris normal dan badan siliaris mungkin lebih diminati 17. Masalah
manajemen yang serius muncul ketika pertumbuhan tumor terjadi pada iris
yang berdekatan atau di sudut, serta pada jarak pada lensa atau pada endotel
kornea17. Ketika pertumbuhan dari melanoma iris secara difus, ahli bedah mata
disarankan untuk melakukan enukleasi setelah konfirmasi diagnosis sitologi
(FNAB) atau, dalam keadaan khusus, menggunakan radioterapi plak17. Namun,
jika pertumbuhan terbatas pada ukuran dalam 1 atau 2 jam dari tumor,
pengangkatan seluruh massa dan pertumbuhannya dilakukan secara hati-hati,
biasanya diikuti dengan penyisipan plak radioaktif ke tempat reseksi 17. Dalam
literatur, komplikasi setelah reseksi melanoma iris termasuk perdarahan,
kehilangan vitreous, dislokasi lensa, iridosiklitis, edema makula, glaukoma
sekunder, ablasi retina dan katarak. Tingkat kehilangan vitreus, perdarahan,
dan edema makula rendah8. Kerugian lain timbul dari pembukaan besar iris,
seperti diplopia, fotofobia, sensasi silau dan perubahan kosmetik iris. Meskipun
ketajaman visual yang baik dapat diberikan dengan koreksi kacamata, metode
koreksi terbaik tetap menggunakan lensa kontak toric, yang kaku dan gas-
permeabel terhadap gas; khususnya, lensa termasuk pupil buatan9.
Dibandingkan dengan radioterapi, reseksi bedah menunjukkan keuntungan
seperti pengangkatan tumor, katarak minimal dan kurangnya efek samping
yang diinduksi radioterapi1. Insiden kekambuhan dan metastasis serupa untuk
semua prosedur. Dalam perbandingan antara radioterapi dan pengobatan bedah
melanoma iris, Yousef dan Finger menyatakan bahwa reseksi tumor
menghadirkan risiko komplikasi yang lebih tinggi (perdarahan dan
endoftalmitis) daripada radioterapi plak, yang merupakan prosedur eksternal31.
Samira Khan dkk. menegaskan bahwa tumor yang lebih kecil (diameter <5
mm) lebih mungkin ditangani dengan pembedahan saja dan tumor yang lebih
besar (diameter ≥5 mm) lebih mungkin untuk dikelola dengan radioterapi20.

4.2 Radioterapi Sinar Proton dan Plak

Dalam kasus melanoma iris yang tidak dapat dioperasi, radioterapi sinar
proton menawarkan kontrol tumor lokal yang sangat baik 6,32,33, khususnya pada
tumor dengan bentuk difus dan karena sedikitnya alternatif, menawarkan
tingkat komplikasi yang dapat diterima, mempertahankan fungsi visual pada
sebagian besar pasien selama masa tindak lanjut33 (Gambar 1).

Gambar 1. Melanoma iris sebelum radioterapi sinar proton (A,C), Ultrasound Bio
Microscopy (UBM) dari melanoma iris sebelum radioterapi sinar proton dengan
ukuran 5.9 x 4.4 mm (B,D). Melanoma iris 6 bulan setelah radioterapi sinar proton
(E,G), UBM dari melanoma iris setelah 6 bulan radioterapi sinar proton dengan
ukuran 5.3 x 4.1 mm (F,H).

Terapi sinar proton adalah bentuk yang sangat terkolimasi dari radioterapi
sinar eksternal yang menggunakan proton daripada sinar-X. Terapi sinar proton
ditandai dengan pemberian dosis yang tepat ke tumor melalui kornea 33. Dalam
radioterapi plak, cakram radioaktif dijahit untuk waktu tertentu di permukaan
bola mata untuk radiasi melanoma iris melalui kornea 4,31; dapat diberikan tanpa
reseksi sebelumnya atau setelah reseksi melanoma iris maligna derajat tinggi,
atau ketika sel tumor mencapai batas spesimen reseksi17. Dalam review dari 17
studi yang terdiri dari total 761 mata, Popovic et al. membandingkan hasil
setelah radioterapi dan manajemen bedah melanoma iris, dengan fokus khusus
pada komplikasi umum, kekambuhan tumor lokal dan metastasis 1. Mereka
melaporkan bahwa lebih banyak tumor yang diobati dengan radioterapi
(dengan terapi sinar proton pada 49,4% dan radioterapi plak pada 31,4% dari
total) dibandingkan dengan eksisi bedah (19,2%). Tingkat kekambuhan lokal
(dengan kisaran 0-8%) dan perkembangan metastasis (0-5%) menguntungkan
setelah terapi sinar proton dan radioterapi plak. Mereka juga menunjukkan
bahwa komplikasi yang paling umum adalah katarak (36-73%) dan glaukoma
(3-92%)1. Etiologi yang tepat dari peningkatan TIO setelah pengobatan
tampaknya merupakan kombinasi dari pertumbuhan tumor ke sudut dan efek
radiasi pada struktur sudut (peningkatan pigmentasi dengan konfigurasi
terbuka, penutupan sudut dan neovaskularisasi pada sebagian kecil kasus)1.
Prosedur filtrasi glaukoma tidak boleh dilakukan dalam kasus kemungkinan
melanoma iris, karena dapat menyebabkan pertumbuhan sel tumor dan
metastasis4.
Berbeda dengan melanoma koroid34,35, tidak ada makulopati radiasi,
papilopati, perdarahan vitreous atau nekrosis korneosklera atau degenerasi
kronis yang diamati. Menurut Shields et al., tidak ada mata yang memerlukan
enukleasi dari komplikasi radioterapi4. Terapi sinar proton dan radioterapi plak
keduanya mampu mengobati semua melanoma iris, bahkan bentuk difus atau
dengan bentuk pertumbuhan tumor ke sudut, dan tidak menunjukkan efek
samping terkait dengan operasi1. Beberapa pusat lebih memilih radioterapi
sinar proton sebagai perawatan pilihan pertama, bahkan untuk tumor kecil dan
terbatas yang mungkin diobati dengan eksisi bedah1.
Untuk meringkas (seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1), radioterapi plak
dan radioterapi sinar proton menunjukkan tingkat kekambuhan dan metastasis
yang serupa, tetapi plak lebih sering digunakan dan biaya jauh berkurang 1.
Defisiensi sel punca limbus atau kerusakan sel epitel/endotel kornea dapat
terjadi setelah perawatan radiasi atau pembedahan1. Radioterapi sinar proton
dan plak menunjukkan tingkat perkembangan katarak dan glaukoma yang
umumnya lebih tinggi setelah pengobatan dibandingkan dengan eksisi bedah1.
Akhirnya, jika radioterapi tidak memungkinkan karena perkembangan tumor
 yang difus yang tumbuh atau terlalu besar, enukleasi mungkin diperlukan.

Pengobatan Indikasi Keuntungan Kekurangan Komplikasi

Bedah Eksisi Tumor kecil, berbatas Kontrol lokal baik, katarak Fotofobia, Perdarahan, kehilangan
sirkumsripta pada iris minimal, tidak ada efek pengelihatan vitreous, dislokasi lensa,
tanpa penjalaran samping yang diinduksi ganda, sensasi iridosiklitis, makular
radioterapi, tingkat silau, aspek edema, glaukoma
kekambuhan dan metastasis kosmetik akibat sekunder, retinal
yang sebanding, lebih deformitas iris detachment dan katarak
murah
Radioterapi Semua melanoma iris, Kontrol lokal yang baik, Defek pada Katarak dan glaukoma
plak difus atau dengan tidak ada komplikasi kornea
pertumbuhan ke sudut operasi, tidak ada
makulopati radiasi,
papilopati, perdarahan
vitreus, nekrosis
korneosklera

Radioterapi Semua melanoma iris, Kontrol lokal yang baik, Tidak tersedia di Katarak dan glaukoma
sinar proton difus atau dengan tidak ada komplikasi semua unit
pertumbuhan ke sudut operasi, tidak ada onkologi okular
mekulopati radiasi,
papilopati, perdarahan
viterus, nekrosis
korneosklera

Tabel 1. Keuntungan dan kekurangan variasi strategi dengan kemungkinan komplikasi.

5. Penyebaran metastasis
Prognosis melanoma iris umumnya lebih baik daripada tempat lain pada
melanoma uveal, meskipun alasannya tidak diketahui dengan baik.
Kebanyakan tumor primer biasanya lebih kecil dari tumor segmen posterior
pada saat diagnosis dan jinak, dan hal ini mungkin dianggap menguntungkan
dalam hal kelangsungan hidup6. Selain itu, orang dewasa muda tampaknya
menunjukkan dimensi basal melanoma yang lebih kecil dan tingkat metastasis
dan kematian terkait tumor yang lebih rendah daripada orang dewasa yang
lebih tua29. Tingkat kematian berkisar dari 0-11% sesuai dengan keberadaan
metastasis, jenis sel dan perluasan ke badan siliaris; jika badan siliaris tidak
terlibat, angkanya adalah 0–3%. Laju metastatik yang berhubungan dengan tipe
sel adalah 2,6% untuk tipe sel spindel, 6,9% untuk tipe sel epiteloid dan 10,5%
untuk tipe sel campuran36-38. Rones dan Zimmerman menemukan 1%
metastasis pada 5 tahun dan 6% metastasis pada 10 tahun, yang selanjutnya
dikuatkan oleh hasil dari pusat onkologi oftalmik utama, yang melaporkan
lebih dari 3% metastasis pada 5 tahun, 5% metastasis pada 10 tahun dan 10%
metastasis pada 20 tahun39. Faktor risiko klinis prediktif untuk perkembangan
metastasis adalah38 usia pasien yang lebih tua, tumor yang menginfiltrasi akar
atau sudut iris, pertumbuhan tumor di sudut, tekanan intraokular tinggi
sekunder, ekstensi ekstraokular dan kekambuhan setelah perawatan bedah.
Meskipun tingkat metastasis secara keseluruhan relatif rendah, prognosis dan
keputusan manajemen sangat tergantung pada berbagai faktor risiko pada
melanoma iris. Dalam studinya, Davidorf menunjukkan bahwa melanoma iris
didiagnosis ketika volumenya hanya rata-rata 55 mm 3, sedangkan melanoma
koroid biasanya didiagnosis dengan volume rata-rata 300 mm3. Perbedaan
volume tumor pada saat diagnosis dapat menjelaskan perbedaan tingkat
metastasis hanya 3% dengan melanoma iris dan sekitar 15% untuk melanoma
koroid40. Hasil lain dari penelitian pada hewan menunjukkan bahwa
peningkatan tekanan intraokular, sifat biokimia, perbedaan anatomi,
vaskularisasi tumor dan respon imun host juga mungkin terlibat dalam
perbedaan laju metastasis iris versus badan siliaris dan melanoma
koroid yang berbeda17.
Meskipun penyakit metastasis pada melanoma iris terbatas jarang terjadi,
penyakit ini lebih sering diamati pada melanoma iris difus (DIM),
kemungkinan karena sel epiteloidnya kurang kohesif dan menyebabkan
dispersi tumor pada iris dan ke sudut 17. Insidennya telah dilaporkan sekitar
13% pada 6 tahun22.
Menurut staging TNM, risiko kematian tidak berbeda secara signifikan
antara pT0_pT1 dan pT2_pT3_pT4, sedangkan risiko kematian delapan kali
 lebih tinggi dari tumor grade G2 dan G3 dibandingkan dari tumor grade GX
dan G1 setelah disesuaikan untuk efek dari jenis kelamin, usia dan grade28.

6. Kesimpulan
Kesimpulannya, nevus iris melanositik biasanya diamati sampai
perkembangan yang terdokumentasi diidentifikasi. Dalam hal ini, radioterapi
atau reseksi bedah umumnya dilakukan. Dalam beberapa kasus, kombinasi
radioterapi dan pembedahan digunakan. Perawatan konservatif adalah cara
yang efektif alternatif untuk enukleasi dan memungkinkan kontrol tumor lokal
yang baik. Karena melanoma iris terlihat ketika ukurannya sangat kecil,
mereka didiagnosis lebih awal dan dapat diobati dengan cepat. Oleh karena itu,
pasien dengan tumor ini memiliki peluang bertahan hidup yang lebih baik
daripada pasien dengan tumor uvea posterior. Studi tindak lanjut jangka
panjang menunjukkan kematian tumor iris menjadi sangat rendah, sedangkan
tingkat kematian tumor koroid dan tubuh silia 10 kali lebih besar. Ini mungkin
sekunder untuk ukuran yang lebih besar dan sitologi tumor posterior yang lebih
ganas37.
 RESUME
Judul : Melanoma Iris: Manajemen dan Prognosis
Latar : Melanoma iris mewakili 2-5% melanoma uvea. Melanoma iris
Belakang mempunyai variasi dalam ukuran, bentuk, derajat pigmentasi dan ciri
klinis. Komplikasi klinis lokal yaitu vaskularisasi tumor, ektropion
uvea, distorsi pupil, dispersi pigmen, katarak sektoral, uveitis kronis,
hifema dan glaukoma dengan kerusakan saraf optik ireversibel.
Pengobatan paling efektif untuk nevus iris dan melanoma masih
diperdebatkan; modalitas pengobatan tergantung pada status lokal
serta usia dan kondisi umum pasien. Nevus iris melanositik biasanya
diamati sampai adanya progresi yang teridentifikasi. Dalam hal ini
radioterapi atau reseksi bedah umumnya dilakukan. Katarak,
glaukoma dan defisiensi sel stem limbus biasanya sekunder untuk
radioterapi, sedangkan eksisi tumor yang tidak lengkap, yang dapat
menyebabkan kekambuhan, perdarahan, kehilangan vitreus, dislokasi
lensa, iridosiklitis, edema makula, ablasi retina, glaukoma dan katarak
dikaitkan dengan reseksi bedah. Dalam beberapa kasus, kombinasi
radioterapi dan pembedahan digunakan. Perawatan konservatif adalah
alternatif yang efisien untuk enukleasi dan memungkinkan untuk
pengendalian tumor.
Tujuan : Untuk membahas manajemen dan prognosis mengenai melanoma iris
Metode : Merupakan studi literature review yang menggunakan berbagai
sumber literatur ilmiah mengenai melanoma iris dari epidemiologi,
gambaran klinis,staging, variasi manajemen dan prognosis.
Kesimpulan : Kesimpulannya, nevus iris melanositik biasanya diamati sampai
perkembangannya dapat diidentifikasi. Dalam hal ini, radioterapi atau
reseksi bedah umumnya dilakukan. Dalam beberapa kasus, kombinasi
radioterapi dan pembedahan digunakan. Perawatan konservatif adalah
cara yang efektif alternatif untuk enukleasi dan memungkinkan
kontrol tumor lokal yang baik. Karena melanoma iris terlihat ketika
ukurannya sangat kecil, mereka didiagnosis lebih awal dan dapat
diobati dengan cepat. Oleh karena itu, pasien dengan tumor ini
memiliki peluang bertahan hidup yang lebih baik daripada pasien
dengan tumor uvea posterior. Studi tindak lanjut jangka panjang
menunjukkan kematian tumor iris menjadi sangat rendah, sedangkan
tingkat kematian tumor koroid dan tubuh silia 10 kali lebih besar. Ini
mungkin sekunder untuk ukuran yang lebih besar dan sitologi tumor
posterior yang lebih ganas37..
Rangkuman : Melanoma uvea merupakan penyebab paling banyak tumor
dan Hasil intraokular, yang paling jarang adalah melanoma iris. Insidensinya
Pembelajara bervariasi antara 0.2 sampai 0.9 per satu juta kasus. Tidak ada
n perbedaan signifikan insidensi antar gender. Faktor risiko melanoma
iris bertambah seiring dengan bertambahnya usia. Melanoma iris
sudah semakin bertambah kasusnya dalam beberapa dekade ini
dikarenakan radiasi sinar matahari. Melanoma mempunyai variasi
dalam ukuran, bentuk, dan derajat dari pigmentasi serta karakteristik
klinisnya. Pigmentasi dapat berubah antara pigmentasi secara difus,
variasi, ataupun amelanotik. Area pertumbuhan awalnya dari
peripupillari iris, zona tengah, dan perifer iris. Pertumbuhannya dapat
meluas ke depan dan belakang yang dibatasi oleh lensa. Untuk
mendiagnosis secara tepat melanoma iris, lesi harus mengganti stroma
iris, ukurannya harus lebih dari 3 mm diameter dan ketebalannya 1
mm dan harus ada 3 dari 5 fitur: bukti fotografi dari pertumbuhan,
katarak sekunder, glaukoma, vaskularisasi yang menyolok dan
ektropion iris. Salah seorang peneliti membuat suatu panduan untuk
mengingat faktor risiko yang memprediksi nevus iris berkembang
menjadi melanoma yaitu ABCDEF, A; Age (usia muda), B; Blood
(riwayat hifema), C; Clock hour ( lokasi tumor yang paling sering
yaitu diantara jam 4 dan jam 9), D; Diffuse configuration, E;
Ectropion, F: Feathery margin (pinggiran yang berbulu).Komplikasi
lokal dari melanoma iris bervariasi dari vaskularisasi tumor, ektropion
uvea, distorsi pupil, katarak, kronik uveitis, hifema, dan glaukoma.
Faktor klinis yang dapat berhubungan dengan glaukoma:
pertumbuhan melanoma ke sudut bilik mata depan, ukuran tumor
yang besar, episenter dari tumor terletak pada akar iris, bentuk yang
datar, dan visus < 20/20. Untuk memantau pertumbuhan dan melihat
dimensi serta ukuran tumor, dapat dilakukan dengan metode
pencitraan/imaging dengan slit lamp dan ultrasound yang dilakukan
sebelum dilatasi. UBM (Ultrasound Bio Microscopy) bagus
digunakan untuk tumor badan siliar dan tumor dengan pigmentasi
yang pekat, lesi besar atau > 3 mm, atau dengan invasi lesi ke
posterior atau badan siliar. AS-OCT (Anterior Segment Optical
Coherence Tomography) digunakan untuk tumor dengan derajat
pigmentasi yang rendah, dengan ukuran tumor kecil < 2mm di basis
dan 0.66 pada elevasi. Angiografi fluorescein, lebih jarang digunakan
pada praktik klinis. Staging menggunakan AJCC staging dengan
TNM, dimana pada edisi ke-8 mengganti kategori T2a yaitu tumor
dengan invasi hanya ke badan siliar, sementara T2b invasi ke badan
siliar dan koroid, edisi ini juga menghilangkan kategori T3a karena
kasus yang jarang dimasukan ke dalam klasifikasi ini, sementara
kategori T1 dan T4 tidak berubah. Adanya kecurigaan melanoma
dapat dilakukan FNAB untuk biopsi, ada 3 tipe histologi dari
melanoma iris:sel spindle, sel campuran dan sel epitheloid.
Manajemen yang dapat dilakukan adalah bedah eksisi, radioterapi
dengan sinar proton, dan radioterapi plak. Masing-masing manajemen
mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing (diacantumkan
pada tabel 1.) Matastasis pad melanoma iris jarang terjadi, namun
biasanya ditemukan pada bentuk DIM (difuse iris melanoma) karena
sel epiteloid mempunyai daya kohesif yang buruk dan menyebabkan
dispersi tumor pada iris dan ke sudut. Mortalitas melanoma iris sangat
rendah sementara tumor koroid dan badan siliar mempunyai tingkat
mortalitas 10 kali lebih besar.
 Daftar Pustaka
1. Popovic, M.; Ahmed, I.I.K.; DiGiovanni, J.; Shields, C.L. Radiotherapeutic
and surgical management of iris melanoma: A review. Surv. Ophthalmol. 2017,
62, 302–311. [CrossRef]
2. Michalova, K.; Clemett, R.; Dempster, A.; Evans, J.; Allardyce, R.A. Iris
melanomas: Are they more frequent in New Zealand? Br. J. Ophthalmol. 2001,
85, 4–5. [CrossRef]
3. Feldman, S.D.; Shields, J.A.; Shields, C.L.; dePotter, P. Iris melanoma. J.
Ophthalmic Nurs. Technol. 1992, 11, 226–231.
4. Shields, C.L.; Naseripour, M.; Shields, J.A.; Freire, J.; Cater, J. Custom-
Designed Plaque Radiotherapy for Nonresectable Iris Melanoma in 38 Patients:
Tumor Control and Ocular Complications. Am. J. Ophthalmol. 2003, 135,
648–656. [CrossRef]
5. Oxenreiter, M.M.; Lane, A.M.; Jain, P.; Kim, I.K.; Gragoudas, E.S.
Conservative management of suspicious melanocytic lesions of the iris.
Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2019, 257, 1319–1324. [CrossRef]
6. Willerding, G.D.; Cordini, D.; Hackl, C.; Karle, B.; Lakotka, N.; Foerster,
M.H.; Bechrakis, N.N.; Heufelder, J.; Moser, L.; Joussen, A.M. Proton beam
radiotherapy of diffuse iris melanoma in 54 patients. Br. J. Ophthalmol. 2015,
99, 812–816. [CrossRef]
7. Marigo, F.A.; Finger, P.T. Anterior Segment Tumors: Current Concepts and
Innovations. Surv. Ophthalmol. 2003, 48, 569–593. [CrossRef]
8. Conway, R.M.; Chua, W.C.T.; Qureshi, C.; Billson, F.A. Primary iris
melanoma: Diagnostic features and outcome of conservative surgical
treatment. Br. J. Ophthalmol. 2001, 85, 848–854. [CrossRef]
9. McLaughlin, C.C.; Wu, X.C.; Jemal, A.; Martin, H.J.; Roche, L.M.; Chen,
V.W. Incidence of noncutaneous melanomas in the U.S. Cancer 2005, 103,
1000–1007. [CrossRef]
10. Gokhale, R.; Medina, C.A.; Biscotti, C.V.; Singh, A.D. Diagnostic Fine-Needle
Aspiration Biopsy for Iris Melanoma. Asia Pac. J. Ophthalmol. 2015, 4, 89–91.
[CrossRef]
11. Raivio, I. Uveal melanoma in Finland. An epidemiological, clinical,
histological and prognostic study. Acta Ophthalmol. 1977, 133, 45–64.
12. McGalliard, J.N.; Johnston, P.B. A study of iris melanoma in Northern Ireland.
Br. J. Ophthalmol. 1989,73, 591–595. [CrossRef]
13. Singh, A.D.; Topham, A. Incidence of uveal melanoma in the
United States: 1973–1997. Ophthalmology 2003, 110, 956–961.
[CrossRef]
14. Krohn, J.; Dahl, O. Incidence of iris melanoma in western Norway.
Acta Ophthalmol. 2008, 86, 116–117. [CrossRef]
15. Reese, A.B.; Mund, M.L.; Iwamoto, T. Tapioca melanoma of the
iris. Clinical and light microscopy studies. Am. J. Ophthalmol.
1972, 74, 840–850. [CrossRef]
16. Memmen, J.E.; McLean, I.W. The Long-term Outcome of Patients
Undergoing Iridocyclectomy. Ophthalmology 1990, 97, 429–432.
[CrossRef]
17. Shields, C.L.; Shields, J.A.; Materin, M.; Gershenbaum, E.; Singh,
A.D.; Smith, A. Iris Melanoma: Risk Factors for Metastasis in 169
Consecutive Patients. Ophthalmology 2001, 108, 172–178.
[CrossRef]
18. Mensink, H.W.; Vaarwater, J.; de Keizer, R.J.; de Wolff-
Rouendaal, D.; Mooy, C.M.; de Klein, A.; Paridaens, D.
Chromosomal aberrations in iris melanomas. Br. J. Ophthalmol.
2011, 95, 424–428. [CrossRef]
19. Shields, C.L.; Shields, P.W.; Manalac, J.; Jumroendararasame, C.;
Shields, J.A. Review of cystic and solid tumors of the iris. Oman J.
Ophthalmol. 2013, 6, 159–164. [CrossRef]
20. Khan, S.; Finger, P.T.; Yu, G.P.; Razzaq, L.; Jager,M.J.; de Keizer,
R.J.W.; Sandkull, P.; Seregard, S.; Gologorsky, D.;Schefler, A.C.;
 et al. Clinical and Pathologic Characteristics of Biopsy-Proven Iris
Melanoma. Multicenter Study. Arch. Ophthalmol. 2012, 130, 57–
64. [CrossRef]
21. Demirci, H.; Shields, C.L.; Shields, J.A.; Eagle, R.C., Jr.; Honavar,
S.G. Diffuse iris melanoma: A report of 25 cases. Ophthalmology
2002, 109, 1553–1560. [CrossRef]
22. Shields, C.L.; Kaliki, S.; Hutchinson, A.; Nickerson, S.; Patel, J.;
Kancherla, S.; Peshtani, A.; Nakhoda, S.; Kocher, K.; Kolbus, E.; et
al. Iris nevus growth into melanoma: Analysis of 1611 consecutive
eyes: The ABCDEF guide. Ophthalmology 2013, 120, 766–772.
[CrossRef]
23. Jakobiec, F.A.; Silbert, G. Are most iris “melanomas’ really nevi?
A clinicopathologic study of 189 lesions. Arch. Ophthalmol. 1981,
99, 2117–2132. [CrossRef]
24. He, M.; Wang, D.; Jiang, Y. Overview of Ultrasound
Biomicroscopy. J. Curr. Glaucoma Pract. 2012, 6, 25–53.
[CrossRef]
25. Arslantürk Eren, M.; Gündüz, A.K.; Gündüz, Ö.Ö. Evaluation of
Iris Melanoma with Anterior Segment Optical Coherence
Tomography. Turk. J. Ophthalmol. 2017, 47, 231–234. [CrossRef]
26. Hau, S.C.; Papastefanou, V.; Shah, S.; Sagoo, M.S.; Restori, M.;
Cohen, V. Evaluation of iris and iridociliary body lesions with
anterior segment optical coherence tomography versus ultrasound
B-scan. Comp. Study Br. J.Ophthalmol. 2015, 99, 81–86.
[CrossRef]
27. Mutlu, H.; Akça, Z.; Büyükçelik, A.; Oztürk, M.; Ta¸sdemir, M.;
Kubilay Yazıcıo ˘glu, A.; Kaplan, B.; Uçar, K. The MRI findings of
 iris metastasis in patients with breast cancer. Acta Inform. Med.
2012, 20, 259–260. [CrossRef]
28. Shields, C.L.; Di Nicola, M.; Bekerman Kaliki, S.; Alarcon, C.;
Fulco, E.; Shields, J.A. Iris Melanoma Outcomes Based on the
American Joint Committee on Cancer Classification (Eighth
Edition) in 432 Patients. Ophthalmology 2018, 125, 913–923.
[CrossRef]
29. Medina, C.A.; Biscotti, C.V.; Singh, N.; Singh, A.D. Diagnostic
Cytologic Features of Uveal Melanoma. Ophthalmology 2015, 122,
1580–1584. [CrossRef]
30. Henderson, E.; Margo, C.E. Iris melanoma. Arch. Pathol. Lab.
Med. 2008, 132, 268–272. [CrossRef]
31. Yousef, Y.A.; Finger, P.T. Lack of radiation maculopathy after
palladium-103 plaque radiotherapy for iris melanoma. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys. 2012, 83, 1107–1112. [CrossRef] [PubMed]
32. Cirrone, G.A.P.; Cuttone, G.; Raffaele, L.; Salamone, V.; Avitabile,
T.; Privitera, G.; Spatola, C.; Amico, A.G.; Larosa, G.; Leanza, R.;
et al. Clinical and research activities at the CATANA facility of
INFN-LNS: From the conventional hadron therapy to the laser-
driven approach. Front. Oncol. 2017, 7, 223. [CrossRef] [PubMed]
33. Spatola, C.; Privitera, G. Clinical aspects and potential clinical
applications of laser accelerated proton beams. AIP Conf. Proc.
2013, 1546, 108–111.
34. Fallico, M.; Reibaldi, M.; Avitabile, T.; Longo, A.; Bonfiglio, V.;
Chronopoulos, A.; Caltabiano, R.; Spatola, C.; Russo, A.
Intravitreal aflibercept for the treatment of radiation-induced
macular edema after ruthenium 106 plaque radiotherapy for
 choroidal melanoma. Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2019,
257, 1547–1554. [CrossRef]
35. Russo, A.; Reibaldi, M.; Avitabile, T.; Uva, M.G.; Franco, L.M.;
Gagliano, C.; Bonfiglio, V.; Spatola, C.; Privitera, G.; Longo, A.
Dexamethasone intravitreal implant vs ranibizumab in the treatment
of macular edema secondary to brachytherapy for choroidal
melanoma. Retina 2018, 38, 788–794. [CrossRef] 36.
36. Geisse, L.H.; Robertson, D.M. Iris melanoma. Am. J. Ophthalmol.
1985, 99, 638–648. [CrossRef]
37. Shields, C.L.; Kaliki, S.; Furuta, M.; Mashayekhi, A.; Shields, J.A.
Clinical spectrum and prognosis of uveal melanoma based on age at
presentation in 8033 cases. Retina 2012, 32, 1363–1372. [CrossRef]
38. McLean, I.W.; Foster, W.D.; Zimmerman, L.E. Uveal melanoma:
Location, size, cell type, and enucleation as risk factors in
metastasis. Hum. Pathol. 1982, 13, 123–132. [CrossRef]
39. Rones, B.; Zimmerman, L.E. The prognosis of primary tumors of
the iris treated by iridectomy.
40. AMA Arch. Ophthalmol. 1958, 60, 193–205. [CrossRef] Davidorf,
F.H. The melanoma controversy. A comparison of choroidal,
cutaneous, and iris melanomas. Surv. Ophthalmol. 1981, 25, 373–
377. [CrossRef]