Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA

Jl. Reksodiputro No. 57 Telp(0296) 531624 , Fax (0296) 532261


www.rsupermatablora.com/ rs.permata@yahoo.co.id

Nomor : Blora, ............................


Kepada
Yth. ..............................
di .....................

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan penderita :


Nama : ..............................................................
Tanggal lahir : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Gejala : ...............................................................
...............................................................
Diagnosa : ...............................................................
...............................................................
Terapi yang sudah
diberikan : ...............................................................
...............................................................
...............................................................
Pemeriksaan yang
sudah dilakukan : ...............................................................
...............................................................
...............................................................
Alasan dirujuk : ...............................................................

Mohon penanganan dan perawatan lebih lanjut,


Terimakasih
Hormat kami,
Dokter pengirim

(...........................................)

Anda mungkin juga menyukai