Kepada Yth. .............................. di .....................
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama : .............................................................. Tanggal lahir : ............................................................... Alamat : ............................................................... Gejala : ............................................................... ............................................................... Diagnosa : ............................................................... ............................................................... Terapi yang sudah diberikan : ............................................................... ............................................................... ............................................................... Pemeriksaan yang sudah dilakukan : ............................................................... ............................................................... ............................................................... Alasan dirujuk : ...............................................................