CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

disusun oleh:
Dean Fathia Rahmi
30101407159

Pembimbing:

dr. Lusito, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CASE REPORT
I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. SH
b. Umur : 39 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. Medical Record : 01298970
f. Alamat : Purwosari RT 01/03 Sayung Demak
g. Ruang rawat : Baitul Izzah II – M6
h. Tgl masuk : 24 September 2019
i. Tanggal keluar : 26 September 2019
j. Status Care : BPJS

II. Anamnesis Umum

Keluhan Utama : sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Onset : 2 hari SMRS
 Lokasi : Lapang dada
 Kronologis : Pasien datang setelah dirujuk dari Puskesmas
Demak dibawa ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan sesak setelah
minum obat Natrium Diclofenac yang dibeli pasien di Apotek diminum pada
jam 10.15 pagi karena mengeluh sakit gigi, pasien merasa sesak setelah 10
menit kemudian. Keluhan disertai dengan adanya keringat dingin dan batuk
kering sejak 2 minggu lalu. Pasien memiliki riwayat asma dan hipertensi,
diabetes mellitus disangkal.
 Kualitas : Sesak Sedang
 Kuantitas : Sesak dialami terus menerus
 Faktor memperberat : Saat beraktivitas
 Faktor memperingan : Tidak ada
 Keluhan penyerta : batuk , keringat dingin

2
 Usaha yang dilakukan : Pergi ke IGD RSI Sultan Agung

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat gula darah tinggi :-
 Riwayat Hipertensi :+
 Riwayat Asma :+
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat alergi obat : pasien mengaku tidak tahu

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :+
 Riwayat Penyakit Jantung :-

Riwayat kebiasaan :
 Merokok :-
 Olahraga : Pasien jarang berolahraga
 Makanan : Pasien makan sehat dan teratur

III. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : pasien tampak lemah
- Tekanan darah : 150 / 90
- Nadi : 104 x / menit
- Pernapasan : 32 x / menit normal
- Suhu : 36,8o C

a. Kepala

3
  Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi
 Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi Tonsil T1/T1

b. Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat.

c. Thorax
 Pulmo

4
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspection – Static RR : 32x/min RR : 32x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection – Dinamic Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks
Muscle retraction of breathing (-) D=S
Retraction ICS (-) Muscle retraction of
breathing (-)
Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)
INTERPRETATION NORMAL NORMAL

 Jantung :

5
INSPEKSI
Ictus cordis terlihat
PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium
(-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicular sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-
INTERPRETASI Normal

 Abdomen
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+)
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 11 cm

6
 Liver span sinistra 6 cm,
Traube’s space (+)
Palpation Mass (-)
Pain (-)
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETATION NORMAL

 Ekstremitas

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

7
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 24 / 09 / 2019 pukul 14.32 WIB
- Hematology
LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN
Hemoglobin 14,1 N 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 42,5 N 33 – 45 %
Leukosit 15,11 H 3,6 – 11,0 ribu/uL
Trombosit 395 N 150 – 440 ribu/uL
Gol. Darah/Rh A / Positif
HbsAg Non reaktif

- Kimia
LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN
Na 149,2 H 135 – 147 mmol/L
K 3,56 N 3,5 – 5 mmol/L
Cl 102,1 N 95 – 105 mmol/L
Uric Acid 5,6 N 3,5 – 7,2 mg/dl

8
Ureum 18 N 10 – 50 mg/dl
Creatinin 0,99 N 0,7 – 1,3 mg/dl

9
10
]

Tanggal : 24 / 09 / 2019 pukul 11.45 WIB

Deskripsi
Irama : Sinus
Ritme : Reguler
HR : 100 bpm
Axis : Lead I (+) aVF (+) à NAD
Transitional Zone : V5
P wave : normal, P pulmonal (-) P mitral (-)
PR Interval : 0.16, normal
QRS Complex : 0.12, normal
ST Segment : ST depresi (-) ST elevasi (-)
T wave : Tidak ada T inversi
Interpretation : Normo Sinus Rythm

11
V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS

1. Lemas
2. sesak
3. batuk

PEMERIKSAAN FISIK
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
3. Leukositosis
4. Hipernatremi

EKG
4. Kesan LVH

VI. Daftar Masalah

A. drug induced intocation

12
VII. Pembahasan
A. Drug Induced Intocation

 Assessment
- Asma Bronkiale
- Dyspepsia

 Initial plan of diagnosis

- Darah Rutin

 Initial plan of therapy

 Infus RL 20tpm
 Injeksi difenhidramin
 - injeksi dexametason
 - injeksi omeprazole

 Injeksi furosemid

Nebu:
 Pulmicort I
 Ventolin I
 Bisolvon 25 tetes

Po :
 cetirizin 1x1

 Initial plan of monitoring

- Monitoring klinis pasien
- Monitoring TTV pasien

 Initial plan of education

- Menjelaskan kepada pasien terkait penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur

13
14