KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KABUPATEN JOMBANG

KELOMPOK KERJA PENGAWAS TINGKAT MTs/MA
Jl. Bupati R Sudirman 26, Telp. (0321) 861321 Jombang 61418

INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN

ASSESMEN MADRASAH (AM) TINGKAT MADRASAH ALIYAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1 Nama Madrasah : …...............................................................................................

2 Status akreditasi : …...............................................................................................
3 Alamat Madrasah : …...............................................................................................
4 Kepala Madrasah : …...............................................................................................
5 Penyelenggaraan AM : Penyelenggara / Penggabung * PAPER TEST

Kelas / Peserta Hadir Tidak Hadir

No Keterangan
Peminatan L P Jml L P Jml L P Jml
1 XII / IPA
2 XII / IPS
3 XII / Agama
4 XII / Bahasa
JUMLAH

Kegiatan Ujian Madrasah

Skor
No Komponen yang dimonitor Ada Tidak ada Skor Perolehan
Keterangan
1 Persiapan
1. SK Panitia AM 4
2. Uraian Tugas Panitia 5
3. Notulen Rapat Panitia 5
4. Program Kegiatan 6
5. RAB AM 6
6. SK Penyusun Soal AM 6
7. Kisi-kisi Soal 8
Jumlah 40
2 Pelaksanaan AM
1. Jadwal AM 5
2. Denah tempat duduk peserta 5
3. Nomor Ruang 5
4. Papan peringatan sedang ada Asesmen 6
5. Tata tertib AM 6
6. Daftar Hadir Peserta 6
7. Daftar hadir Panitia 6
8. Berita Acara 6
9. Tata tertib AM 6
10. Keberadaan kepala Madrasah 9
Jumlah 60
Jumlah 1 + 2 100
Catatan: * coret yang tidak perlu

Saran - saran ____________________________________________________________________

Keterangan Kepala Madrasah, Jombang, Maret 2023

91 - 100 : Amat baik Petugas Monitoring / Pengawas
81 - 90 : Baik
71 - 80 : Cukup
0 - 70 : Kurang
Drs. H. MOHAMMAD ALI SAID, M.Pd
NIP. NIP. 19671115 199203 1002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KABUPATEN JOMBANG
KELOMPOK KERJA PENGAWAS TINGKAT MTs/MA
Jl. Bupati R Sudirman 26, Telp. (0321) 861321 Jombang 61418

INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN

ASSESMEN MADRASAH (AM) TINGKAT MADRASAH ALIYAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1 Nama Madrasah : …...............................................................................................

2 Status akreditasi : …...............................................................................................
3 Alamat Madrasah : …...............................................................................................
4 Kepala Madrasah : …............................................................................................... CBT
5 Penyelenggaraan AM : Penyelenggara / Penggabung *

Kelas / Peserta Hadir Tidak Hadir

No Keterangan
Peminatan L P Jml L P Jml L P Jml
1 XII / IPA
2 XII / IPS
3 XII / Agama
4 XII / Bahasa
JUMLAH

Kegiatan Ujian Madrasah

Skor
No Komponen yang dimonitor Ada Tidak ada Skor Perolehan
Keterangan
1 Persiapan
1. SK Panitia AM 3
2. Uraian Tugas Panitia 4
3. Notulen Rapat Panitia 4
4. Program Kegiatan 5
5. RAB AM 5
6. SK Penyusun Soal AM 5
7. Kisi-kisi Soal 8
8. Jaringan Internet 3
9. Ketersediaan Server dan Daya 3
Jumlah 40
Pelaksanaan AM
1. Ketersediaan Aplikasi/Link 4
2. Jadwal AM 4
3. Denah tempat duduk peserta 4
4. Nomor Ruang 4
5. Papan peringatan sedang ada Asesmen Madrasah 4
6. Tata tertib AM 4
2 7. Mekanisme Pembagian soal 4
8. Daftar Hadir Peserta 4
9. Daftar hadir Panitia 4
10. Berita Acara 4
11. Proktor/Teknisi 4
12. Mekanisme pengiriman jawaban 4
13. Tata tertib AM 4
14. Keberadaan kepala Madrasah 8
Jumlah 60
Jumlah 1 + 2 100
Catatan: Tanda bintang (*) Coret yang tidak perlu
Saran - saran _____________________________________________________________________________________
Keterangan Kepala Madrasah, Jombang, Maret 2023
91 - 100 : Amat baik Petugas Monitoring/Pengawas
81 - 90 : Baik
71 - 80 : Cukup
0 - 70 : Kurang Drs. H. MOHAMMAD ALI SAID, M.Pd
NIP. NIP. 19671115 199203 1002