1

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menerima penjelasan

mengenai penelitian tentang “Hubungan Peran Tenaga Kesehatan,

Pengetahuan Dan Status Ekonomi Terhadap Perilaku Pencegahan KEK

pada Catin Di UPT Puskesmas Bojonegara Tahun 2022”.

Berdasarkan keterangan dan penjelasan yang telah diberikan, maka saya

bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian tersebut dan bersedia mengisi

kuesioner yang telah disediakan. Keterangan yang saya berikan dalam lembar

pengisian kuesioner tersebut adalah keterangan yang sebenarnya dan tanpa ada

pengaruh dari pihak lain.

Tanda Tangan Responden

(.…………………………)
 2

KUESIONER
HUBUNGAN PERAN TENAGA KESEHATAN, PENGETAHUAN DAN
STATUS EKONOMI TERHADAP PERILAKU PENCEGAHAN KEK
PADA CATIN DI UPT PUSKESMAS BOJONEGARA
TAHUN 2022

Tanggal :
Observer :

A. Identitas
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :

B. Pengetahuan

No Pertanyaan Benar Salah

1 Kekurangan Energi Kronik (KEK) merupakan salah satu
keadaan malnutrisi
2 Ibu hamil dikategorikan KEK jika Lingkar Lengan Atas
(LILA) < 23,5 cm
3 Kurang energi kronik terjadi akibat kekurangan asupan
zat-zat gizi sehingga simpanan zat gizi pada tubuh
digunakan untuk memenuhi kebutuhan.
4 Kekurangan Energi Kronik (KEK) merupakan
kekurangan asupan makanan dalam waktu yang cukup
lama, hitungan tahun yang mengakibatkan timbulnya
gangguan kesehatan
5 Tanda terjadinya kurang energi kronik adalah LiLA
kurang dari 23,5 cm saat dilakukan pengukuran
6 Pemeriksaan kurang energi kronik dilakukan saat
kehamilan saja
7 Kekurangan Energi Kronik (KEK) dapat dicegah dengan
mengkonsumsi makanan beragam, membiasakan perilaku
hidup bersih, melakukan aktifitas fisik, mempertahankan
dan memantau berat badan normal
8 Untuk mencegah terjadinya resiko KEK sebelum
kehamilan (WUS maupun catin) sudah harus mempunyai
gizi yang baik, misalnya dengan LILA tidak kurang dari
 3

23.5 cm.
9 Ibu hamil dengan kondisi Kekurangan Energi Kronik
(KEK) dapat menyebabkan risiko dan komplikasi seperti
anemia dan perdarahan
10 Ibu hamil dengan kondisi Kekurangan Energi Kronik
(KEK) dapat mengakibatkan persalinan sulit dan lama,
persalinan sebelum waktunya (prematur)
11 Ibu hamil dengan kondisi Kekurangan Energi Kronik
(KEK) dapat mengakibatkan keguguran/abortus
12 Ibu hamil dengan kondisi Kekurangan Energi Kronik
(KEK) dapat mengakibatkan bayi lahir mati, kematian
neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, bayi dengan
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

C. Peran Tenaga Kesehatan

No Pernyataan Ya Tidak
Komunikator
1 Petugas kesehatan memberikan pemahaman kepada 1
saya tentang pencegahan kekurangan energi kronik
2 Petugas kesehatan memberikan penjelasan yang 1
mudah saya fahami sehingga saya merasa tertarik
3 Petugas Kesehatan menggunakan Bahasa yang 1
kurang saya mengerti sehingga saya tidak merasa
tertarik untuk mendengarkan dan untuk bertanya
Motivator
4 Petugas Kesehatan memotivasi saya agar terhindar 1
dari kekurangan energi kronik dengan menganjurkan
saya untuk mengkonsumsi makanan yang beragam
serta melakukan perilaku hidup bersih dan sehat
5 Petugas Kesehatan memotivasi saya agar terhindar 1
dari kekurangan energi kronik dengan menganjurkan
saya untuk menjaga berat badan dan melakukan
aktivitas olah raga
6 Petugas Kesehatan tidak memberikan anjuran apapun 1
saat saya melakukan kunjungan untuk pemeriksaan
sebelum pernikahan
Fasilitator
7 Petugas kesehatan memberikan lembar leaflet/pamlet 1
sebagai media penyuluhan yang berisi informasi
seputar kekurangan energi kronik
8 Petugas kesehatan rutin datang ke posyandu untuk 1
memberikan penyuluhan tentang kekurangan energi
kronik
9 Petugas kesehatan tidak menyediakan alat-alat yang 1
dapat digunakan sebagai media untuk memberikan
informasi seputar kekurangan energi kronik
 4

Konselor
10 Petugas kesehatan memberikan bimbingan dan 1
konseling tentang kekurangan energi kronik
11 Petugas kesehatan memberikan bimbingan dan 1
konseling tentang perilaku pencegahan kekurangan
energi kronik
12 Petugas kesehatan hanya menjelaskan seperlunya saja 1

D. Pendapatan

1. Berapakah anggota keluarga yang tinggal bersama anda?

2. Apakah pendapatan dalam 1 bulan dapat mencukupi kebutuhan pangan?
3. Berapakah pendapatan keluarga anda selama 1 bulan?
a. < Rp. 4.215.180.86.
b. ≥ Rp. 4.215.180.86.

E. Perilaku Pencegahan KEK

Berilah tanda checklist (√) pada salah satu jawaban yang dianggap benar.
(SL) : Selalu
(SR) : Sering
(KD) : Kadang-kadang
(JR) : Jarang
(TP) : Tidak Pernah

No Pernyataan SL SR KD JR TP
1 Saya mengkonsumsi makanan yang beragam 5 4 3 2 1
setiap harinya
2 Saya mengkonsumsi sayuran dan buah setiap 5 4 3 2 1
hari
3 Saya mengkonsumsi makanan sesuai dengan apa 1 2 3 4 5
yang tersedia dirumah
4 Saya selalu mencuci tangan dengan sabun dan 5 4 3 2 1
air mengalir setiap sebelum dan sesudah makan
5 Saya selalu menutup makanan dengan tudung 5 4 3 2 1
saji
6 Saya jarang membersihkan rumah karena sibuk 1 2 3 4 5
bekerja
7 Dalam satu minggu saya melakukan olahraga 5 4 3 2 1
minimal 3 kali
8 Jika dalam sehari saya tidak melakukan kegiatan 5 4 3 2 1
olahraga saya selalu mengganti nya esok hari
9 Dalam seminggu saya hampir tidak pernah 1 2 3 4 5
 5

melakukan olahraga
10 Saya selalu mengontrol berat badan dengan 5 4 3 2 1
menimbang sebulan sekali
11 Saya mempertahankan berat badan saya dengan 5 4 3 2 1
mengkonsumsi makanan yang mengandung
serat
12 Saya melakukan penimbangan jika datang ke 1 2 3 4 5
Puskesmas saja