LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Ibu Responden

di tempat
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LUSI ISWANDARI

NIM : PO.62.24.2.22.325
Mahasiswa Politeknik Kesehatan Palangka Raya Program Studi Sarjana Terapan
Kebidanan Alih Jenjang sedang melakukan penelitian dengan judul: “PENGARUH
PENDIDIKAN KESEHATAN MELALUI MEDIA BOOKLET TERHADAP TINGKAT
PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG KEKURANGAN ENERGI KRONIS ( KEK
) TAHUN 2022”. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi
responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya dipergunakan
untuk kepentingan penelitian.
Apabila ibu bersedia untuk menjadi responden maka saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani lemar persetujuan dan mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan
sejujurnya dan apa adanya tanpa ada pengaruh dari pihak manapun sesuai petunjuk yang saya
buat.
Atas perhatian, kerjasama dan kesediaannya ibu menjadi responden saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

Lusi Iswandari
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Setelah mendapatkan penjelasan yang diberikan oleh penliti, serta mengetahui manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul “PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN MELALUI
MEDIA BOOKLET TERHADAP TINGKAT PENGETAHUAN IBU HAMIL
TENTANG KEKURANGAN ENERGI KRONIS ( KEK ) TAHUN 2022”, dengan ini
menyatakan bersedia ikut terlibat sebagai responden, dengan catatan bila sewaktu-waktu
merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Saya percaya apa
yang saya informasikan dijamin kerahasiaanya.

Benangin, Februari 2023

Responden

( )
 KUESIONER

PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN MELALUI MEDIA BOOKLET

TERHADAP PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG KEKURANGAN ENERGI
KRONIS ( KEK ) TAHUN 2022

A. Petunjuk umum pengisian

1. Isilah identitas ibu secara lengkap (nama hanya di isi inisial saja)
2. Berilah tanda (√) pada kolom jawaban benar jika anda anggap benar dan pada kolom
jawaban salah jika anda anggap salah.
3. Dilarang bertanya terhadap teman didekat anda
4. Dijawab dengan sejujurnya dan penuh hati nurani
5. Hanya diperbolehkan mengisi satu jawaban dalam setiap pertanyaan
B. Identitas Responden
Nama Ibu ……………………………………………………...

Umur
Tahun

Alamat Lengkap

No HP

Berat Badan
Kg

Tinggi Badan
Cm

Agama
Islam

Kristen

Katolik

Hindu

Budha
Pendidikan Tidak Tamat SD

Tamat SD/Sederajat

Tamat SMP/Sederajat

Tamat SMA/Sederajat

Akademik/Perguruan Tinggi

Pekerjaan PNS/TNI/POLRI

Swasta

Pedagang

Petani/Pekebun

Ibu Rumah Tangga

Lain-lain, ………………………………………

Paritas
Primipara (Melahirkan 1x)

Multipara (Melahirkan lebih dari 1x)

Grande Multipara (Melahirkan lebih dari 5x)

Penghasilan
> Rp. 3.307.767
Keluarga
< Rp. 3.307.767
C. Kuesioner Pengetahuan Kekurangan Energi Kronik
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda silang (X) pada soal dibawah ini
dengan memilih salah satu jawaban yang paling benar.

1. Kurang Energi Kronis (KEK) adalah:

a. Keadaan ibu menderita kekurangan makanan yang berlangsung menahun dengan
LILA <25 cm
b. Keadaan ibu menderita kekurangan makanan yang berlangsung menahun dengan
LILA < 23,5 cm
c. Keadaan ibu menderita kekurangan makanan yang berlangsung menahun dengan
LILA > 22,5 cm

2. Kekurangan Energi Kronik (KEK) pada kehamilan adalah :

a. Keadaan pada ibu hamil mengalami kekurangan zat besi yang berlangsung
menahun
b. Keadaan malnutrisi pada ibu hamil yang mengalami kekurangan zat gizi mikro
yang berlangsung menahun
c. Keadaan malnutrisi pada ibu hamil yang mengalami kekurangan kalori dan protein
yang berlangsung menahun

3. Kebutuhan gizi ibu hamil akan sangat meningkat pada:

a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III

4. Penyebab KEK pada kehamilan adalah:

a. Konsumsi makanan yang kurang mencukupi kebutuhan
b. Ibu hamil stress
c. Ibu hamil kelelahan

5. Penyebab KEK pada kehamilan salah satunya adalah jarak kehamilan yang:
a. Lebih dari 3 tahun
b. Kurang dari 2 tahun
c. Lebih dari 5 tahun

6. Tujuan pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) yaitu, kecuali:

a. Mengetahui resiko KEK pada Ibu Hamil
b. Meningkatkan perhatian agar lebih berperan dalam pencegahan anemia
c. Meningkatkan peran dalam upaya perbaikan lingkungan rumah ibu hamil

7. Apa saja factor Penyebab KEK?

a. Usia, Pola Makan
b. Jarak Kehamilan
c. Semua Benar
8. Apa tanda dan gejala Ibu Hamil yang menderita KEK?
a. Kurang cekatan dalam bekerja
b. Terlihat letih, lesu dan lunglai
c. Lingkar lengan atas kurang dari 23,5

9. Apa dampak yang ditimbulkan dari KEK pada Ibu?

a. Keguguran
b. Anemia, Perdarahan, Berat badan Ibu tidak bertambah secara normal dan terkena
penyakit Infeksi
c. Asfiksia

10. Pengukuran Status Gizi pada masalah KEK dapat dilakukan dengan?
a. Penilaian secara antropometri
b. Penilaian secara buatan
c. Penilaian secara alamiah

11. Apa dampak yang ditimbulkan dari KEK pada Janin?

a. Abortus/Keguguran, Kematian Neonatal,Cacat bawaan, Anemia pada Bayi, BBLR
b. Posisi Bayi Sunsang
c. Berat bayi lebih dari 3500 gram

12. Apa Kepanjangan dari LILA?

a. Lingkar lengan atas
b. Lingkar lengan Anak
c. Lingkar kepala Ibu

13. Cara untuk mencegah KEK yaitu:

a. Meningkatkan aktivitas fisik
b. Melakukan istirahat di siang hari
c. Meningkatkan konsumsi makanan yang bergizi

14. Pencegahan KEK dilakukan dengan cara menambah pemasukan energi, yaitu:
a. Vitamin
b. Karbohidrat
c. Mineral

15. Guna mencegah terjadinya KEK maka Ibu hamil memerlukan

a. Gizi yang Baik
b. Pengetahuan yang baik
c. Jawaban a dan b benar

16. Pengaruh Kekurangan Energi Kronis terhadap Proses persalinan dapat mengakibatkan:
a. Persalinan sulit dan lama, persalinan premature, perdarahan post partum
b. Melahirkan Bayi Normal
c. Melahirkan bayi kembar
17. Manfaat dari makan-makanan yang beraneka ragam pada ibu hamil adalah :
a. Melengkapi kekurangan zat besi
b. Melengkapi kekurangan zat gizi dari berbagai makanan yang emnjamin terpenuhi
kecukupan sumber zat tenaga, zat pembangun, zat pengatur
c. Mengurangi Kelebihan Vitamin pada tubuh

18. Factor-faktor yang mempengaruhi KEK yaitu , kecuali :

a. Jumlah asupan makan
b. Penyakit atau infeksi
c. Pola Tidur

19. Kondisi KEK pada Ibu Hamil harus segera ditindaklanjuti sebelum usia kehamilan:
a. 16 minggu
b. 20 minggu
c. 32 minggu

20. Apabila ibu mengalami kekurangan gizi selama masa kehamilannnya maka ibu
beresiko melahirkan bayi dengan kondisi Kesehatan yang :
a. Baik
b. Sehat
c. Buruk
 KUNCI JAWABAN

1. B
2. C
3. B
4. A
5. B
6. A
7. C
8. C
9. B
10. A
11. A
12. A
13. C
14. B
15. C
16. A
17. B
18. C
19. B
20. C