Yang terhormat,

Pasien TB Paru di Puskesmas Pondok Ranji

Di Tempat

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Dengan hormat bersama ini saya,

Nama : Nur Cholis Saman

Mahasiswa : Program S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan (STIKes) Widya Dharma Husada Akan

mengadakan penelitian dalam rangka skripsi saya

dengan judul:

“Hubungan pendidikan dan sikap penderita TB dengan Kepatuhan

minum Obat Anti Tuberculosis di Puskesmas PondokRanji, Tangerang
Selatan”

Untuk itu saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk

meluangkan waktunya mengisi angket ini. Saya mengharap dengan
sangat kesungguhan dan kejujuran jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara
berikan.

Atas kesediaan Bapak/ Ibu/ Saudara berpartisipasi dalam penelitian

ini,saya mengucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Ciputat Timur, Desember 2019

Hormat saya,

(Nur Cholis Saman)

A. Karakteristik Responden

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Status Pekerjaan :

Status Pendidikan : SD SMP SMA

(sampai dengan ijazah terakhir) DIPLOMA SARJANA Tidak tamat sekolah

B. Sikap
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda dan berilah tanda

centang (√) pada jawaban yang anda pilih.

Keteranganjawaban :

a) (SS) Sangat Setuju .

b) (S) Setuju .

c) (TS) Tidak Setuju .

d) (STS)Sangat Tidak Setuju.

No Pertanyaan SS S TS STS
1. Penyakit TB Paru masih dapat disembuhkan apabila dilakukan
pengobatan disiplin dan teratur
2. Saya yakin pengobatan yang saya jalani bermanfaat bagi hidup
saya
3. Walaupun efek Obat anti TB sangat tidak nyaman saya akan
tetap melakukan terapi obat
4. Walaupun tidak ada pengawas minum obat saya akan tetap
minumobat
5. Penyakit TB saya akan bertambah parah apabila saya sering lupa
minum obat
6. Pada tahap awal pengobatan obat harus diminum setiap hari
selama 2 bulan
7. Obat Anti TB harus diminum selama 3 kali seminggu selama 4-
5 bulan pada tahap pengobatan lanjutan
C. Kepatuhan

Isilah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda chek list (√) padakotak. Benar atau

Salah sesuai pilihan jawaban anda! Jika anda ingin mengganti jawaban, silahkan mencoret

jawaban kemudian menuliskan kembali tanda chek list (√) pada jawaban yang baru

dengan pernyataan yang sama, misalnya:

*
Ya Tidak Benar Salah
√ √ √

NO PERTANYAAN YA TID
AK
1 Apakah bapak/ibu minum obat setiap hari sesuai aturan pakai?

2 Apakah bapak/ibu minum obat sesuai jadwal waktunya minum obat?

3 Apakah anda mengkonsumsi obat tuberculosis sesuai

deganjumlah yang ada dietiket obat sesuai anjuran dokter?

4
Apakah obat tuberculosis yang diberikan oleh dokter habis
diminum secara teratur sesuai dengan dosis dokter?

5
Apakah anda selalu mematuhi petunjuk petugas kesehatan dan
Pengawas Minum Obat (PMO) dalam menelan obat?

6 Apakah selama pengobatan anda meminum obat setiap hari?

7
Apakah anda selalu minum obat sesuai dengan jenis obat
yang diberikan oleh dokter?

8
Apakah anda mengikuti aturan pakai penggunaan obat dalam satu
hari penuh?
9
Apakah Anda mengikuti aturan pakai penggunaan obat dalam satu
minggu penuh ?
10 Apakah anda pernah lupa minum obat?

11 Ketika Anda merasa kondisi membaik apakah anda berhenti minum

obat?