LAMPIRAN

Permohonan Menjadi Responden

Responden yang saya hormati, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cici yuliana sari

Npm : 1118011025

Alamat : Jl. Kopi no.24A Gedung Meneng, Rajabasa,

Bandarlampung.

Adalah mahasiswi Program pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran

Universitas Lampung. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang

Hubungan Asupan Lemak Dan Status Gizi Terhadap Siklus Menstruasi

Pada Siswi di SMAN 13 Bandarlampung.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan Asupan

Lemak dan status gizi dengan siklus menstruasi.

Oleh karena itu, saya mohon kesediaan anda untuk menjadi responden

serta menjawab pertanyaan-pertanyaan pada lembar kuesioner. Jawaban

anda semua akan saya jamin kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk

kepentingan penelitian.

Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Bandarlampung, Oktober 2014

Peneliti,

Cici yuliana sari

 PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan menandatangani lembar ini, saya:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Hp :

Memberikan persetujuan untuk mengisi angket yang diberikan

peneliti. Saya mengerti bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini yang
bertujuan untuk mengetahui hubungan antara pola makan dan status gizi
dengan siklus menstruasi.

Saya telah diberitahu peneliti bahwa jawaban angket ini bersifat

sukarela dan hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian. Oleh karena
itu dengan sukarela saya ikut berperan serta dalam penelitian ini.

Status Gizi (Diisi Oleh Peneliti)

Berat badan : (Kg)

Tinggi badan : (Cm)

Bandarlampung, Oktober 2014

Responden

(__________________)
 Kuesioner Siklus Menstruasi

Berilah tanda (X) pada jawaban pilihan anda

1. Apakah menstruasi anda pada setiap bulannya berada pada tanggal yang

sama? (Jika ya, lanjut pada pertanyaan nomor 3)

a. Ya b. tidak

2. Apakah siklus menstruasi anda selama ini berada pada kisaran waktu antara

21-35 hari?

a. Ya b. tidak

3. Apakah anda pernah mengalami siklus mestruasi <21 hari dalam 3 bulan

terakhir?

a. Ya b. tidak

4. Apakah anda pernah mengalami siklus mestruasi >35 hari dalam 3 bulan

terakhir?

a. Ya b. tidak

5. Apakah dalam 12 bulan terakhir anda pernah mengalami siklus menstruasi

>3 bulan?

a. Ya b. tidak

Kesimpulan (Diisi oleh peneliti)

IMT :

Siklus menstruasi : Teratur/ Tidak teratur

 Petunjuk Pengisian Angket formulir Food Recall 24 Hours

1. Isilah formulir identitas responden dengan lengkap

2. Isilah formulir Food Recall 24 Hours selama 2 hari (1 hari adalah hari kerja

yaitu hari senin - sabtu dan 1 hari hari libur yaitu hari sabtu atau Minggu)

dengan menulis semua jenis makanan dan banyaknya makanan sesuai

dengan makanan yang anda makan.

3. Pada waktu Selingan adalah makanan yang dimakan diantara (Pagi – Siang,

Siang – Malam)

4. Ditentukan hari ke-1 adalah hari konsumsi makanan saat hari kerja (hari

senin - sabtu) dan hari ke-2 adalah hari konsumsi makanan saat hari

libur(Minggu).

5. Partisipasi anda dalam mengisi formulir penelitian ini dengan

sejujurjujurnya akan sangat membantu saya dalam penyusunan skripsi

Demikian atas kesediaannya dalam pengisian instrumen ini, maka saya sampaikan

terima kasih.
 FORMULIR
FOOD RECALL 24 JAM
Nama : Hari ke :

Banyaknya
Nama Bahan
Waktu
Masakan Makanan URT Gram

Pagi/Jam

Selingan/jam

Siang/jam

Selingan/jam
Malam/jam

Selingan/jam