LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Untuk Memenuhi Tugas Internsip

Di RSUD Embung Fatimah Batam

Oleh:
dr. Cici yuliana sari

DPJP :
dr. Handedi, Sp.S

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD EMBUNG FATIMAH
BATAM
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

Jenis kasus : Kasus asli

Stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh

gangguan peredaran darah otak. Gangguan fungsi saraf tersebut timbul secara
mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam)
dengan gejala dan tanda yang sesuai daerah fokal otak yang terganggu. Oleh
karena itu manifestasi klinis stroke dapat berupa hemiparesis, hemiplegi,
kebutaan mendadak pada satu mata, afasia atau gejala lain sesuai daerah otak
yang terganggu.
Stroke adalah penyebab cacat nomor satu dan penyebab kematian nomor
dua di dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia
dan semakinpenting, dengan dua pertiga stroke sekarang terjadi di negara-
negara yang sedang berkembang.
Menurut taksiran Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sebanyak 20,5
juta jiwa di duniasudah terjangkit stroke pada tahun 2001. Dari jumlah itu 5,5
juta telah meninggal dunia. Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi
menyumbangkan 17,5 juta kasusstroke di dunia.
Di Amerika Serikat, stroke menempati posisi ketiga sebagai penyakit
utama yangmenyebabkan kematian. Posisi di atasnya dipegang penyakit
jantung dan kanker. Dinegeri Paman Sam ini, setiap tahun terdapat laporan
700.000 kasus stroke. Sebanyak 500.000 diantaranya kasus serangan pertama,
sedangkan 200.000 kasus lainnyaberupa stroke berulang. Sebanyak 75 persen
penderita stroke menderita lumpuh dan kehilangan pekerjaan.
Di Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah jantung dan
kanker.Sebanyak 28,5 persen penderita stroke meninggal dunia. Sisanya
menderitakelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15 persen saja yang
dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.
.

2
No. ID dan NamaPeserta dr. Cici yuliana sari
:
RSUD Embung Fatimah
Topik : Stroke Non Hemoragik

Tanggal Kasus oktober 2017

Nama Pasien Tn. No. RM : 197860
Syafarudin
Tanggal Presentasi Pendamping : dr. Handedi Sp.S
dr. Zalmah
Tempat Presentasi RSUD Embung Fatimah
Objektif Presentasi

Keilmuan Kerampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnosik Manajemen Masalah Isimewa
Neonatus Bayi Anak Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Penurunan kesadaran 30 menit SMRS, sesak nafas
Tujuan : Mengidentifikasi penyebab, perjalanan penyakit, gejala,
diagnosis dan tatalaksana
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
pembahasan pusaka
Cara Diskusi Presetasi Email Pos
pembahasan dan diskusi

Data pasien Nama Tn. No. reg 90137

Ilham
Nama RS : RSUD Embung Telp. (0778) 364119 Terdatar sejak :
Fatimah
Data utama untuk bahan diskusi

3
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Syafarudin
Usia : 58 tahun
No RM : 197860
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl Lahir : 15-04-1959
Alamat : Sagulung, Batam
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia

Anamnesis:
Keluhan utama : lemah tangan dan kaki kiri sejak 1 hari sebelum masuk
rumah saki
Keluhan tambahan : Bicara tidak jelas (pelo), mulut tertarik ke kiri

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD diantar oleh keluargaya dengan keluhan tangan
dan kaki kiri lemah. Keluhan dirasakan mucul tiba-tiba saat pasien sedang
duduk-duduk menonton tv pada siang hari. Kemudian pasien berbicara tidak
jelas (pelo), mulut tertarik ke kiri. Keluhan lainnya seperti nyeri kepala,
mual, muntah, dan pingsan disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan buang
air kecil, gangguan buang air kecil, disangkal oleh pasien. Sebelumnya pasien
tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat penyakit gula (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah menjalani pengobatan sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

4
 Tidak keluarga yang menderita penyakit seperti ini
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat penyakit gula (-)

Riwayat Kebiasaan
Merokok 2 bungkus per hari

Keadaan umum:

Tampak sakit berat

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 88x/m
Nafas : 20x/m
Suhu : 36,70C
Tinggi Badan : 168 kg
Berat badan : 82 kg

Status Generalisata :
Kulit : Teraba hangat, tidak ikterik, tidak sianosis
Kepala : Normocepal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokordiameter pupil 3mm/3mm,refleks cahaya +/+
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Bibir : Perioral sianosis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Paru :
Inspeksi : asimetris
Palpasi : fremitus kanan < kiri
Perkusi : sonor/redup
Auskultasi : vesikular (-/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS VI Linea axillaris anterior sinistra, kuat
angkat.

5
 Perkusi : Batas jantung tidak membesar
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : cekung
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hati limpa tidak teraba, massa (-), turgor cukup
Perkusi : timpani
Ekstrimitas :
Ekstremitas atas : tidak terdapat oedema, akral hangat, tidak pucat, tidak
sianosis.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat oedema, akral hangat, tidak pucat, tidak
sianosis

Status Neurologis
- Saraf Kranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung : normal

N.Opticus (N.II)
- Tajam penglihatan : 6/60 - 6/60
- Lapang penglihatan : normal
- Tes warna : normal
- Fundus oculi : tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)

Kelopak Mata
- Ptosis : (-/-)
- Endophtalmus : (-/-)
- Exopthalmus : (-/-)
Pupil
- Ukuran : (3 mm / 3 mm)

6
- Bentuk : (Bulat / Bulat)
- Isokor/anisokor : Isokor
- Posisi : (Sentral / Sentral)
- Refleks cahaya langsung : (+/+)
- Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)
Gerakan Bola Mata
- Medial : normal
- Lateral : normal
- Superior : normal
- Inferior : normal
- Obliqus superior : normal
- Obliqus inferior : normal
- Refleks pupil akomodasi : normal / normal
- Refleks pupil konvergensi : normal / normal

N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
- Ramus oftalmikus : normal
- Ramus maksilaris : normal
- Ramus mandibularis : normal
Motorik
- M. masseter : normal
- M. temporalis : normal
- M. pterygoideus : normal
Refleks
- Refleks kornea : (+/+)
- Refleks bersin : Sulit dinilai

N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
- Diam : asimetris/ sisi kiri lebih rendah
- Tertawa : wajah tertarik kekanan

7
- Meringis : wajah tertarik kekanan
- Menutup mata : simetris
Pasien disuruh untuk
- Mengerutkan dahi : simetris
- Menutup mata kuat-kuat : simetris
- Mengembungkan pipi : sisi kiri lebih rendah

Sensoris
- Pengecapan 2/3 depan lidah : normal

N.Acusticus (N.VIII)
N.cochlearis
- Ketajaman pendengaran : tidak dilakukan
- Tinitus : tidak dilakukan

N.vestibularis
- Test vertigo : tidak dilakukan
- Nistagmus : (-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

- Suara bindeng/nasal : (+)
- Posisi uvula : deviasi ke dekstra
- Palatum mole : sisi kiri lebih rendah
- Arcus palatoglossus : normal
- Arcus palatoparingeus : normal
- Reflek menelan : disfagia
- Refleks batuk : tidak dilakukan
- Refleks muntah : tidak dilakukan
- Peristaltik usus : Normal
- Bradikardi : (-)
- Takikardi : (-)

8
 N.Accesorius (N.XI)
- M.Sternocleidomastodeus : normal
- M.Trapezius : normal

N.Hipoglossus (N.XII)
- Atropi : (-)
- Fasikulasi : (-)
- Deviasi : deviasi ke kiri

- Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-/-)
Laseque test : (-/-)
Brudzinsky I : (-/-)
Brudzinsky II : (-/-)

- Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak (aktif/aktif) (aktif/aktif)
Kekuatan otot 5/3 5/3
Klonus (-/-) (-/-)
Atropi (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (+/+)
Triceps (+/+) Achiles (+/+)

Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-) Babinsky (-/+)

Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)

9
PemeriksaanPenunjang : Tanggal 18 November 2017

Hematologi
Hb : 12,3 gr/dl
Leukosit : 10,500/mm3
Eritrosit : 5,7 juta/mm
Ht : 36%
Trombosit : 350.000/mm3
Hitung jenis leukosit:
Basofil : 1%
Eosinofil :0%
Netrofil segment : 78%
Limfosit :6%
Monosit :5%

Kimia Darah
SGOT : 30 U/I
SGPT : 29 U/I
Ureum : 10 mg/dl
Kreatinin : 0.5 mg/dl
GDS :121mg/dl

Elektrolit
Natrium : 134
Kalium : 4,2
Clorida : 103

Algoritma Gajah Mada

Penurunan kesadaran : -
Nyeri kepala : -
Refleks babinsky : -

Siriraj Score
Penurunan kesadaran : -
Nyeri kepala : -
Muntah : -
Tekanan Diastole : 140
Ateroma : +

10
 Score : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 140) - (3 x 1) 12 = -1

Kesimpulan : Stroke non hemoragik

Diagnosis Kerja :
Stroke non hemoragik

Penatalaksanaan :

Non medikamentosa
- Tirah baring,
- CT-Scan kepala
- Pantau tanda vital

Medikamentosa
- IVFD NS 0,9% 20 gtt/ mnt
- Piracetam 3x3gr
- Aspilet 1x80mg
- Mecobalamin 1amp/12jam
- Ranitidine 50mg/12 jam

11