KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT Karena atas rahmat-Nya sehingga

penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul "Stroke Hemoragik
tepat pada waktunya. Adapun tujuan pembuatan laporan ini adalah sebagai salah
satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepanitriaan Klinik Bagian
Syaraf di Rumah Sakit Umum Abdul Moeloek Bandar Lampung.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Zam Zanariah, Sp.S yang

telah meluangkan waktunya sebagai pembimbing laporan kasus ini. Penulis
menyadari banyak sekali kekurangan dalam laporan ini, oleh karena itu saran dan
kritik yang membangun sangat penulis harapkan. Semoga laporan ini dapat
bermanfaat bukan hanya untuk penulis, tetapi juga bagi siapa pun yang
membacanya.

Bandar Lampung, Februari 2016

Penulis
 I. STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 44 tahun
Alamat : Kec. Way pungubuan, Lampung Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 09 Februari 2015
Dirawat yang ke : 1 (pertama)

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis : Allo & autoanamnesis

Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kiri
Keluhan Tambahan : Nyeri kepala, bicara tidak jelas (pelo), mulut
tertarik ke kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. H. Abdul Moeloek pada
tanggal 9 Februari 2016 dengan keluhan lengan dan kaki kiri lemah sejak satu
hari SMRS. Keluhan muncul tiba-tiba saat pasien sedang menyapu lantai
rumah pasien. Beberapa menit sebelum pasien mengalami lemas pada lengan
dan tungkai kiri pasien pasien merasakan nyeri kepala, namun karena pasien
sering mengalami nyeri kepala sebelumnya, pasien menganggap bahwa nyeri
kepala akan mereda dengan sendirinya. Setelah pasien merasakan nyeri
kepala kemudian lengan dan tungkai kiri terasa lemas tiba-tiba, pasien juga
mengalami berbicara tidak jelas (pelo) dan mulut tertarik ke kanan. Selama
ini 10 tahun pasien sering merasakan nyeri kepala berdenyut yang hilang
timbul, biasanya pasien sering merasakan nyeri kepala saat pasien merasa

1
 lelah. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi 10 tahun. Saat nyeri kepala
kambuh, pasien biasanya meminum obat yang dibelinya di warung dan
melakukan kerokan pada daerah punggung dan leher belakang. Keluhan
mual, muntah, dan pingsan disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat stroke sebelumnya (-)
Riwayat darah tinggi (+)
Riwayat tumor otak (-)
Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat stroke (+)
Riwayat darah tinggi (+)
Riwayat tumor otak (-)
Riwayat trauma (-)

Riwayat Sosio Ekonomi :

Berkecukupan

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5 M6 = 15
Vital sign
Tekanan darah :180/110 mmHg
Nadi : 88 x/menit,
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8o C
Gizi : Normoweight

2
Status Generalis
- Kepala
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Telinga : Liang lapang, simetris, serumen minimal
Hidung : Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Stomatitis (-), sianosis (-)

- Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
JVP : tidak ada peningkatan
Trakhea : ditengah

- Toraks
(Cor)
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Redup,batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),
gallop(-)

(Pulmo)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan-kiri simetris
Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama dan
simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-),ronkhi (-/-)

- Abdomen
Inspeksi : Datar

3
 Palpasi : Teraba lemas, massa teraba (-), hepar dan
lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)

- Extremitas
Superior : oedem (-/-),sianosis (-/-), turgor kulit baik
Inferior : oedem (-/-),sianosis (-/-), turgor kulit baik

Status Neurologis
- Saraf Kranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung : normal

N.Opticus (N.II)
- Tajam penglihatan : 6/60 - 6/60
- Lapang penglihatan : normal
- Tes warna : normal
- Fundus oculi : tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)

Kelopak Mata
- Ptosis : (-/-)
- Endophtalmus : (-/-)
- Exopthalmus : (-/-)

Pupil
- Ukuran : (3 mm / 3 mm)
- Bentuk : (Bulat / Bulat)
- Isokor/anisokor : Isokor (+/+)
- Posisi : (Sentral / Sentral)
- Refleks cahaya langsung : (+/+)

4
- Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)

Gerakan Bola Mata

- Medial : normal
- Lateral : normal
- Superior : normal
- Inferior : normal
- Obliqus superior : normal
- Obliqus inferior : normal

N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
- Ramus oftalmikus : normal
- Ramus maksilaris : normal
- Ramus mandibularis : normal

Motorik
- M. masseter : normal
- M. temporalis : normal
- M. pterygoideus : normal

N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
- Diam : Simetris
- Tertawa : asimetris/ sisi kiri lebih rendah
- Meringis : wajah tertarik ke kanan
- Bersiul : wajah tertarik ke kanan
- Menutup mata : Simetris

Pasien disuruh untuk

- Mengerutkan dahi : simetris
- Menutup mata kuat-kuat : simetris

5
- Mengembungkan pipi : sisi kiri lebih rendah

Sensoris
- Pengecapan 2/3 depan lidah : normal

N.Acusticus (N.VIII)
N.cochlearis
- Ketajaman pendengaran : tidak dilakukan
- Tinitus : tidak dilakukan

N.vestibularis
- Test vertigo : tidak dilakukan
- Nistagmus : (-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

- Suara bindeng/nasal : (+)
- Posisi uvula : deviasi ke dekstra
- Palatum mole : sisi kiri lebih rendah
- Arcus palatoglossus : normal
- Arcus palatoparingeus : normal
- Refleks batuk : tidak dilakukan
- Refleks muntah : tidak dilakukan
- Peristaltik usus : Normal
- Bradikardi : (-)
- Takikardi : (-)

N.Accesorius (N.XI)
- M.Sternocleidomastodeus : Normal
- M.Trapezius : Normal

N.Hipoglossus (N.XII)
- Atropi : (-)
- Fasikulasi : (-)

6
 - Deviasi : deviasi ke kiri

Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-/-)
Laseque test : (-/-)
Brudzinsky I : (-/-)
Brudzinsky II : (-/-)

- Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak (aktif/aktif) (aktif/aktif)
Kekuatan otot 5/2 5/2
Klonus (-/-) (-/-)
Atropi (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (+/+)
Triceps (+/+) Achiles (+/+)
Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-) Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer(-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)

- Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
- Rasa raba : normal
- Rasa nyeri : normal
- Rasa suhu panas : normal
- Rasa suhu dingin : normal

Proprioseptif / rasa dalam

7
 - Rasa sikap : normal
- Rasa gerak : normal
- Rasa getar : tidak dilakukan
- Rasa nyeri dalam : tidak dilakukan

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

- Asteriognosis : tak dapat dinilai

- Koordinasi
Tes telunjuk hidung : normal
Tes pronasi supinasi : normal

- Susunan Saraf Otonom

Miksi : Normal
Defekasi : Normal

- Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik

- Algoritma Gajah Mada

Penurunan kesadaran : -
Nyeri kepala : +
Refleks babinsky : -

- Siriraj Score
Penurunan kesadaran :-
Muntah :-

8
Nyeri Kepala :+
Tekanan Diastole : 110
Ateroma :-
Score : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) - (3 x 0) 12 = 2,5

TES DEFISIT RESPON NIHSS NIHSS

Masuk Keluar
1.a. Derajad kesadaran Sadar[0] 0
Mengantuk[1]
Stupor[2]
Koma [3]
1.b Derajad kesadaran Menjwb. 2 pertanyaan tepat [0] 0
(menjawab pertanyaan) Menjwb. 1 pertanyaan tepat [1]
Salah [2]
1.c Derajad kesadaran Mengikuti 2 perintah tepat [0] 0
(melaksanakan perintah) Mengikuti 1 perintah tepat[1]
Salah [2]
2 Gerakan mata konjugat Normal [0] 0
horisontal [GAZE] Abnormal pd satu mata [1]
Abnormal pd kedua mata [2]
3 Lapang pandang pada Tak ada gangguan visual [0] 0
tes konfrontasi Hemianopia parsial [1]
Hemianopia komplit [2]
Hemianopia bilateral [3]
4. Kelumpuhan wajah Normal [0] 2
Minor [1]
Parsial [2]
Komplit [3]
5. Motorik lengan kanan Tak ada kelumpuhan [0] 0
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh
[2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
5. Motorik lengan kiri Tak ada kelumpuhan [0] 2
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh
[2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
6. Motorik tungkai kanan Tak ada kelumpuhan [0] 0
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh

9
 [2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
6. Motorik tungkai kiri Tak ada kelumpuhan [0] 2
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh
[2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
7. Ataksia ekstremitas Tak ada [0] 0
Pd ekstremitas atas atau bawah
[1]
Pada keduanya [2]
8. Sensorik Normal [0] 0
Parsial [1]
Terganggu berat [2]
9. Afasia Tak ada afasia [0] 0
Afasia ringan sedang [1]
Afasia berat [2]
Bisu [3]
10. Disartria Normal [0] 1
Disatria ringan sedang [1]
Distartria berat [2]
11. Neglect/inattention Normal[0] 0
Ringan [1]
Hebat [2]
TOTAL SKOR NIHSS 7

D. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (9 Februari 2016)
Hemoglobin 13.6 gr/dL (N = 12,0-16,0 gr/dL)
LED 15 mm/jam (N = 0-15 mm/jam)
Leukosit 7.300 /ul (N = 4.800-10.800/ul)
Trombosit 301.000/ul (N = 150.000-400.000/ul)
SGOT 12 (N = < 31)
SGPT 25 (N = < 31)
GDS 113 (N = < 140)
Natrium 138 mmol/L (N = 135-145)
Kalium 3,6 mmol/L (N = 3,5-5,0)
Kalsium 8,6 mg/dL (N = 8,6-10,0)
Chlorida 105 mmol/L (N = 9,6-106)

10
 CT-Scan kepala (9 Februari 2016)
- System ventrikel tampak menyempit,
- Falk cerebri di tengah
- Tampak lesi hipodens/hiperdens di thalamus kanan
Kesan: Stroke Hemoragik thalamus dextra

E. Resume

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. H. Abdul Moeloek pada tanggal 9 Februari
2016 dengan keluhan lengan dan kaki kiri lemah sejak satu hari SMRS.
Keluhan muncul tiba-tiba saat pasien sedang beraktifitas. Beberapa menit

11
 sebelum pasien mengalami nyeri kepala, pasien juga mengalami berbicara
tidak jelas (pelo) dan mulut tertarik ke kanan. Selama ini 10 tahun pasien
sering merasakan nyeri kepala berdenyut yang hilang timbul, biasanya pasien
sering merasakan nyeri kepala saat pasien merasa lelah. Keluhan mual,
muntah, dan pingsan disangkal oleh pasien.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, GCS E4V5 M6 = 15. Tanda vital didapatkan
tekanan darah180/110 mmHg, nadi 88x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,8oC.
Kekuatan otot ekstremitas superior dekstra/sinistra 5/2, inferior 5/2.
Pemeriksaan Nervus Facialis VII wajah tampak asimetris, wajah tertarik ke
kanan, sisi kiri lebih rendah, tertawa wajah tertarik ke kanan, meringis wajah
tertarik ke kanan, mengembungkan pipi sisi kiri lebih rendah. Pemeriksaan
N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X) Suara bindeng/nasal
(+), posisi uvula deviasi ke dekstra, palatum mole sisi kiri lebih rendah.
Pemeriksaan Nervus Hipoglosus tampak lidah deviasi ke sinistra.Refleks
patologis Babinski (-/-), Chadock (-/-), Schaefer (-/-) dan Gonda (-/-).
Rangsang meningeal Kaku kuduk (-), Burdzinsky sign I (-), Burdzinsky sign
II (-), Kernigs sign (-), Laseque sign (-)
Pada pemeriksaan penunjang CT Scan didapatkan System ventrikel tampak
menyempit, Falk cerebri di tengah dan tampak lesi hipodens/hiperdens di
thalamus kanan, kesan Stroke Hemoragik thalamus dextra

F. Diagnosis

Diagnosis Klinis : hemiparese sinistra + paresis N.VII, IX, X,

XII sinistra
Diagnosis Topis : Hemisfer Dextra
Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik

12
G. Penatalaksanaan
1. Umum
- Tirah baring
- Pantau tanda vital

2. Medikamentosa
- IVFD RLXX gtt/menit
- Manitol 200-150-150
- Amlodipin 1x10mg
- Ceftazidime 2x1gr
- Asam Traneksamat IV 2x500mg

H. Prognosa

- Quo ad vitam = dubia ad malam

- Quo ad functionam = dubia ad malam
- Quo ad sanationam = dubia ad malam

I. Follow Up

Hari/Tanggal Catatan Penatalaksanaan

09 Februari S/ nyeri kepala, lengan dan kaki - IVFD RL gtt XX/m
2016 kiri lemas, bicara tidak jelas (pelo) - Manitol 200-150-
O/ 150
KU: sakit sedang - Amlodipin1x10mg
Kesadaran : composmentis - Asam Traneksamat
GCS : 14 (E4 M5 V5) iv 2x500mg
St. generalis: - Ceftriaone 2x1gr
- TD : 180/110 mmHg
- N : 88x/m
- T : 36,8C
- RR: 20x/m

13
St. neurologis:
Nervus VII:

- Diam : wajah simetris

- Tertawa : wajah tertarik ke
kanan
Meringis: wajah tertarik
kekanan
Mengembungkan pipi : sisi
kiri lebih rendah

Nervus. IX dan X:

Suara bindeng/nasal: (+)

Posisi uvula deviasi ke dekstra,
Palatum mole sisi kiri lebih
rendah

Nervus XII:
lidah deviasi ke sinistra.

Extremitas Superior Inferior

kanan/kiri kanan/kiri
Gerak (aktif /aktif) (aktif/ aktif)

Kekuatan 5/2 5/2

otot
Atrofi -/- -/-

Refleks patologis Babinski (-/-),

Skor SIRIRAJ: 2,5

Laboratorium (09 februari 2016)

Hemoglobin 13.6 gr/dL (N = 12,0-16,0 gr/dL)
LED 15 mm/jam (N = 0-15 mm/jam)
Leukosit 7.300 /ul (N = 4.800-10.800/ul)
Trombosit 301.000/ul (N = 150.000-400.000/ul)
SGOT 12
SGPT 25
GDS 113
Natrium 138 mmol/L (N = 135-145)

14
 Kalium 3,6 mmol/L (N = 3,5-5,0)
Kalsium 8,6 mg/dL (N = 8,6-10,0)
Chlorida 105 mmol/L (N = 9,6-106)

CT scan:
- System ventrikel tampak
menyempit,
- Falk cerebri di tengah
- Tampak lesi hipodens/hiperdens
di thalamus kanan
Kesan: Stroke Hemoragik
thalamus dextra

A/ Stroke Hemoragik

10 Februari S/ Nyeri kepala, lengan dan kaki - IVFD RL gtt XX/m

2016 kiri lemas, bicara tidak jelas (pelo) - Manitol 200-150-
O/ 150
Kesadaran: composmentis - Amlodipin1x10mg
GCS: 15 (E4 M6 V5) - Ceftazidime 2x1gr
TD: 130/90mmHg - Asam Traneksamat
N : 88x/m
IV 2x500mg
T : 36,8C
RR: 20x/m

St. Neurologis:
Nervus VII:

- Diam : wajah simetris

- Tertawa : wajah tertarik ke
kanan
Meringis: wajah tertarik
kekanan
Mengembungkan pipi : sisi
kiri lebih rendah

Nervus. IX dan X:

Suara bindeng/nasal: (+)

Posisi uvula deviasi ke dekstra,
Palatum mole sisi kiri lebih

15
 rendah

Nervus XII:
lidah deviasi ke sinistra.

Extremitas Superior Inferior

kanan/kiri kanan/kiri
Gerak (aktif /aktif) (aktif/ aktif)

Kekuatan 5/2 5/2

otot
Atrofi -/- -/-

A/ Stroke hemoragik
11 februari S/ Nyeri kepala (-), lengan dan kaki - IVFD RL gtt XX/m
2016 kiri mulai bisa diangkat, wajah kiri - Amlodipin1x10mg
mulai dapat terangkat. - Ceftazidime 2x1gr
O/
Kesadaran: Composmentis
GCS: 15 (E4 M6 V5)
TD: 130/90mmHg
N : 82x/m
T : 36,8C
RR: 20x/m

St. Neurologis:
Nervus VII:

- Diam : wajah simetris

- Tertawa : wajah tertarik ke
kanan
Meringis: wajah tertarik
kekanan
Mengembungkan pipi : sisi
kiri lebih rendah

Nervus. IX dan X:

Suara bindeng/nasal: (+)

16
 Posisi uvula deviasi ke dekstra,
Palatum mole sisi kiri lebih
rendah

Nervus XII:
lidah deviasi ke sinistra.

Extremitas Superior Inferior

kanan/kiri kanan/kiri
Gerak (aktif /aktif) (aktif/ aktif)

Kekuatan 5/3 5/3

otot
Atrofi -/- -/-

A/ Stroke hemoragik
12 Februari S/ Nyeri kepala (-), lengan dan kaki - IVFD RL gtt XX/m
2016 kiri bisa sedikit diangkat, wajah kiri - Amlodipin1x10mg
dapat terangkat sedikit. - Ceftriaxone2x1gr
O/
Kesadaran: composmentis
GCS: 15 (E4 M6 V5)
TD: 130/90mmHg
N : 88x/m
T : 36,6C
RR: 18x/m

St. Neurologis:
Nervus VII:

- Diam : wajah simetris

- Tertawa : wajah tertarik ke
kanan
Meringis: wajah tertarik
kekanan
Mengembungkan pipi : sisi
kiri lebih rendah

17
 Nervus. IX dan X:

Suara bindeng/nasal: (+)

Posisi uvula deviasi ke dekstra,
Palatum mole sisi kiri lebih
rendah

Nervus XII:
lidah deviasi ke sinistra.

Extremitas Superior Inferior

kanan/kiri kanan/kiri
Gerak (aktif /aktif) (aktif/ aktif)

Kekuatan 5/3 5/3

otot
Atrofi -/- -/-

A/ Stroke hemoragik
13 Februari S/ Nyeri kepala (-), lengan dan kaki - IVFD RL gtt XX/m
2016 kiri bisa sedikit diangkat, wajah kiri - Amlodipin1x10mg
dapat terangkat sedikit. - Ceftriaxone2x1gr
O/
Kesadaran: composmentis
GCS: 15 (E4 M6 V5)
TD: 120/90mmHg
N : 80x/m
T : 36,6C
RR: 18x/m

St. Neurologis:
Nervus VII:

- Diam : wajah simetris

- Tertawa : wajah tertarik ke
kanan
Meringis: wajah tertarik
kekanan
Mengembungkan pipi : sisi
kiri lebih rendah

18
Nervus. IX dan X:

Suara bindeng/nasal: (+)

Posisi uvula deviasi ke dekstra,
Palatum mole sisi kiri lebih
rendah

Nervus XII:
lidah deviasi ke sinistra.

Extremitas Superior Inferior

kanan/kiri kanan/kiri
Gerak (aktif /aktif) (aktif/ aktif)

Kekuatan 5/3 5/3

otot
Atrofi -/- -/-

A/ Stroke hemoragik

19
 II. ANALISA KASUS

Daftar Masalah

1. Apakah diagnosis pasien sudah tepat?

2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini?
3. Bagaimanakah tatalaksana pada kasus ini?

Pembahasan

1. Apakah diagnosis pasien sudah tepat?

Berdasarkan data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan pasien menderita stroke.
Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-
tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal,
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.
Sedangkan definisi stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh
perdarahan arteri otak di dalam jaringan otak (intracerebral hemorrhage)
dan/atau perdarahan arteri diantara lapisan pembungkus otak, piameter dan
arachnoidea. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf
otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang
menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan
intracranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan
menekan batang otak.

Diagnosis

Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis

Sistem scoring untuk membedakan jenis stroke (Algoritma stroke
gajah mada dan Skor stroke Sirriraj)

20
 CT-Scan (gold standar) untuk membedakan infark dengan
perdarahan.

Pada pasien ini didiagnosis sebagai stroke hemoragik, karena:

1) Anamnesis, yang menunjang untuk stroke adalah didapatkannya

pasien mengalami nyeri kepala tanpa disertai penurunan kesadaran
dan muntah sejak satu hari SMRS. keluhan dirasakan muncul tiba-
tiba saat pasien sedang menyapu lantai rumahnya (beraktivitas).
Kemudian pasien mulai berbicara tidak jelas (pelo), mulut tertarik ke
kanan, dan pasien merasa lengan dan tungkai kiri semakin lemas dan
sulit digerakkan. Sebelumnya pasien mengaku sering merasakan
nyeri kepala berenyut yang hilang timbul, biasanya pasien membeli
obat di warung untuk meredakan nyeri kepala dan beristirahat.
Pasien juga mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun
yang lalu, dan pasien tidak rutin untuk memeriksakan diri ke dokter
terkait hipertensinya. Dari riwayat penyakit keluarga yaitu ibu dan
kakak laki-laki pasien juga menderita hipertensi dan kakak laki-laki
pasien juga pernah mengalami stroke pada 6 tahun yang lalu.
Diketahui bahwa peningkatan insidens stroke dalam keluarga
disebabkan karena beberapa hal, antara lain, kecenderungan genetik,
dan paparan lingkungan atau gaya hidup yang mirip. Dari anamnesis
pasien, didapatkan bahwa diagnosa lebih mengarah kepada stroke
hemoragik.
Stroke hemoragik adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan
arteri otak didalam jaringan otak (intracerebral hemorrhage) dan/atau
perdarahan arteri diantara lapisan pembungkus otak, piamater dan
arachnoidea

2) Pada pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran composmentis dengan

GCS=15 E4M6V5, TD : 180/110 mmHg, jika menurut JNC 7 tekanan
darah >160/100mmHg termasuk hipertensi kelas II. Hipertensi

21
sendiri merupakan salah satu faktor risiko penyebab serangan stroke
hemoragik. Dimana menurut teorokenaikan tekanan darah 10 mmHg
saja dapat meningkatkan risiko terkena stroke sebanyak 30%.

Status motorik pada pasien didapatkan wajah simetris saat diam

namun asimtris saat pasien tersenyam wajah akan tertarik ke kanan
dan wajah sebelah kiri terlihat lebih rendah, suara bindeng saat
berbicara, saat membuka mulut terlihat uvula tertarik ke dextra, lidah
deviasi ke kiri saat dijulurkan dan adanya hemiparese sinistra karena
saat pasien dapat menggerakkan dengan normal lengan dan tungkai
kanan, namun lengan dan tungkai kiri lemas dan pasien tidak mampu
mengangkat lengan dan tungkainya untuk melawan gravitasi. Dari
pemeriksaan fisik saraf kranialis didapatkannya defisit neurologis
berupa parese nervus VII, IX, X, XII hal tersebut merupakan
manifestasi klinis lesi pada hemisfer cerebri dekstra. Inti motorik
N.VII terletak di pons. Otot-otot bagian atas wajah mendapat
persarafan dari 2 sisi. Karena itu, terdapat perbedaan antara gejala
kelumpuhan N.VII jenis sentral dan perifer. Pada gangguan sentral,
sekitar mata dan dahi yang mendapat persarafan dari 2 sisi, tidak
lumpuh; yang lumpuh adalah bagian bawah dari wajah. Pada
gangguan N.VII jenis perifer (gangguan berada di inti atau di serabut
saraf) maka semua otot sesisi wajah lumpuh dan mungkin juga
termasuk cabang saraf yang mengurus pengecapan dan sekresi ludah
yang berjalan bersama saraf fasialis (Marjono & Sidharta, 2010).
Bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat
persarafan dari korteks motorik kontralateral, sedangkan yang
mengurus wajah bagian atas mendapat persarafan dari kedua sisi
korteks motorik (bilateral). Karenanya kerusakan sesisi pada upper
motor neuron dari N VII (lesi pada traktus piramidalis atau korteks
motorik) akan mengakibatkan kelumpuhan pada otot-otot wajah
bagian bawah, sedangkan bagian atasnya tidak. Pasien masih dapat
mengangkat alis, mengerutkan dahi dan menutup mata (persarafan

22
bilateral) tetapi pasien tidak dapat mengangkat sudut mulut
(menyeringai, melihatkan gigi) pada sisi yang lumpuh. Lesi
supranuklir (upper motor neuron) N.VII sering merupakan bagian
dari hemiplegia. Hal ini dapat dijumpai pada stroke dan lesi-butuh-
ruang (space occupying lesion) yang mengenai korteks motorik,
kapsula interna, thalamus, mesensefalon dan pons di atas inti N VII.

Pemeriksaan N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

Suara bindeng/nasal (+), posisi uvula deviasi ke dekstra, palatum
mole sisi kiri lebih rendah. Nervus glossofaringeus adalah saraf
kranial kesembilan (IX) dari duabelas pasang saraf kranial. Nervus
IX berasal dari medulla oblongata bersamaan dengan nervus
kranialis X dan XI, melalui foramen jugularis juluran dari nervu
sglosofaringeus menginervasi daerah lidah/faring dan leher yaitu
mempersarafi daerah faring, otot stilopharingeal, glandula dari faring
(kelenjar parotis), tonsil, dan1/3 posterior lidah. Saraf glosofaringeus
merupakan saraf motorikdan sensorik, saraf ini juga berfungsi
sebagai pengecap karena saraf ini menpersarafi papila sirkumvalata
di bagian belakang lidah. (Mardjono dan Sidharta, 2010)

23
Pada pemeriksaan Nervus XII didapatkan lidah deviasi ke
sinistra.Kerusakan N XII akan menyebabkan afasia dan deviasi
lidah. Fungsi bicara di atur oleh daearah wernick dan area broca di
cerebrum. Sehingga jika terjadi lesi pada daerah tersebut maka akan
ditemukan afasia pada pasien. Dari uraian di atas dan hasil
pemeriksaan, maka dapat disimpulkan bahwa diagnosis topic pada
kasus ini adalah hemisfer cerebri dekstra.(Marjono & Sidharta,
2010).

Pemeriksaan pada pasien juga didapatkan hemiparese sisnitra, hal ini

yang menunjukkan bahwa kelemahan pada sisi kiri pasien
disebabkan adanya gangguan pada hemisfer cerebri dekstra karena
pengaturan motorik anggota gerak dipersarafi oleh jaras
kortikospinalis (piramidalis). Jaras ini akan menyilang ke
kontralateral pada decusasio piramidalis di medulla oblongata,
sehingga lesi di salah satu hemisfer akan menimbulkan efek pada sisi
kontraleteralnya. (Marjono & Sidharta, 2010).

Menurut Chandra, untuk mendignosis terjadinya stroke perdarahan

atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis
yaitu:

GEJALA PERDARAHAN INFARK

Permulaan Sangat akut Sub akut

Waktu serangan Aktif Bangun tidur

Peringatan sebelumnya - ++

Nyeri Kepala ++ -

Muntah ++ -

Kejang-kejang ++ -

Kesadaran Menurun ++ +/-

24
 Bradikardi +++ (dari hari 1) +

Perdarahan di Retina ++ -

Papil Edema + -

Kaku Kuduk, Kernig,

++ -
Brudzinski

Ptosis ++ -

Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal

Berdasarkan dari tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa

penderita ini memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas
yaitu awal terjadinya yang sangat tiba-tiba, disertai nyeri kepala.
Satu-satunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosa stroke
hemorragik dan non hemorragik adalah dengan bantuan CT Scan
kepala.

3) Berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada

25
 Pada pasien:
Penurunan kesadaran (-) + nyeri kepala (+) + refleks babinski (-)
Stroke Hemoragik

4) Berdasarkan Skor Stroke Sirriraj

Skor Stroke Siriraj

Rumus :

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x

tekanan diastolik) (3 x penanda ateroma) 12

Keterangan :

Derajat 0 = kompos mentis; 1 = somnolen;

kesadaran
2 = sopor/koma

Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada

Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada

Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih (diabetes; angina;

penyakit pembuluh darah)

Hasil :

Skor 0 Lihat hasil CT-Scan

Skor > 1 Perdarahan supratentorial / hemoragik

Skor < 1 Infark serebri / iskemik

(2,5 x Kesadaran) + (2 x Vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x

diastole) (3 x n Ateroma) 12 =
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) - (3 x 0) 12 = 1

26
 Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan Algoritma Stroke
Gajah Mada dan Skor Stroke Sirriraj, maka pasien ini masuk ke
dalam kategori Stoke Hemoragik.

Pada pasien ini didapatkan hasil skor NIHSS sebesar 6. Hal ini
menunjuan stroke yang dialami oleh pasien tergolong stroke ringan.
Hal ini sesuai dengan interpretasi nilai NIHSS berikut:

5) Pemeriksaan penunjang
CT-scan kepala pada pasien ini telah dilakukan. Pada pasien ini
didapatkan kesan Stroke Hemoragik thalamus dextra dengan:
- System ventrikel tampak menyempit,
- Falk cerebri di tengah
- Tampak lesi hipodens/hiperdens di thalamus kanan
CT scan merupakan Gold standar dari penegakkan diagnosis stroke.
Suatu CT scan digunakan untuk mencari perdarahan atau massa di
dalam otak, situasi yang sangat berbeda dengan stroke yang
memerlukan penanganan yang berbeda pula. CT Scan berguna
untuk menentukan:
a) jenis patologi
b) lokasi lesi
c) ukuran lesi
d) menyingkirkan lesi non vaskuler

27
2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini ?

Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat
dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat di modifikasi
(nonmodifiable). Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya
adalah Hipertensi, Penyakit Jantung (fibrilasi atrium), Diabetes mellitus,
Merokok, Mengkonsumsi alcohol, Hiperlipidemia, Kurang aktifitas, dan
Stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi antara lain Usia, Jenis kelamin, Ras/suku, dan Faktor genetik.

Pada pasien ini terdapat faktor risiko hipertensi, dimana pasien sudah
menderita hipertensi selama 10 tahun namun pasien jarang kontrol dan
tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi.

3. Bagaimanakah tatalaksana pada kasus ini?

Penatalaksanaan medikamentosa yang diberikan pada pasien adalah, IVFD

RLXX gtt/menit, Manitol 200-150-150, Amlodipin 1x10mg, Ceftazidime
2x1gr, Asam Traneksamat iv 2x500mg.

Manitol diberikan pada pasien ini dengan pembagian Manitol 200cc

150cc 150cc. Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi
manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan jika
dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan
0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan
pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif, dapat diberikan
larutan hipertonik (NaCl3%) atau furosemid.

Pemberian amlodipin pada pasien merupakan terapi untuk mengatasi

hipertensi pada pasien. Penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke
akut sebagai tindakan rutin tidak dianjurkan, karena kemungkinan dapat

28
memperburuk keluarga neurologis. Pada sebagian besar pasien, tekanan
darah akan turun dengan sendirinya dalam 24 jam pertama setelah awitan
serangan stroke. Berbagai Gudeline (AHA/ASA 2007 dan ESO 2009)
merekomendasikan penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut
agar dilakukan secara hati-hati dengan memperhatikan beberapa kondisi.

Pada pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15%
(sistolik maupun diastolic) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila
tekanan darah sistolik (TDS) >220 mmHg atau tekanan darah diastolic
(TDD) >120 mmHg. Pada pasien stroke iskemik akut yang akan diberi
terapi trombolitik (rtPA), tekanan darah diturunkan hingga TDS <185
mmHg dan TDD <110 mmHg. Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau
hingga TDS <180 mmHg dan TDD <105 mmHg selama 24 jam setelah
pemberian rtPA. Obat antihipertensi yang digunakan adalah labetalol,
nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem intravena (AHA/ASA
Guideline, 2007).

Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg tanpa disertai gejala
dan tanda peningkatan tekanan intracranial, tekanan darah diturunkan
secara hati-hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu
atau intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga
MAP 110 mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg. Pada studi
INTERACT 2010, penurunan TDS hingga 140 mmHg masih
diperbolehkan (AHA/ASA Guideline, 2007)

Insiden stroke yang terkait dengan infeksi tetap menjadi salah satu penyulit
utama terutama dalam stroke akut Pneumonia dan Infeksi Saluran Kemih
(ISK) adalah infeksi yang mendominasi pasien stroke akut dengan
prosentase masing-masing sebesar 42,9% dan 27%. Insiden ISK dalam
rentang stroke akut adalah antara 6-27% sedangkan frekuensi stroke terkait
pneumonia berkisar antara 5-22%. Penyulit tersebut dianggap sebagai
infeksi nosokomial. Infeksi nosokomial adalah infeksi yang berkembang

29
pada 48 jam setelah masuk rumah sakit atau menunjukkan gejala infeksi
pada 48 jam dan bukan merupakan masa inkubasi infeksi ketika masuk
rumah sakit. Infeksi nosokomial pada pasien stroke terjadi karena dengan
adanya tingkat keparahan penyakit neurologis yang mendasarinya seperti
perdarahan aneurisma subarachnoid atau traumatik yang parah karena
cedera otak, maka pasien perawatan neurokritikal sering memerlukan
berbagai tindakan seperti ventilasi mekanik, kateter intravaskular, kateter
vena sentral, kateter urin, NGT, intubasi). Pada stroke hemoragik
intraserebral sendiri kejadian infeksi terkait pemasangan kateter
ventrikular/ventriculostomy berkisar antara 2-27% (Beer, 2010;
Westendorp, 2011).

Organisme yang menyebabkan infeksi nosokomial biasanya datang dari

tubuh pasien sendiri (flora endogen), juga dapat diperoleh dari kontak
dengan staf (kontaminasi silang), instrumen dan jarum terkontaminasi dan
lingkungan (flora eksogen). Latar belakang pemberian antibiotik pada
pasien stroke juga diduga sesuai dengan asumsi dari penelitian yang telah
dilakukan oleh Widayati, bahwa febris merupakan gejala yang banyak
terjadi pada pasien rawat inap (Widayati, 2004). Febris dapat disebabkan
oleh kelainan di dalam otak sendiri, atau oleh bahan-bahan toksik yang
mempengaruhi pusat pengaturan temperature/thermoregulator
(hypothalamus), selain juga dapat merupakan indikasi adanya infeksi.
Berdasarkan hal di atas, maka terapi antibiotik sangat diperlukan bagi
pasien stroke khususnya pada stroke perdarahan intraserebral dengan
penyulit infeksi bakterial. Pemilihan antibiotik sebagai terapi empiris
haruslah tepat agar dapat menghasilkan efek terapi yang diinginkan.

Terapi antibiotik empirik secara konvensional harus cukup luas mencakup

sebagian besar patogen yang dicurigai. Sehingga dipilih antibiotik yang
memiliki sifat spectrum luas, seperti Ceftriaxone yang merupakan
antibiotik golongan sefalosporin generasi ke-3 bersifat bakterisid. Dosis
untuk dewasa adalah 1-2 gr/hari. Pada kasus diberikan ceftriaxone 2x1 gr.

30
Pemberian asam tranexamat Asam Traneksamat iv 2x500mg, pengobatan
pendarahan yang disebabkan fibrinolisis yang berlebihan. Dosis injeksi
inravena perlahan: 0.5-1 gr (10 mg/kg).

Tatalaksana umum stroke akut:

a. Stabilisasi fungsi kardiologi melalui ABC
b. Posisi kepala dan badan atas 20-30
c. Bebaskan jalan nafas, bila perlu 1-3 L/menit sampai ada hasil
pemeriksaan gas darah
d. Kandung kemih dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten
e. Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus
f. Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera di koreksi
g. Suhu tubuh harus diperthankan normal
h. Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan
i. Asupan nutrisi per oral setelah hasil tes fungsi menelan baik dan
apabila gangguan menelan atau kesadaran menurun pipa
nasogastrik dengan 1500 kkal
j. Mencegah infeksi sekunder
k. Mencegah timbulnya Stress ulcer
l. Mobilisasi terbatas

31
 DAFTAR PUSTAKA

Guyton, A.C dan Hall.2007.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (edisi ke-11).

EGC.Jakarta, Indonesia.Hal 975-978

Lloyd, Jones et al. 2009. Heart Disease and Stroke Statistics.A Report
From the American Heart Association Statistics Committee and
Stroke Statistics Subcommittee.
Lumbantobing.Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta.
2008. FKUI
Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-11. Jakarta. 2006.
PT. Dian rakyat
Misbach J, et al.1999. Stroke, Aspek Diagnostik, Patofisiologi,
Manajemen.Jakarta : Balai Penerbit FKUI
PERDOSSI.Pedoman penatalaksanaan stroke. Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), 2007
Price, Sylvia A, dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi : Penyakit
Serebrovaskular (edisi ke-6) Volume 2. Terjemahan oleh: Pendit,
Brahm U. dkk. EGC. Jakarta, Indonesia. Hal 1105-1129.

World Health Organization, 2005.WHO STEPS Stroke Manual: The WHO

STEPwise Approach to Stroke Surveillance.World Health
Organization.

32