ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery1

Dalam praktek bedah modern disarankan untuk mengelola pasien dengan

meningkatkan pemantauan konsumsi makanan normal nselama 1 - 3 hari.
Akibatnya, terdapat sedikit ruang untuk nutrisi buatan rutin pra operasi. Hanya
sebagian kecil pasien yang mendapatkan keuntungan dari terapi ini. Sebagian
besar merupakan pasien yang memiliki resiko komplikasi yang berkembang
selama operasi, yaitu pasien yang telah mengalami penurunan berat badan yang
cukup besar, memiliki indeks massa tubuh yang sangat rendah ( dibawah 18,5-22
kg/m2 tergantung usia) atau menunjukkan aktivitas inflamasi. Tujuan utama
bantuan nutrisi pra operasi adalah untuk meminimalkan negativitas keseimbangan
protein dengan mencegah kematian karena kelaparan, mempertahankan massa
otot, imunitas, dan fungsi kognitif untuk meningkatkan pemulihan pasca operasi.
Beberapa studi menunjukkan bahwa 7 - 10 hari pemberian nutrisi parenteral
pra operasi meningkatkan hasil pasca operasi pada pasien dengan kurang gizi
berat yang tidak bisa makan dalam jumlah yang adekuat secara oral atau enteral.
Sebaliknya, aplikasi hal yang sama pada pasien dengan gizi baik atau kurang gizi
sedang berkaitan dengan tidak adanya manfaat atau tidak adanya peningkatan
morbiditas.
Nutrisi parenteral pasca operasi dianjurkan pada pasien yang tidak dapat
memenuhi kebutuhan kalori mereka dalam waktu 7 - 10 hari secara oral atau
enteral. Pada pasien yang membutuhkan nutrisi buatan pasca operasi, makanan
enteral atau kombinasi enteral dan tambahan parenteral adalah pilihan pertama.
Pertimbangan utama pemberian lemak dan karbohidrat dalam nutrisi parenteral
adalah tidak untuk memberi makan pasien secara berlebihan. Secara umum
digunakan rumus 25 kkal / kg berat badan ideal estimasi perkiraan pengeluaran
energi harian dan persyaratannya. Dalam kondisi stres berat persyaratan mungkin
mendekati 30 kcal / kg bobot tubuh ideal. Pada pasien yang tidak mampu diberi
makan melalui rute enteral setelah operasi, nutrisi parental total atau yang
mendekati total wajib, berbagai vitamin harus diberikan sehari-hari.

1. Kapan nutrisi parental pra operasi diindikasikan?

Pada pasien kurang gizi berat yang tidak bisa diberikan nutrisi secara oral
atau enteral. (Grade A).
2. Kapan nutrisi parenteral pasca operasi diindikasikan?
Nutrisi parenteral bermanfaat dalam situasi berikut: pada pasien yang
kekurangan gizi di karenakan nutrisi enteral tidak layak atau tidak ditoleransi

(Grade A). Pada pasien dengan komplikasi pasca operasi dan memiliki gangguan
fungsi gastrointestinal yang tidak dapat menerima dan menyerap secara oral
jumlah yang cukup atau nutrisi enteral setidaknya selama 7 hari (Grade A). Pada
pasien yang membutuhkan nutrisi buatan pasca operasi, nutrisi enteral atau
kombinasi enteral dan tambahan nutrisi parenteral merupakan pilihan pertama
(Grade A). Kombinasi nutrisi enteral dan parenteral harus dipertimbangkan pada
pasien yang memiliki indikasi untuk dukungan nutrisi sebanyak > 60% dari
kebutuhan energi yang tidak dapat dipenuhi melalui rute enteral contohnya pada
high output enterocutaneous fistulae (Grade C) atau adanya sebagian obstrusi
akibat lesi gastrointestinal yang jinak ataupun ganas dan tidak diizinkan
mendapatkan nutrisi enteral (Grade C). Ataupun operasi lesi obstruksi yang tidak
boleh ditunda karena resiko aspirasi atau distensi usus yang parah dapat
menyebabkan peritonitis (Grade C). Pada pasien dengan kegagalan
gastrointestinal yang memanjang nutrisi parenteral termasuk aman (grade C).
3. Apakah persiapan metabolik pra operasi pasien elektif menggunakan
pengobatan karbohidrat berguna?
Untuk sebagian besar pasien, pemenuhan karbohidrat pra operasi secara
oral dianjurkan (Grade A). Pada beberapa pasien yang jarang dan tidak bisa
makan atau tidak diperbolehkan minum sebelum operasi untuk alasan apa pun rute
intravena dapat digunakan.
4. Apa persyaratan energi dan protein dalam periode pra operasi?
Yang umum digunakan adalah rumus dari 25 kkal / kg berat badan ideal
melengkapi perkiraan pengeluaran energi haria dan persyaratannya (Grade B).
Dalam kondisi stres berat persyaratan dapat mendekati 30 kkal / kg berat badan
ideal (Grade B). Pada kondisi penyakit atau dalam tekanan pengiriman nitrogen
harian setara asupan protein 1,5 g / kg berat badan ideal (atau sekitar 20% dari
total kebutuhan energi) umumnya efektif untuk membatasi kehilangan nitrogen
(Grade B). Rasio protein: lemak: glukosa harus mendekati 20: 30: 50% (Grade C).

5. Manakah yang merupakan rasio optimal glukosa dan lemak?

Saat ini, terdapat kecenderungan untuk meningkatkan rasio kalori glukosa:
lemak dari 50:50 sampai 60:40 atau bahkan 70:30 dari kalori non-protein.
Mengenai masalah yang ditemui pada hiperlipidemia dan fatty liver yang
terkadang disertai dengan cholestasis dan pada beberapa pasien dapat berlanjut
menjadi non-alcoholic steatohepatitis (Grade C).
6. Manakah yang merupakan nutrisi parenteral campuran yang optimal?
Penghematan nitrogen secara optimal telah terbukti dicapai ketika semua
komponen dari campuran nutrisi parenteral diberikan secara bersamaan lebih dari
24 jam (Grade A)
7. Nutrisi standard vs individual?
Nutrisi individual seringkali tidak diperlukan pada pasien tanpa comorbiditas serius (Grade C).
8. Haruskah nutrisi tertentu ditambahkan ke nutrisi standar parenteral
untuk memperoleh manfaat secara klinis?
Rejimen nutrisi parental yang optimal untuk pasien bedah yang sakit kritis
mungkin seharusnya termasuk dengan suplemen asam lemak n-3(Grade C). Dasar
bukti untuk rekomendasi tersebut lebih lanjut membutuhkan masukan dari
percobaan prospektis secara acak.

9. Haruskah vitamin diberikan pada nutrisi parental pra operasi?

Pada pasien dengan gizi baik yang pulih dengan pemberian nutrisi oral atau
enteral pasca operasi pada hari ke- 5, terdapat sedikit bukti bahwa suplementasi
vitamin intravena diperlukan (Grade C). Pada pasien pasca operasi yang tidak

diberi makan melalui rute enteral, diperlukan nutrisi parenteral total, berbagai
vitamin harus diberikan setiap hari (Grade C).
10. Apakah penghentian nutrisi parental penting?
Tidak (Grade A).

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:

Surgery including Organ Transplantation2

Pemulihan pasien ditingkatkan setelah operasi telah menjadi fokus penting

dari manajemen pra operatif. Dari sudut pandang metabolik dan gizi, kunci aspekaspek perawatan pra operatif meliputi:
a. menghindari waktu puasa pra operasi yang lama
b. Perencanaan kembali pemberian makan secara oral sedini mungkin setelah
operasi.
c. Integrasi nutrisi ke dalam manajemen keseluruhan dari pasien
d. Pemantauan metabolik, misalnya glukosa darah
e. Pengurangan faktor yang memperburuk stres yang berhubungan dengan
katabolisme atau fungsi pencernaan yang terganggu.
Nutrisi enteral (EN) dengan pemberian oral nutritional supplements (ONS)
dan jika diperlukan tube feeding (TF) memberikan kemungkinan peningkatan atau
memastikan pada kasus asupan nutrisi yang tidak adekuat. Asupan dalam kasus di
mana asupan makanan tidak memadai. Pedoman ini dimaksudkan untuk
memberikan rekomendasi berbasis bukti untuk penggunaan ONS dan TF pada
pasien bedah. Mereka dikembangkan oleh kelompok ahli interdisipliner resmi
sesuai dengan standar dan didasarkan pada semua publikasi yang relevan sejak
tahun 1980. Pedoman ini dibahas dan diterima dalam konferensi konsensus.
Nutrisi enteral diindikasikan bahkan pada pasien kurang gizi yang tidak jelas, jika
itu diantisipasi bahwa pasien akan mampu untuk makan selama lebih dari 7 hari
sebelum operasi. Hal ini juga diindikasikan pada pasien yang tidak dapat
mempertahankan asupan oral di atas 60% dari asupan yang direkomendasikan
lebih dari 10 hari. Dalam situasi ini dukungan nutrisi harus dimulai tanpa
penundaan. Penundaan operasi untuk nutrisi enteral pra operasi
direkomendasikan untuk pasien dengan resiko kurang gizi yang parah, yang
didefinisikan oleh ditemukan setidaknya satu dari kriteria berikut: penurunan
berat badan >10-15% dalam waktu 6 bulan, BMI <18,5 kg / m2, penilaian

subyektif secara global pada grade C, serum albumin <30 g / l (dengan tidak ada
bukti disfungsi hati atau ginjal). Secara keseluruhan, sangat disarankan untuk
tidak menunggu sampai kekurangan gizi yang parah berkembang, tetapi memulai
terapi nutrisi enteral secara dni, segera setelah resiko nutrisi tampak atau
ditemukan.

1. Apakah puasa pra operasi diperlukan?

Puasa pra operasi dari tengah malam tidak diperlukan pada sebagian besar
pasien. Pasien yang menjalani operasi dan dianggap tidak memiliki resiko
aspirasi, diperbolehkan minum air putih sampai 2 jam sebelum anestesi. Makanan
padat diperbolehkan sampai 6 jam sebelum anestesi (A).
2. Apakah persiapan metabolik pra operasi pasien elektif menggunakan
pengobatan karbohidrat berguna?
Alih-alih puasa semalam, pemenuhan karbohidrat pra operasi (malam
sebelumnya dan 2 jam sebelum operasi) dianjurkan pada sebagian besar pasien
yang menjalani operasi mayor (B).
3. Apakah penghentian asupan nutrisi secara oral pasca operasi pada
umumnya diperlukan?
Secara umum, penghentian asupan gizi tidak diperlukan setelah operasi (A).
Asupan oral harusnya bagaimanapun disesuaikan dengan toleransi individu dan
jenis operasi yang dilakukan (C). Asupan oral, termasuk air putih, dapat dimulai
beberapa jam setelah operasi pada sebagian besar pasien yang menjalani reseksi
usus (A).
4. Kapan nutrisi tambahan pra operasi diindikasikan?
Asupan oral yang tidak adekuat selama lebih dari 14 hari berkaitan dengan
kejadian mortalitas yang lebih tinggi (Ib). Nutrisi enteral diindikasikan pada
pasien yang secara jelas memiliki status gizi kurang, yang dapat diantisipasi jika
diketahui pasien tidak mampu untuk makan selama lebih dari 7 hari sebelum
operasi. Hal ini juga diindikasikan pada pasien yang tidak dapat mempertahankan
asupan oral di atas 60% dari asupan yang direkomendasikan lebih dari 10 hari.
Dalam situasi ini dukungan nutrisi (lewat rute enteral jika mungkin) harus dimulai
atau tidak ditunda. Rute enteral harus selalu diutamakan kecuali untuk beberapa
kasus yang dikontraindikasikan sebagai berikut:

10

1. Obstruksi intestinal atau ileus,

2. shock berat
3. Iskemia intestinal
Kombinasi dengan nutrisi parental harus dipertimbangkan pada pasien yang
memiliki indikasi untuk bantuan nutrisi dan kebutuhan energi yang tidak dapat
dipenuhi (<60% dari kalori persyaratan) melalui rute enteral, misalnya upper GI
Fistulae.
4.1. Kapan nutrisi enteral pra operasi diindikasikan?
Pasien dengan malnutrisi berat mendapatkan keuntungan dari dukungan nutrisi
selama 10-14 hari sebelum operasi besar bahkan jika operasi harus tertunda
(A). Kapan saja jika memungkinkan, rute enteral harus diutamakan (A). Pasien
kanker yang menjalani operasi upper major abdominal, nutrisi enteral pra
operasi lebih baik dengan substrat modulasi imunitas (arginine, x-3 fatty acids,
nucleotides ) dianjurkan selama 5-7 hari (A). Banyak pasien yang tidak
memenuhi kebutuhan energi mereka dari makanan normal dan karena itu
mereka harus didorong untuk mengambil ONS selama periode pra operasi (C).
Nutrisi enteral pra operasi lebih baik dimulai sebelum masuk ke rumah sakit
(C).
4.2
Nutrisi enteral Pasca operasi
4.2.1 Apakah pemberian dini asupan makanan normal atau nutrisi
enteral ( <24 jam) setelah operasi gastrointestinal menguntungkan?
Inisiasi dini asupan makanan normal atau enteral dianjurkan setelah
operasi gastrointestinal (A). Ketika anastomosis dari proksimal
gastrointestinal telah tampak, nutrisi enteral dapat disampaikan melalui
tabung yang ujungnya ditempatkan ke distal dari anastomosis (B).
4.2.2. Pasien manakah yang mendapatkan keuntungan dari TF dini
pasca operasi ?
TF awal (dalam waktu 24 jam) diindikasikan pada pasien yang nutrisi oral
dininya tidak dapat dimulai, pada pasien dengan kasus:

11

a. menjalani operasi kepala dan leher atau gastrointestinal untuk

b.
c.

kanker (A)
Dengan trauma berat (A)
Dengan status gizi yang jelas kurang pada saat operasi (A)
d. Asupan oral yang tidak akan akan mencukupi (<60%) selama lebih

dari 10 hari (C).

4.2.3. Formula manakah yang harus digunakan?
Pada sebagian besar pasien standar keseluruhan formula protein sesuai (C).
Sehubungan khususnya untuk pasien dengan resiko gizi kurang yang berat,
mereka yang menjalani operasi mayor kanker leher (laryngectomy,
pharyngectomy) dan abdomen (esophagectomy, gastrectomy, dan
pancreatoduodenectomy) maupun setelah trauma berat manfaat dari
penggunaan formula modulasi imunitas (diperkaya dengan arginine,
omega-3 fatty Acids, nucleotides) (A). Bila memungkinkan penggunaan
formula suplemen ini harus dimulai sebelum operasi (A) dan dilanjutkan
pasca operasi selama 5-7 hari setelah operasi yang rumit (C).
4.2.4. Bagaimana seharusnya pasien diberi makan lewat tabung
setelah setelah operasi?
Penempatan jarum kateter jejunostomy atau tabung naso-jejunal
direkomendasikan untuk semua kandidat yang TF menjalani operasi mayor
abdomen TF (A). TF harus dimulai 24 jam setelah operasi (A). TF harus
dimulai dengan laju alir rendah (misalnya 10-max. 20 ml / jam) dibatasi
toleransi usus (C). Mungkin butuh 5-7 hari untuk mencapai target asupan
dan ini tidak dianggap berbahaya (C). Jika TF jangka panjang (44 minggu)
diperlukan, misalnya pada cedera kepala berat, penempatan perkutan
tabung (misalnya percutaneous endoscopic gastrostomy-PEG) harus
dipertimbangkan (C).

5. Pasien manakah yang akan mendapatkan keuntungan dari nutrisi enteral

setelah keluar dari rumah sakit?

12

Penilaian reguler status gizi selama tinggal di rumah sakit dan jika perlu
kelanjutan dari dukungan nutrisi setelah keluar rumah sakit disarankan untuk
pasien yang telah menerima dukungan nutrisi sebelum operasi (C).
6. Kapan nutrisi enteral diperlukan sebelum transplantasi organ padat?
Kekurangan gizi adalah faktor utama yang mempengaruhi hasil setelah
transplantasi sehingga mengoptimalkan status gizi dinilai penting (C). Pada
pasien dengan status gizi kurang ONS atau TF disarankan (C). Penilaian reguler
status gizi diperlukan selama pemantauan pasien pada daftar tunggu sebelum
transplantasi (C). Rekomendasi untuk donor hidup dan penerima tidak berbeda
dari pasien yang menjalani operasi abdominal mayor (C).
7. Kapan nutrisi enteral diindikasikan setelah transplantasi organ?
Setelah transplantasi jantung, paru-paru, hati, pankreas, dan ginjal,
pemberian makanan pada normalnya atau pemberian nutrisi enteral harus dimulai
(C). Bahkan setelah transplantasi usus kecil, dukungan nutrisi dapat dimulai lebih
awal, tetapi harus ditingkatkan secara hati-hati (C). Tidak ada rekomendasi yang
dapat diberikan sehubungan dengan penggunaan formula modulasi imunitas.
Pemantauan gizi jangka panjang dan saran direkomendasikan untuk semua jenis
transplantasi (C).

DAFTAR PUSTAKA

13

1. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti A,

and others. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: surgery. J Elsevier.
Clinical Nutrition 28 (2009): 378386.
2. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, and others.
ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ
transplantation. J Elsevier. Clinical Nutrition (2006) 25: 224244.

14