PEDOMAN ESPEN

Asuhan Gizi Klinik pada

Pasien Bedah

Kelompok 7
Ega Andina Pratami
Fa j r a M e i l i t a S a r i
H e s ti A n g g r a i n i
 FR
Ringkasan
Pemberian makanan oral adalah pemberian zat gizi yang diberikan untuk pasien
bedah. Jika tidak dilakukan terapi nutrisi maka akan terjadi risiko kurang makan selama
masa pasca operasi setelah operasi besar. Malnutrisi dan kurang makan merupakan
faktor risiko untuk komplikasi pasca operasi, pemberian makanan enteral dini sangat
relevan untuk s pasien bedah yang berisiko malnutrisi, terutama bagi mereka yang
menjalani operasi gastrointestinal bagian atas.
Pedoman ini mencakup aspek nutrisi dari konsep Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS) dan kebutuhan nutrisi khusus pasien yang menjalani operasi besar, mis. kanker,
dan yang mengalami komplikasi parah meskipun perawatan perioperatif sudah sangat
baik. Dari metabolik dan nutrisi, aspek perawatan perioperatif meliputi:

2
 FR

o Integrasi nutrisi ke dalam manajemen keseluruhan pasien

o Menghindari puasa pra operasi dalam waktu lama
o Pembentukan kembali pemberian makanan oral sedini mungkin setelah operasi
o Mulai terapi nutrisi sesegera mungkin setelah risiko nutrisi terjadi
o Mengontrol metabolisme mis. Glukosa darah
o Mengurangi faktor-faktor yang dapat memperburuk katabolisme terkait stres atau
mengganggu fungsi pencernaan
o Meminimalkan waktu pada agen paralitik untuk mengatur ventilator pada saat pasca
operasi
o Mobilisasi dini untuk memfasilitasi sintesis protein dan fungsi otot
Pedoman ini menyajikan 37 rekomendasi untuk praktik klinis.
3
 FR
Terapi Nutrisi
Terapi nutrisi adalah pemberian nutrisi baik secara oral (diet teratur, diet terapeutik,
mis. Makanan yang diperkaya zat gizi atau suplemen nutrisi ) melalui nutrisi enteral
(EN) atau nutrisi parenteral (PN) untuk mencegah atau mengatasi kekurangan gizi.
“Terapi nutrisi medis adalah istilah yang meliputi suplemen nutrisi oral, pemberian
makanan enteral (nutrisi enteral) dan nutrisi parenteral”

Pada pasien bedah, indikasi untuk terapi nutrisi adalah pencegahan katabolisme
dan malnutrisi. Terutama yang mempengaruhi keadaan gizi perioperatif untuk
mencegah komplikasi pasca operasi
4
 FR

Protokol asuhan gizi untuk pasien bedah harus mencakup:

• Riwayat nutrisi dan medis terperinci yang mencakup penilaian komposisi tubuh

• Rencana intervensi gizi

• Amandemen rencana intervensi, jika perlu

• Dokemen penilaian gizi dan klinik jelas dan akurat

• Latihan resistensi bila memungkinkan

Add a footer 5
 FR

Oleh karena itu, sebagai persyaratan dasar skrining risiko gizi sistematis (NRS) harus
dipertimbangkan untuk semua pasien saat masuk rumah sakit. Item NRS terdiri dari
BMI <20,5 kg / m2, penurunan berat badan > 5% dalam 3 bulan, asupan makanan
berkurang, dan tingkat keparahan penyakit.

Untuk meningkatkan asupan oral dokumentasi asupan makanan perlu dan harus
dilakukan konseling gizi. Suplemen nutrisi oral, dan EN serta PN kemungkinan untuk
meningkatkan atau memastikan asupan nutrisi jika asupan makanan oral tidak
tercukupi.

Add a footer 6
 FR
Asuhan Gizi Pra-Operasi
Untuk praktik klinis, data ini menekankan:

• Skrining untuk malnutrisi (mis. Nutritional Risk Screening-NRS) saat masuk atau
kontak pertama

• Observasi dan dokumentasi asupan oral

• Follow-up berat badan dan IMT teratur

• Konseling gizi

7
 FR

ESPEN baru-baru ini menetapkan kriteria diagnostik untuk malnutrisi menurut dua opsi,
yaitu :

 Opsi 1: IMT <18,5 kg / m2

 Opsi 2: gabungan: penurunan berat badan >10% atau >5% selama 3 bulan dan
mengurangi BMI atau indeks massa bebas lemak rendah (FFMI).

8
 FR

Serum albumin pra operasi adalah faktor prognostik untuk terjadinya komplikasi setelah
operasi dan juga terkait dengan gangguan status gizi. Oleh karena itu, albumin juga bisa
menjadi faktor terjadinya pasien malnutrisi yang parah dengan setidaknya satu dari
kriteria berikut:

  penurunan berat badan> 10-15% dalam 6 bulan

  BMI <18,5 kg/m2

  Penilaian Global Subjektif (SGA) Grade C atau NRS >5 albumin serum pra operasi <30
g/l (tanpa bukti disfungsi hati atau ginjal).
9
 FR

Untuk pasien preoperatif dengan kondisi beresiko tinggi sudah biasa dilakukan
pengoptimalan status pasien sebelum bedah mayor terencana. Setelah operasi dengan
komplikasi infeksi, setidaknya 6 minggu dan terkadang butuh waktu yang lama untuk
mengembalikan keadaan metabolisme dan keadaan gizi. Dalam kasus risiko metabolik
yang parah, 10-14 hari terapi nutrisi dilakukan, tetapi tanpa perubahan yang terukur
dalam komposisi tubuh atau konsentrasi albumin serum.

10
 FR
Operasi
Untuk menyeimbangkan resiko operasi dengan kemampuan tubuh untuk mengatasi
gangguan metabolik mungkin merupakan tantangan besar bagi ahli bedah. Ini merujuk
pada komorbiditas yang relevan dengan perhatian khusus pada kapasitas
kardiopulmoner dan adanya peradangan atau infeksi dan sepsis. Jika tingkat dan risiko
operasi tidak disesuaikan dengan kemampuan pasien untuk menghasilkan respons yang
baik, maka mempunyai risiko tinggi untuk kebocoran anastomosis, infeksi / komplikasi
septik, dan kematian.

11
 Manajemen metabolisme dan fungsi usus FR
pasca operasi
Resistensi insulin adalah mekanisme respon rasa lapar yang terjadi disebabkan oleh
penghambatan oksidasi glukosa. Beberapa dengan efek tambahan, dapat berkontribusi pada
pengurangan resistensi insulin, termasuk penghilang rasa sakit, analgesia epidural
berkelanjutan menggunakan anestesi lokal, dan pemberian karbohidrat pada pasien pra
operasi dua hingga tiga jam sebelum operasi. Ini memiliki implikasi untuk mengatur nutrisi
karena pasien dengan resistensi insulin yang kurang bisa mentolerir pemberian makanan
tanpa terjadi hiperglikemia, dan diharuskan penggunaan insulin untuk membatasi
hiperglikemia. Pemulihan fungsional jelas terkait dengan toleransi asupan makanan oral,
pemulihan motilitas gastrointestinal, dan mobilisasi. Selama pasca operasi, harus diamati
dengan cermat dan didokumentasikan oleh tim bedah. 12
Pertanyaan dasar : FR

REKOMENDASI 1 :
Apakah puasa sebelum operasi itu penting ?

Puasa praoperasi dari tengah malam tidak perlu dilakukan pada pasien. Pasien yang
menjalani operasi, yang tidak memiliki risiko aspirasi, harus minum cairan jernih dua jam
sebelum anestesi dilakukan.

Tingkat rekomendasi A - Kuat (97% sepakat)

13
 FR
Komentar :
Tidak ada bukti bahwa pasien yang diberikan cairan dua jam sebelum operasi bisa
berisiko aspirasi yang lebih besar atau regurgitasi dibandingkan dengan yang berpuasa
selama 12 jam atau bahkan lebih lama, karena cairan dapat mengosongkan perut
dalam 60-90 menit. Ahli anestesi telah mengubah pedoman puasa dan sekarang
merekomendasikan bahwa pasien dapat minum cairan hingga dua jam sebelum
anestesi untuk operasi dilakukan. Pengecualian rekomendasi ini adalah pasien
“dengan risiko khusus”, menjalani operasi darurat, dan mereka yang diketahui
mengalami pengosongan lambung yang tertunda karena alasan apa pun atau refluks
gastroesofagus
14
 FR
REKOMENDASI 2
Apakah pada metabolism pasien praoperasi dilakukan pemberian karbohidrat?

Untuk mengurangi ketidaknyamanan perioperatif termasuk kecemasan oral pemberian

karbohidrat pra operasi (bukan puasa semalam) sehari sebelum dan dua jam sebelum
operasi harus diberikan. Untuk mempengaruhi resistensi insulin pasca operasi dan
lamanya rawat inap, karbohidrat pra operasi dapat dipertimbangkan pada pasien yang
menjalani bedah mayor.

Tingkat rekomendasi A/B – Kuat (100% sepakat)

15
 FR
Komentar :
Minuman berkarbohidrat sebelum operasi yaitu 800 ml diberikan sehari sebelum
operasi atau 400 ml sebelum operasi tidak meningkatkan risiko aspirasi. Minuman
ekstrak lemon dianggap sebagai alternatif yang aman diberikan walaupun dengan
kondisi lambung yang kosong. Dua penelitian telah meneliti efek dari minuman
karbohidrat pra operasi (CHO) terhadap mual dan muntah pasca operasi (PONV), pada
pasien yg menjalani kolesistektomi laparoskopi. Satu menunjukkan penurunan PONV
dengan CHO dibandingkan dengan puasa, sementara yg kedua tidak menunjukkan
perbedaan yang jelas antara CHO dan plasebo

Add a footer 16
 FR
Apakah asupan nutrisi oral pasca operasi umumnya dilakukan setelah operasi?

REKOMENDASI 3
Secara umum, asupan nutrisi oral harus dilakukan setelah operasi tanpa
gangguan. Tingkat Rekomendasi A – Kuat (90% sepakat)

REKOMENDASI 4
Dianjurkan untuk menyesuaikan asupan oral sesuai dengan toleransi individu
dan jenis operasi yang dilakukan dan perhatian khusus untuk pasien usia
lanjut. Tingkat Rekomendasi Baik untuk Dilakukan – Kuat (100% sepakat) 17
 FR
REKOMENDASI 5
Asupan oral cair jernih harus diberikan dalam beberapa jam setelah operasi pada
kebanyakan pasien. Tingkat rekomendasi - Kuat (100% sepakat).
Komentar :
• Nutrisi oral (diet rumah sakit seimbang dan/atau ONS) dapat sesegera mungkin diberikan
setelah operasi, karena baik untuk dekompresi esofago-lambung maupun asupan oral
yang tertunda, bahkan setelah kolesistektomi atau reseksi kolorektal terbukti bermanfaat.
Makanan awal yang diberikan adalah cairan bening pada hari pertama atau kedua pasca
operasi, tidak menyebabkan gangguan penyembuhan anastomosis di usus besar atau
dubur dan secara signifikan mempers ingkat lama tinggal di rumah sakit. Ini telah
ditekankan oleh Cochrane Systematic Review. Meta-analisis terbaru menunjukkan
manfaat signifikan sehubungan dengan pemulihan pasca operasi dan tingkat infeksi

18
 FR

• Nutrisi oral dini juga merupakan komponen kunci ERAS, yang menunjukkan tingkat
komplikasi yang secara signifikan lebih rendah dan lama rawat inap di meta-analisis
dari studi acak.
• Sebuah meta-analisis dari 15 studi (delapan RCT) dengan 2112 pasien dewasa yang
menjalani operasi gastrointestinal bagian atas menunjukkan secara signifikan lebih
pendek lama tinggal di rumah sakit pasca operasi pada pasien yang diberi makan
secara dini tanpa perbedaan komplikasi dengan perhatian khusus pada kebocoran
anastomosis.
• Di RCT multisenter, lama rawat inap di rumah sakit secara signifikan lebih pendek
pada kelompok ERAS yang menjalani operasi laparoskopi. Sebuah meta-analisis
baru-baru ini mengkonfirmasi pengurangan morbiditas utama dan perawatan di
rumah sakit dengan kombinasi operasi laparoskopi dan ERAS

19
 FR
INDIKASI UNTUK TERAPI NUTRISI

REKOMENDASI 6 :
Kapan penilaian status gizi dan terapi gizi dilakukan dalam pasien bedah?

Dianjurkan untuk menilai status gizi sebelum dan sesudah operasi besar.

Tingkat rekomendasi Baik untuk diterapkan – Kuat (100% sepakat)

20
 FR
REKOMENDASI 7
Terapi nutrisi perioperatif diindikasikan pada pasien dengan malnutrisi dan yang berisiko
malnutrisi. Terapi nutrisi perioperatif juga harus dilakukan, jika keadaan pasien pasien tidak
bisa makan selama lebih dari 5 hari. Ini juga diindikasikan pada pasien yang memiliki
asupan oral rendah dan yang tidak bisa di atas 50% dari asupan yang direkomendasikan
selama lebih dari tujuh hari. Dalam keadaan ini, dianjurkan untuk memulai terapi nutrisi
(melalui rute enteral ONS-TF) tanpa ditunda.

Tingkat rekomendasi baik untuk diterapkan – Kuat (100% sepakat)

21
 FR
Komentar :
• Pengaruh status gizi pada morbiditas dan mortalitas pasca operasi telah dijelaskan
dalam penelitian retrospektif dan prospektif. Asupan oral yang tidak adekuat selama
lebih dari 14 hari dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi. Kebutuhan energi
dan protein dapat diperkirakan dengan 25-30 kkal / kg dan berat badan ideal 1,5 g /
kg.

• Dua analisis multivariat telah menunjukkan, untuk pasien yang dirawat di rumah
sakit pada umumnya dan bagi mereka yang menjalani operasi untuk kanker
khususnya, bahwa kekurangan gizi adalah faktor risiko independen untuk kejadian
komplikasi serta peningkatan mortalitas, lama tinggal di rumah sakit, dan biaya
22
 FR
REKOMENDASI 8
Jika kebutuhan energi dan nutrisi tidak dapat dipenuhi dengan asupan oral dan enteral saja
(<50% dari kebutuhan kalori) selama lebih dari tujuh hari, maka kombinasi nutrisi enteral
dan parenteral yang direkomendasikan (GPP). Nutrisi parenteral harus diberikan sesegera
mungkin jika terapi nutrisi diindikasikan dan ada kontraindikasi untuk nutrisi enteral, seperti
pada obstruksi usus. Tingkat rekomendasi - Kuat (100% sepakat)

Komentar :
Untuk pasien bedah, PN dianjurkan dalam keadaan berikut ini, pada pasien kurang gizi yang
EN-nya tidak layak atau tidak dapat ditoleransi, dan pada pasien dengan komplikasi pasca
operasi yang merusak fungsi saluran cerna yang tidak dapat menerima dan menyerap
jumlah makanan oral / enteral yang cukup selama 7 hari

23
 FR
ENTERAL VS. PARENTERAL
Sebuah meta-analisis oleh Braunschweig et al. membandingkan EN dengan PN
memasukkan hasil dari 27 studi dengan 1828 pasien, (baik bedah maupun non-bedah).
Ini menunjukkan risiko infeksi yang lebih rendah secara signifikan dengan nutrisi oral /
enteral. Namun, pada pasien malnutrisi, PN menghasilkan angka kematian yang secara
signifikan lebih rendah dengan kecenderungan tingkat infeksi yang lebih rendah.
Tingkat infeksi yang lebih rendah dan lama rawat inap yang lebih pendek ditemukan
pada pasien yang diberi makan enteral oleh Peter et al.

24
 FR

Sebuah RCT telah menunjukkan bahwa pemberian PN 25 kkal / kg dan protein 1,5 g /
kg tidak menunjukkan peningkatan risiko hiperglikemia dan komplikasi infeksi, tetapi
menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam keseimbangan nitrogen.

Pada pasien usia lanjut yang menjalani operasi untuk kanker gastrointestinal
gabungan EN dan PN menunjukkan manfaat klinis bila dibandingkan dengan EN atau
PN saja.

Add a footer 25
 FR
Peningkatan asupan energi dapat dicapai dalam jangka pendek dengan pemberian
lipid menggunakan akses vena perifer. Ketika pemasangan kateter vena sentral
diperlukan untuk tujuan terapi nutrisi, indikasi ini harus dipertimbangkan secara kritis
sehubungan dengan periode waktu yang diharapkan dari PN. Nutrisi yg di kombinasi
tidak diperlukan jika periode waktu yang diharapkan dari PN adalah <4 hari. Jika
periode PN yang diharapkan diharapkan berlangsung antara 4 dan 7 hari, nutrisi dapat
bersifat hipokorisik dengan 2 g karbohidrat dan 1 g asam amino / kg berat badan yang
diberikan melalui kateter perifer, dan jika kemungkinan akan bertahan lebih dari 7-10
hari, direkomendasikan bahwa kateter vena sentral harus dimasukkan.

Add a footer 26
 FR
ENTERAL VS. PARENTERAL
REKOMENDASI 9 :
Untuk pemberian nutrisi parenteral, semua dalam satu (disiapkan tiga kantong ruang
atau farmasi) lebih dianjurkan pada sistem multibottle.

Tingkat rekomendasi B – Kuat (100% sepakat) Dalam dua RCT manfaat biaya
menggunakan tas tiga ruang lebih baik daripada sistem multibottle.

27
 FR
REKOMENDASI 10
Prosedur operasi standar (SOP) untuk nutrisi direkomendasikan untuk terapi nutrisi
yang efektif. Tingkat rekomendasi GPP - kuat (100% sepakat)

Pemberian makan dan SOP memiliki manfaat yang terbukti berkaitan dengan
keselamatan dan kelayakan untuk mencapai target kalori. Pasokan yang cukup dengan
nutrisi mikro dianggap penting untuk TPN jangka panjang.

Add a footer 28
 FR
REKOMENDASI 11
Apakah ada indikasi untuk pemberian suplemen glutamin ?

Suplementasi glutamin parenteral dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat
menerima makanan secara adekuat dan memerlukan PN eksklusif.

Konferensi Konsensus: Tingkat rekomendasi B - (76% sepakat)

Add a footer 29
 FR
Komentar :
Tidak ada penelitian yang kuat untuk merekomendasikan penggunaan glutamin
parenteral. Suplementasi parenteral glutamin dipeptide dalam dosis standar sekitar
0,5 g / kg / hari dalam 7 RCT dengan pasien bedah yang tidak dapat menerima
makanan secara oral sehubungan dengan titik akhir hasil morbiditas. Dalam enam
studi ini, pasien harus menjalani operasi yang direncanakan dan setelah operasi
visceral darurat. Semua studi menunjukkan manfaat yang signifikan dari suplementasi
glutamin, lima sehubungan dengan LOS pasca operasi dan dua sehubungan dengan
komplikasi
Add a footer 30
 FR
REKOMENDASI 12
Apakah ada indikasi pemberian untuk suplementasi omega 3 dan asam lemak?
• Nutrisi parenteral pascaoperasi termasuk asam lemak omega-3 harus
dipertimbangkan pada pasien yang tidak dapat menerima makanan enteral secara
adekuat. Oleh karena itu, memerlukan nutrisi parenteral. Tingkat rekomendasi B -
perjanjian mayoritas (65% sepakat)
Komentar :
Untuk suplementasi parenteral dari asam omega-3-lemak, metaanalisis dari 13 RCT
pada 892 pasien bedah mengungkapkan keuntungan signifikan sehubungan dengan
tingkat infeksi pasca operasi dan lama rawat di rumah sakit. Ini telah dikonfirmasi oleh
meta-analisis terbaru termasuk 23 studi dengan 1502 pasien. Analisis metodologi
metaanalisis dan studi tunggal memunculkan keprihatinan sehubungan dengan
kurangnya kriteria homogen untuk komplikasi menular dan heterogenitas yang cukup
lama tinggal di rumah sakit
Add a footer 31
 FR
REKOMENDASI 13
Adakah indikasi untuk formula oral / enteral yang diperkaya dengan imunonutrien?

Pemberian formula khusus pra atau pasca operasi yang diperkaya dengan
imunonutrien (arginin, asam omega-3-lemak, ribonukleotida) harus diberikan pada
pasien malnutrisi yang menjalani operasi kanker. Saat ini tidak ada bukti yang jelas
untuk penggunaan formula yang diperkaya dengan imunonutrien dan suplemen
nutrisi oral secara khusus pada saat pra operasi. Tingkat rekomendasi B/0 - (89%
sepakat)

Add a footer 32
 FR
Komentar :
Data tersedia dari banyak RCT tentang penggunaan ONS modulasi imun dan formula
TF, termasuk arginin, asam lemak omega3 dan ribonukleotida, dengan atau tanpa
glutamin. 15 meta analisis uji coba, pada pasien bedah umum, dan satu operasi
kanker, operasi kepala dan operasi leher menunjukkan bahwa pemberian formula
nutrisi nutrisi perioperatif telah berpengaruh untuk penurunan tingkat komplikasi
pasca operasi dan lama tinggal di rumah sakit

Add a footer 33
 FR
REKOMENDASI 14
Pasien dengan indikasi apa yang diberikan terapi nutrisi pada saat pra operasi?

Pasien dengan risiko malnutrisi yang parah harus menerima terapi nutrisi sebelum
operasi besar (A) jika operasi untuk kanker maka harus ditunda. Periode 7-14 hari.(0)
Tingkat rekomendasi A/0 - kuat (95% sepakat).

Add a footer 34
 FR
REKOMENDASI 15
• Kapan pun memungkinkan, rute oral / enteral akan lebih dianjurkan . Tingkat
rekomendasi kuat A - (kesepakatan 100%)
Komentar :
Untuk pasien bedah, terapi nutrisi ditunjukkan dalam kasus kekurangan gizi yang
parah dan sudah dikonfirmasi dalam dua meta-analisis, terutama yang berkaitan
dengan komplikasi pasca operasi. Pasien ini diberi makan sebelum operasi selama 7-
10 hari. Untuk pasien bedah dengan risiko kurang gizi “parah" telah ditetapkan
menurut kelompok kerja ESPEN (2006) dengan salah satu kriterian berikut :
• Penurunan berat badan> 10-15% dalam 6 bulan
• BMI <18,5 kg / m2
• SGA Grade C atau NRS> 5
• Albumin serum <30 g / l (tanpa disfungsi hati atau ginjal)
Add a footer 35
 FR
REKOMENDASI 16
Kapan suplemen nutrisi oral praoperasi dan nutrisi enteral diindikasikan?

- Ketika asupan energi tidak dapat dipenuhi dari makanan biasa, maka pasien
dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen nutrisi oral selama saat pra operasi yang
tidak terkait dengan status gizi mereka. Tingkat rekomendasi B – (86% sepakat)

Add a footer 36
 FR
REKOMENDASI 17
Sebelum operasi, suplemen nutrisi oral harus diberikan kepada pasien kanker yang
mengalami kekurangan gizi dan pasien yang menjalani operasi abdominal mayor
dengan resiko tinggi. Kelompok khusus pasien berisiko tinggi adalah Lansia dengan
sarkopenia. Tingkat rekomendasi A– (100% sepakat)

Add a footer 37
 FR
REKOMENDASI 18
Imunmodulasi suplemen nutrisi oral termasuk arginin, asam lemak omega-3 dan
nukleotida dapat dianjurkan dan diberikan selama lima hingga tujuh hari sebelum
operasi (GPP). Tingkat rekomendasi 0 – (64% sepakat)

Add a footer 38
 FR
REKOMENDASI 19
Nutrisi enteral preoperatif / suplemen nutrisi oral sebaiknya diberikan sebelum masuk
rumah sakit untuk menghindari rawat inap yang lama dan menurunkan risiko infeksi
nosokomial.
Komentar :
Tidak ada kaitanya dengan status gizi ONS pra operasi pada pasien bedah umum
dalam tiga RCT. Meskipun dua studi tidak menunjukkan dampak signifikan pada hasil,
Smedley et al. menemukan pengurangan signifikan pada komplikasi minor.
Selanjutnya, ONS pra operasi berlanjut pasca operasi, meminimalkan penurunan
berat badan pasca operasi . Tingkat rekomendasi A – (91%)

Add a footer 39
 FR
REKOMENDASI 20
Kapan nutrisi parenteral pra operasi diindikasikan?
- PN sebelum operasi harus diberikan pada pasien dengan malnutrisi atau risiko
kekurangan gizi yang parah di mana kebutuhan energi tidak dapat dipenuhi , di
anjurkan selama 7-14 hari . Tingkat rekomendasi A – (100%)
Komentar :
PN pra operasi selama 7-14 hari hanya bermanfaat pada pasien dengan malnutrisi
berat (penurunan berat badan> 15%) sebelum operasi gastrointestinal mayor
[233.351] (keduanya 1þ). Ketika PN diberikan 10 hari sebelum operasi dan dilanjutkan
selama 9 hari pasca operasi, tingkat komplikasi adalah 30% lebih rendah dan ada
kecenderungan untuk penurunan mortalitas.

Add a footer 40
 FR
NUTRISI PASCA OPERASI
REKOMENDASI 21 :
Pasien mana yang seabiknya diberikan makanan melalui pipa pada pascaoperasi dini?
- Pemberian makan melalui pipa (dalam 24 jam) harus dilakukan pada pasien yang
nutrisi oral awal tidak dapat dilakukan, dan asupan oral yang tidak adekuat (<50%)
selama lebih dari 7 hari. Kelompok risiko khusus adalah:
pasien yang menjalani operasi besar kepala dan leher atau kanker
pasien dengan trauma parah termasuk pasien cedera otak dengan malnutrisi pada
saat operasi (GPP)

Add a footer 41
 FR
Komentar :
Data terbaru dari RCT dan satu meta-analisis mengkonfirmasi bahwa nutrisi oral
langsung aman diberikan pada pasien dengan anastomosis setelah gastrektomi
parsial dan total. RCT lain menunjukkan bahwa tabung nasojejunal tidak diperlukan
setelah gastrektomi dan ini berkatian dengan lama rawat di rumah sakit. Tidak ada
data yang jelas \untuk pasien dengan reseksi esofagus.

Add a footer 42
REKOMENDASI 22 FR
Pada kebanyakan pasien, pemberian formmula protein sesuai standar. Untuk
penyebab teknis dengan pembekuan pipa dan risiko infeksi, penggunaan diet buatan
dapur (blender) untuk pemberian makanan tabung tidak dianjurkan secara umum.
Tingkat rekomendasi A – (94%)

Komentar :

Sebagian besar pasien dapat diberi makan secara tepat dengan diet standar. Bahkan
dalam kasus usus kecil, mis. oleh NCJ tidak ada diet oligopeptida yang dibutuhkan.
Makanan buatan dapur (blender) tidak konsisten secara nutrisi, memiliki masa simpan
yang pendek, dan menanggung risiko infeksi melalui kontaminasi mikroorganisme
variabel.
Add a footer 43
 Apakah pasien pasca operasi harus FR
diberikan makanan melalui pipa ?
REKOMENDASI 23
Dengan kondisi khusus pada pasien malnutrisi, penempatan tabung nasojejunal (NJ)
atau jarum kateter jejunostomi (NCJ) harus dipertimbangkan untuk semua pasien
yang menjalani operasi gastrointestinal dan pankreas (BM) atas. Tingkat rekomendasi
B – (95%)

REKOMENDASI 24
jika diindikasikan harus menggunakan sonde, maka harus dimulai dalam 24 jam
setelah operasi Tingkat rekomendasi A – (91%)

Add a footer 44
 FR
REKOMENDASI 25
Dianjurkan untuk memulai pemberian sonde dengan mengalir pelan(mis. 10- maks.
20 ml / jam) untuk meningkatkan laju pemberian makanan secara individu karena
toleransi usus terbatas. Waktu untuk mencapai kebutuhan asupan bisa sangat
berbeda, dan mungkin memakan waktu lima hingga tujuh hari. Tingkat rekomendasi A
– (85%)

REKOMENDASI 26
Jika TF jangka panjang (> 4 minggu) diperlukan, mis. pada cedera kepala parah,
penempatan tabung perkutan (mis. gastrostomi endoskopi perkutan - PEG)
direkomendasikan. Tingkat rekomendasi A – (94%)

Add a footer 45
 FR
Komentar :
Banyak penelitian telah menunjukkan manfaat dan kelayakan pemberian makan
melalui tabung yang dimasukkan ke distal anastomosis, mis. NCJ, atau dimasukkan
melalui hidung dengan ujungnya melewati distal pada saat operasi mis. tabung
nasojejunal.

Add a footer 46
 FR
Pasien mana yang akan mendapat manfaat
dari EN setelah keluar dari rumah sakit?
REKOMENDASI 27
Penilaian ulang status gizi secara teratur selama di rumah sakit. Untuk pasien yang
sudah pulang dari rumah sakit dan telah menerima terapi nutrisi perioperatif namun
masih belum memenuhi kebutuhan energi mereka melalui rute oral, disarankan untuk
melakukan terapi nutrisi dan konseling diet.

Tingkat rekomendasi baik untuk diterapkan – Kuat (97% sepakat)

Add a footer 47
 FR
Komentar
Meskipun terapi nutrisi pra operasi, pasien yang mengalami komplikasi pasca operasi
beresiko kehilangan berat badan dan memperburuk status gizi. Ini ditunjukkan dalam
analisis retrospektif terhadap 146 pasien dari studi prospektif oleh Grass et al. Pasien-
pasien ini membutuhkan tindak lanjut gizi setelah keluar dari rumah sakit.

Konseling diet sangat dianjurkan dan dilakukan oleh sebagian besar pasien. Selama
operasi.

Add a footer 48
 Kapan nutrisi enteral diperlukan FR
sebelum transplantasi organ ?
REKOMENDASI 28
Malnutrisi adalah faktor utama yang mempengaruhi akibat setelah transplantasi,
sehingga pemantauan status gizi dianjurkan. Pada malnutrisi, suplemen nutrisi oral
tambahan atau bahkan makanan melalui pipa disarankan. Tingkat rekomendasi A –
(100% sepakat)

Add a footer 49
 FR

REKOMENDASI 29
Penilaian rutin status gizi dan konseling tentang makanan yang dibatasi harus
dilakukan saat pemantauan pasien dalam daftar tunggu sebelum transplantasi.
Tingkat rekomendasi A – (100% sepakat)

Add a footer 50
 FR
REKOMENDASI 30
Rekomendasi untuk donor dan penerima yang hidup tidak berbeda dari yang untuk
pasien yang menjalani operasi abdominal mayor. Tingkat rekomendasi GPP - kuat
(97% sepakat).

Masalah-masalah khusus mengenai pengaruh EN pada perjalanan / perkembangan

penyakit hati dibahas dalam pedoman hepatologi.

Add a footer 51
 FR
Komentar
Kekurangan gizi dapat menyebabkan penyakit berkembang dengan cepat, terutama
dengan penurunan fungsi jantung dan pernapasan, dan menyebabkan gangguan
fungsional. Keseimbangan energi negatif sangat umum pada pasien dalam daftar
tunggu untuk transplantasi hati dan dikaitkan dengan tingkat keparahan penyakit hati.

Add a footer 52
 Kapan terapi nutrisi ditunjukkan FR
setelah transplantasi organ?
REKOMENDASI 31
Setelah transplantasi jantung, paru-paru, hati, pankreas, dan ginjal, asupan awal
makanan normal atau nutrisi enteral direkomendasikan dalam waktu 24 jam. Tingkat
rekomendasi A – (100% sepakat)

REKOMENDASI 32
Bahkan setelah transplantasi usus kecil, nutrisi enteral dapat dimulai lebih awal, tetapi
harus ditingkatkan dengan sangat hati-hati dalam minggu pertama. Tingkat
rekomendasi A – (93% sepakat)
Add a footer 53
 FR
REKOMENDASI 33
Jika perlu nutrisi enteral dan parenteral harus dikombinasikan. Pemantauan nutrisi
jangka panjang dan konseling diet yang berkualitas direkomendasikan untuk semua
transplantasi.

Tingkat rekomendasi A – (100% sepakat)

Add a footer 54
 FR
Komentar
Secara umum disepakati bahwa makanan EN harus diberikan pada pasien yang
menjalani transplantasi. Dalam kasus kekurangan gizi harus diiringi dengan PN jika
pemberian nutrisi enteral tidak adekuat (Lihat juga Rekomendasi 7 dan 8). Pemberian
NCJ bisa dilakukan pada pasien yang menjalani transplantasi hati. Untuk asupan kalori
48 jam pertama <18 kkal / kg / hari mungkin baik untuk fungsi cangkok setelah
transplantasi hati. Penyerapan dan kadar tacrolimus dalam darah tidak dipengaruhi
oleh EN. EN sama dengan PN pada pasien transplantasi hati dan telah terbukti
mengurangi kejadian infeksi virus dan bakteri

Add a footer 55
 FR
Operasi Bariatrik
Kapan terapi nutrisi perioperatif ditunjukkan dalam
pasien bariatrik?
REKOMENDASI 34
Asupan oral dini dapat direkomendasikan setelah operasi bariatrik. Tingkat
Rekomendasi 0 – Kuat (100% sepakat)

REKOMENDASI 35
Nutrisi parenteral tidak diperlukan dalam bariatrik tanpa komplikasi operasi. Tingkat
Rekomendasi 0 – Kuat (100% sepakat)
Add a footer 56
 FR
REKOMENDASI 36
Dalam kasus komplikasi utama dengan re-laparotomi, penggunaan tabung Dalam
kasus komplikasi besar dengan relaparotomi, penggunaan pipa nasojejunal/jarum
kateter jejunostomi dapat dilakukan. Tingkat Rekomendasi 0- Kuat (94% sepakat)

REKOMENDASI 37
Rekomendasi lebih lanjut tidak berbeda dari yang untuk pasien menjalani operasi
besar pada bagian perut

Add a footer 57
 FR
Komentar
Bahkan dalam kasus komplikasi besar setelah prosedur bariatric, EN telah terbukti
bermanfaat dalam mortalitas dan efektivitas biaya yang lebih tinggi. Formula yang
tinggi protein dapat diianjurkan. Untuk makanan enteral melalui pipa nasojujenal ,
NCJ atau gastrostomi dalam sisa lambung dapat dipertimbangkan dengan hati-hati.
Pada pasien obesitas, NCJ dan PEG memiliki risiko yang jauh lebih tinggi untuk
mengalami kebocoran. Tabung nasojejunal berada di ruang operasi.

Add a footer 58
 FR
Kesimpulan
Pedoman ini berdasarkan pada bukti penelitian yang ada pada saat ini dan harus
ditegaskan bahwa di bidang-bidang tertentu bukti penelitian ini tidak kuat. Mau tidak
mau, bukti penelitian terbaru akan menjadi penguat atau modifikasi pedoman.

Add a footer 59
Thank You.