No.

Data Etiologi Diagnosa

1. Faktor Risiko: Pasien Domain 11 :
 Nutrisi tidak adekuat ketergantungan keamanan/Perlindungan
(albuminemia) total (bedrest),
risiko tinggi Kelas 2: cedera fisik
 Factor mekanik (daya gesek, decubitus.
tekanan, karena pasien Risiko kerusakan
ketergantungan total/bedrest) integritas kulit
 Risiko tinggi decubitus (00047)
.

2. Faktor Risiko: Gangguan pada Domain 4:

 Nefrolitiasis ginjal aktivitas/istirahat
 Hidronefrosis
Kelas 4: respons
 Hipertensi kardiovaskular/pulmonal
 Hipovolemia
 Lanjut usia Risiko Ketidakefektifan
 Ureum meningkat perfusi ginjal
(00203)
 Kreatinin meningkat

Diagnosa Keperawatan
Domain 11 : keamanan/Perlindungan
Kelas 2: cedera fisik
Risiko kerusakan integritas kulit
(00047)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x24 jam
diharapkan tidak ada tanda-tanda
risiko kerusakan integritas kulit,
dengan kriteria hasil:
Domain 2. Kesehatan fisiologis
Kelas E. Jantung paru
Perfusi jaringan:seluler (0416)
 Tekanan darah dalam
rentang normal
 Tidak ada kerusakan kulit
Domain 2. Kesehatan fisiologis
Kelas L. integritas jaringan
Integritas jaringan:kulit
&membrane mukosa (1101)
 Elastisitas kulit tidak
terganggua
 Integritas kulit tidak
terganggu
 Tidak ada pengelupasan
kulit
 Tidak ada penebalan kulit
 Tidak ada nekrosis
 Tidak ada eritema
NIC
Level 1 : Domain 1. Fisiologis : dasar (perawatan yang
mendukung fungsi fisik
Level 2 : Kelas C. manajemen immobilisasi
Level 3: Intervensi
Perawatan tirah baring (0740)
 Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan cara
yang tepat
 Hindari menggunakan kain linen yang teksturnya
kasar
 Jaga kain linen tetap bersih kering dan bebas kerutan
 Letakkan alat untuk memposisikan tempat tidur
dalam jangkauan yang mudah
 Letakkan lampu panggilan berada dalam jangkauan
pasien
 Letakkan meja di samping tempat tidur berada dalam
jangkauan
 Balikkan pasien sesuai dengan kondisi kulit
 Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling
tidak setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang
spesifik
 Monitor kondisi kulit pasien
 Ajarkan latihan di tempat tidur dengan cara yang
tepat
 Aplikasikan aktivitas sehari-hari
 Monitor komplikasi tirah baring (misalnya
kehilangan tonus otot, nyeri punggung, konstipasi,
peningkatan stress, dpresi, kebingungan, perubahan
siklus tidur, infeksi saluran kemih, kesulitan dalam

Domain 4: aktivitas/istirahat
Kelas 4: respons
kardiovaskular/pulmonal
Risiko Ketidakefektifan perfusi
ginjal
(00203)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x24 jam
diharapkan tidak ada tanda-tanda
risiko ketidakefektifan perfusi
ginjal, dengan kriteria hasil:
Domain 2. Kesehatan fisiologis
Kelas E. perfusi jaringan
Perfusi jaringan (0422)
 Aliran darah melalui
pembuluh darah ginjal
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
berkemih).
Level 1 : Domain 2. Fisiologis:kompleks (perawatan yang
mendukung regulasi homeostasis
Level 2 : Kelas L. manajemen kulit/luka
Level 3: Intervensi
Pengecekan kulit (3590)
 Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya
kemerahan, kehangatan ekstrim, edema, atau drainase
 Amati warna, kehnagatan, bengkak, pulsasi, tekstur,
edema, dan ulserasi pada ekstremitas
 Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
 Lakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusakan
lebih lanjut (misalnya, melapisi kasur, menjadwalkan
reposisi)
 Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan
mengenai tanda-tanda kerusakn kulit dengan tepat.
Level 1 : Domain 2. Fisiologis:kompleks (perawatan yang
mendukung regulasi homeostasis
Level 2 : Kelas N. manajemen perfusi jaringan
Level 3: Intervensi
Manajemen hipovolemi (4180)
 Timbang berat badan di waktu yang sama (misalnya,
setelah BAK/BAB, sebelum sarapan) dan monitor
kecenderungan (arah gejala)
 Monitor status hemodinamik meliputi nadi, tekanan
darah,MAP,CVP,PAP,PCWP,CO, dan CI, jika
tersedia
 Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi (misalnya
turgor kulit buruk, capillary refill terlambat, nadi
lemah, sangat haus, membrane mukosa kering, dan
Kelas F: eliminasi
Fungsi ginjal (0504)
 Urin output selama 8 jam
tidak terganggu
 Turgor kulit tidak
terganggu
 Tidak ada peningkatan
nitrogen urea darah
 Tidak ada peningkatan
kreatinin serum
 Tidak ada hipertensi
Pencegahan syok (4260)
penurunan urin output)
 Monitor adanya sumber-sumber kehilangan cairan
(misalnya, perdarahan, muntah, diare, keringat yang
berlebihan, dan takipnea)
 Monitor bukti laboratorium dan bukti klinis adanya
cedera ginjal akut (misalnya, peningkatan BUN,
peningkatan kreatinin, penurunan GFR,
myoglobinemia, dan penurunan urin output)
 Jaga kepatenan akses IV
 Berikan cairan IV isotonic bolus yang diresepkan
pada aliran tetesan yang tepat
 Berikan colloid suspensions yang diresepkan
(misalnya, albumin, hespan, atau plasmanate) untuk
penggantian volume intravena dengan tepat
 Instruksikan pada pasien untuk menghindari posisi
yang berubah cepat, khusunya dari posisi telentang
pada posisi duduk atau berdiri
 Instruksikan pada pasien atau keluarga tindakan-
tindakan yang dilakukan untuk mengatasi
hipovelemia.
 Monitor kemungkinan penyebab kehilangan cairan
(misalnya, selang dada, luka, drainase nasogastric,
diare, muntah dan peningkatan lingkar perut dan
ekstremitas, hematemesis, atau hematokseia)
 Monitor status sirkulasi
 Monitor hasil laboratorium terutama nila Hgb dan
Hct, profil pembekuan, AGD, laktat elektrolit, kultur
dan kimia darah
 Anjurkan pasien dan keluarga mengenai tanda/gejala
syok yang mnegancan jiwa