LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMATIK BRAIN INJURI (TBI)

LONTARA 3 BAWAH DEPAN

BEDAH SARAF
RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH

JUMRATUN TRI NOVIANTI

R014172033

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Karmila S.Kep.,Ns) (Rosyidah Arafat, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.KMB)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 BAB I

Konsep Medis

A. Definisi

Kranium adalah bagian tulang yang keras pada tulang tengkorak yang membungkus
dan melindungi otak. Otak memiliki empat lobus (Frontal, parietal, temporal dan
oksipital) dan lima bagian (serebrum, serebelum, pons, medulla oblongata, dan medulla
spinalis). Membrane (yang disebut meninges) membungkus otak dan tulang belakang,
dan diantara setiap membrane terdapat ruang potensial. Terdapat tiga lapisan meninges

1. Durameter (penutup eksternal dengan fibrosa yang keras)

2. Arakhnoid (lapisan halus dibagian tengah yang menyerupai jaring)
3. Pia meter (lapisan internal)

Cedera otak traumatic (Traumatic Brain Injury, TBI) terdiri atas kerusakan primer
dan sekunder. Kerusakn primer terjadi akibat benturan, menyebabkan laserasi permukaan
dan kontusio pada jaringan dan pembuluh darah otak. Kerusakan sekunder terlihat setelah
enema muncul, yang meningkatkan tekanan intracranial dan menyebabkan hipoksia.
Infeksi terjadi sebagai akibat dari kontaminasi organism yang masuk dari cedera tembus
atau cedera intracranial akibat naiknya organism dari rongga hidung atau mulut (Hurst,
2016).
 Menurut (Hurst, 2016) TBI di klasifikasikan sebagai TBI terbuka dan tertutup.
Luka terbuka benar-benar menembus tengkorak, tetapi tengkorak utuh pada cedera
kepala tertutup. Jenis cedera spesifik yang terjadi pada TBI terdiri atas:

1. Fraktur tengkorak: fraktur sederhana, remuk, depresi (atap tengkorak cekung ke

dalam) atatu basilar (pada dasar tengkorak).
2. Cedera coup-countrecoup: otak naik dengan cepat hingga menghantam kubah cranial
bagian dalam, dan kemudian terhempas ke belakang pada arah yang berlawanan,
menghasilkan cedera pada kedua sisi, menyebabkan memar otak, dan merobek
pembuluh darah.
3. Konkusi: disfungsi neurologi sementara tanpa kerusakan otak structural atau residual.
4. Kontusio: memar pada jaringan otak dalam satu atau beberapa area tempat otak
bersentuhan dengan bagian dalam tulang tengkorak yang keras.
5. Hematoma: perdarahan epidural, subdural atau intraserebral kedalam ruang tetutup
6. Cedera aksonal difus: sel saraf di dalam substansia alba otak teregang dan robek

B. Etiologi

Tentu saja trauma menyebabkan cedera otak traumatic. Penyebab umum cedera
otak traumatic adalah (Hurst, 2016) :

1. Kecelakaan kendaraan bermotor (termasuk mobil, sepeda motor, dan kendaraan off-
road)
2. Gaya akselerasi/deselerasi pada kepala, seperti cedera olahraga (sepak bola) atau
sindrom bayi terguncang (shaken baby syndrome).
3. Setiap benturan langsung ke kepala, yang adaat berupa cedera tak sengaja dalam
olahrga atau akibat tindakan kekerasan.
4. Cedera akibat ledakan atau luka tembak, seperti yang dialami oleh tentara selama
perang.
C. Manifestasi Klinik

Menurut (Hurst, 2016) tanda dan gejala traumatic brain injuri bergantung pada
jenis derajat kerusakan di dalam otak setelag cdera traumatis, nilai GCS (Glasgow come
scale) pasien beragam sesuai dengan kemampuannya untuk tergaja, memproses
informasi, dan mengikti perintah. GCS adalah alat yang telah distrandardisasi untuk
mengukur, merekam, dan menyampaikan tingkat keparahan trauma otak dengan cepat
kepada anggota tim tenaga kesehatan lain. GCS menetapkan Bangka ketiga hingga 15
berdasarkan tiga kategori perilaku pasien yang diobservasi:

1. Membuka mata = barkisar dari 1 (tidak ada respons) hingga 4 (spontan)

2. Motorik = berkisar dari 1 (tidak ada respons) hingga 6 (mengikuti perintah)\
3. Verbal = berkisar dari 1 (tidak ada respons) hingga 5 (percakapan memiliki orintasi
yang tepat)
Jumlah setiap kategori ditotal untuk mendapatkan nilai GCS, ketika
mengevaluasu nilai GCS pasien, pikirkan: jika kurang dari 8, lakukan intubasi, karena
pasien ini umumnya memerlukan ventilasi akibat keparahan cedera otak traumatic
(TBI) meraka.
TBI rigan TBI sedang TBI Berat
Pemeriksaan klinis Pemeriksaan klinis dapat Pemeriksaan klinis dapat
mengungkapkan adanya menunjukkan adanya cedera mengungkap terjadinya
konkusio dengan nilai koup-kontrakoup: kontusio fraktur tengkorak,
GCS normal (14-15) dan yang disetai kemungkinan kontusio intracranial,
kerusakan otak yang pembentukan hematoma hematoma atau robekan
minimal hingga tidak ekstra-aksial (epidural, otak dianggap berat.
terjadi subdural) Cedera aksonal difusi
nilai gcs (9-13), tetapi dapat dapat terjadi nilai GCS
meburuk kemudian kerana seber 8 atau kurang
cedera sekunder
Tanda dan gejala pasien Tanda dan gela pada pasien tanda dan gejala pasien
mecakup:
mencakup: menunjukkan:
1. Kemungkinan
kehilangan 1. Kemungkinan 1. Pola kehilangan
 kesadaran hilangnya kesadaraan kesadaran, terjaga
2. Tidak ada
sesaat selama interval pola
bukti trauma
eksternal 2. Kemungkinan kejang piker yang jernih,
langsung
pasca trauma sesaat dilanjutkan dengan
3. Sadar dan
tergaja 3. Perburukan sakit penurunan fungsi
4. Sakit kepala
kepala kesaran kembali
Geja sindrom 4. Biasanya terdapat 2. Parlisis atau
pascakonkusif
trauma pada wajah kelamahan pada sisi
adalah:
1. Waktu reaksi 5. Defisit neurologis fokal yang berlawanan
yang lebih
6. Mual dan muntah terhadap cedera
lama
2. Peningkatan 7. Gelisah (kontralateral)
distraktibilita
8. Agitasi 3. Dilatasi pupil di sisi
s
3. Penurunan 9. Mudah marah yang sama dengan
rentang
10. Kebingungan cedera (ipsilateral)
perhatian
4. Penurunan 11. Kehilangan memori 4. Kesulitan pernapasan
kosentrasi
5. Gangguan
keseimbanga Refleksi cushing (juga
n dan
disebut fenomena
koordinasi
6. Penurunan chusing), yang terdiri atas
memori
tiga tanda klinis (traid):
7. Pusing
8. Tinitus 1. Hipertensi
9. Sendivitas
2. Bradikardi
sensori
10. Gangguan 3. Penurunan pernapasan
tidur
Fenomena chusing berarti
tenakanan intracranial
(TIK) yang teramat tinggi
dan dapat menjadi
peringatan terjadinya
sindrom herniasi.
D. Komplikasi
Cedera otak ringan menyebabkan perubahan perilaku, pola piker, persepsi sensori,
suasana hati, dan emosi akibat perubahan structural yang tidak terdeksi dengan MRI
konvensional. Karena cedera otak menyebabkan gejala yang mencakup semua aspek
kehidupan, pasien dapat mengalami (Hurst, 2016) :
1. Depresi
2. Ide bunuh diri
3. Kejang
4. Kerusakan koognitif
5. Perubahan gaya berjalan dan mobilitas
6. Kurang tidur
Cedera otak sedang:
1. Infeksi otak akibat cedera tembus atau kateter pemantauan tekanan invasif
2. Kondisi vegetative disebabkan oleh cedera aksonal difus
3. Peningkatan intakranial menyebabkan kompresi saraf, hipoksia dan kematian
4. Sindrom herniasi batang otak dan kematian

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien TBI yaitu (Hurst, 2016) :
No Pemeriksaan Signifikasi klinis
1 CT (dapat dilakukan dengan Pemindaian CT atau CTA adalah teknik pencitraan
atau tanpa menggunakan saraf primer pada evaluasi awal pasien terutama
kontras) kepala akut. Pencitraan CT menggunkan computer
untuk membentuk suatu citra (gambaran) secara
digital berdasarkan pengukuran absorbs sinar-X
pada otak
2 MRI (magnetic resonance MRI merupakan pemeriksaan structural yang
imaging) paling sensitive. MRI, sesuai yang diindikasikan
oleh namanya, penggunaan bidang magnet untuk
menggambarkan jaringan otak, yang bertentangan
dengan radiasi sinar-X dari pemindaian CT.
 3 EEG (elektroensafa-logram) Memantau gelombang otak yang dihasilkan oleh
Area kerusakan diotak akan
menghasilkan penurunan
altivitas listrik
4 Angiografi selebral
5 Pemindaian PET (positron Menunjukkan area pada otak (berwarna) yang
emission tomography)
aktivitas listrik
Sinar X pada sirkulasi serebral
a. Sebuah kateter dimasukkan melalui arteri
femoralis dan naik ke akrteri di leher
b. Pewarna (berbahan iodin) diinjeksikan
kedalam arteri untuk menggambarkan
pembuluh darah serebral
c. Memberikan gambran yang lebih mendetail
dibandingkan MRA (magnetic resonance
angiography). MRA tidak bersifat invasive
dan digunakan dengan MRI
menyerap oksigen dan gula yang aktif secara
metabolic dan diberi label dengan dengan sebuah
pelacak
a. Area yang kurang aktif secara metabolic
jelas menyerap lebih sedikit pelacak
radionuklida
b. Tingkat aktivitas yang berbeda ditunjukkan
dengan warna berbeda.

F. PENATALAKSANAAN
Prioritas untuk pasien dengan TBI berat adalah dengan menggunakan pendekatan
perlangkah dan mencakup langkah-langkah berikut ini (Hurst, 2016):
1. Amankan jalan napas dengan intubasi dan ventilasi dengan cepat dan berurutan,
terutama jika terdapat agitasi dan perilaku melawan
2. Petahankan tekanan darah sistolik >90 mmHg dengan memberikan cairan dan produk
darah karena pasien trauma cenderung akan mengalami cedera lain.
3. Bagian agens yang telah direspkan (misalnya, monitol atau salin hipertonik) untuk
mengurangi pembengkakan otak dan TIK
4. Berikan profilaksis kejang (benzodiazepine aksi cepat seperti lorazepam atau
diazepam) sesuai yang diresepkan.
Cedera otak traumatic ringan hingga sedang memerlukan pemantauan ketak untuk
mendeteksi perburukan yang dapat terjadi pada cedera sekunder.
1. Pengkajianselalu menjadi fase yang utama dalam pengkajian keperawatan, dan
pengkajian “saraf” yang menjadi priotias adalah tingkat kesadaran.
2. Lakukan pemeriksaan neurogi secara berkala (biasanya tiap dua jam): pupil, refleks,
tanda-tanda vital, dan tingkat kesadaran.
3. Hitung dan catat nilai GCS pada setiap pemeriksaan neurogi.
4. Selain observasi nilai GCS, anda harus memperhatikan adanya berubahan perilaku
atau perubahan kognisi.
5. Rentang perhatian, kosentrasi dan memori dapat dipantau dengan percakapan selama
lima menit saat anda memeriksa tanda-tanda vital.
6. Ajukan pertanyaan yang dapat mengevaluasi adanya perubahan gaya bicara dan
bahasa pasien.
7. Efek, suasana hati dan perilaku harus diperhatikan pada setiap pemeriksaan saraf yang
telah dijadwalkan.
8. BTI berat akan memerlukan pemantauan tekanan intracranial dalam tatanan perawatan
intensif.
9. Risiko infeksi akibat pemantauan TIK (kateter vntrikel atau skrup subrakhnoid)
memerlukan balutan kering dan smabungan yang ketat setiap waktu.
10. Tekananan perfusi serebral (cerebral perfusion pressure, CPP) dihitung dengan
mengurangi TIK dari tekanan arteri rata-rata (mean arterial pressure, MAP).
11. Setiap drainase dari telinga, hidung atau balutan disekitar kepala diperiksa untuk
melihat adanya glukosa guna mengidentifikasi adanya cairan cerebrospinal.
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

Mengkaji riwayat kesehatan mencakup:

1. Waktu terjadinya cedera, Apakah terjadi ketidaksadaran, Skala Koma Glasglow

berfungsi sebagai petunjuk yang baik sekali untuk mengkaji tingkat kesadaran untuk
yang didasarkan pada tiga kriteria yaitu membuka mata, respon verbal,respons
motorik terhadap perintah verbal atau rangsangan yang menimbulkan nyeri.
2. Pantau tanda-tanda vital
a. Pantau pada interval yang sering untuk mengkaji status intracranial.
b. Kaji peningkatan TIK termasuk pelambatan denyut, peningkatan tekanan sistolik,
dan pelebaran tekanan denyut.
c. Jaga suhu dibawah 38Oc untuk menghindari kebutuhan metabolisme yang
menigkat pada otak
d. Takikardia dan hipotensu dapat mengindikasikan perdarahan di suatu tempat
dalam tubuh
3. Fungsi motorik
a. Amati gerakan yang spontan, mintalah pasien untuk mengangkat dab menurunkan
ekstremitas, bandingkan kekuatan dari pengangan tangan pada interval periodic
b. Catat ada atau tidak adanya gerakan yang spontan dari masing-masing eksremitas.
c. Kaji respons-respons terhadap rangsangan yang menimbulkan nyeri pada tidak
adanya gerakan spontan, respon yang abnormal menunjukkan prognosis yang
buruk
d. Tentukan kemampan pasien untuk bicara, catat kualitas pembicaraan
4. Tanda pada mata
a. Evaluasi pembukaan mata yang spontan
b. Evaluasi ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya pupil (pupil yang berdilatasi
tidak sama dan pupil yang merespons dengan buruk dapat mengindikasikan
 hematoma). Jika kedua pupil dilatasi biasanya mengindikasikan cedera dan
prognosis yang buruk
5. Pantau komplikasi (edema serebral dan herniasi)
a. Memburuknya kondisi dapat disebabkan oleh hematoma intracranial yang
melebar, edema otak yang progresif dan herniasi otak.
b. Puncak pembengkakan terjadi pada kira-kira 72 jam setelah cedera yang
menyebabkan peningkatan TIK.
c. Lakukan tindakan untuk mengendalikan TIK: angkat kepala dari tempat tidur
setinggi 30 derajat, pertahankan kepala dan leher segaris (tidak boleh ada
pelipatan), gunakan obat-obatan untuk menurunkan TIK, pertahankan suhu
normal, pertahankan pembatasan cairan, hindari rangsang yang mencemaskan
6. Pantau komplikasi lain
a. Komplikasi lain mencakup infeksi sistemik atau infeksi bedah neuro cotohnya
infeksi luka atau meningitis
b. Setelah cedera beberapa pasien mengalami paralisis saraf lokal (setempat) seperti
anosmia (tidak adanya indera penciuman atau abnormalitas pergerakan mata dan
defek neurologis fokal seperti afasia (gangguan ingatan) dan kejang-kejang
c. Pasien dapat mengalami deficit psikososial organic dan tidak ada respons
emosional.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral
2. Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Nyeri
4. Kerusakan integritas kulit
5. Risiko infeksi
6. Defisit perawatan diri
7. Kekurangan volume cairan
 C. Rencara Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan

Diagnosis Keperawatan: Definisi:

Ketidakefektifan perfusi Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan
jaringan perifer

Tujuan dan Kriteria

Batasan karakteristik Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

Batasan karakteristik: Perfusi jaringan: Manajemen elektrolit/cairan (2080):

perifer (0407):
1. Edema, 1. Monitor perubahan status paru atau jantung
2. penurunan nadi 1. Pengisian kapiler yang menunjukkan kelebihan cairan atau
perifer, jari dipertahankan dehidrasi
3. perubahan karateristik dalam kisaran 2. Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi
kulit (mis., warna, normal/level 5 yang memburuk atau dehidrasi (misalnya
elastisitas, rambut, (040715) poliuria, oliguria, nafas dangkal dan cepat,
kelembapan, kuku, 2. Suhu kulit ujung mata cekung atau edema)
sensasi, suhu) kaki dan tangan 3. Tingkatkan intake/asupan cairan per oral
4. perubahan tekanan dipertahankan dalam (misalnya, memberikan cairan oral sesuai
darah di ekstremitas, kisaran normal/level preferensi pasien, tempatkan (cairan)
5. waktu pengisian kapier 5 (040710) ditempat yang mudah dijangkau,
>3 dtk, 3. Tekanan darah memberikan sedotan, dan menyediakan air
6. warna kulit pucat saat sistolik segar), yang sesuai
elevasi dipertahankan dalam 4. Monitor hasil lab yang relevan dengan
7. warna tidak kembali kisaran normal/level keseimbangan cairan (misalnya Ht, BUN,
ke tungkai setelah 1 5 (040727) albumin, protein total, osmolaritas serum,
menit tungkai 4. Tekanan darah dan urin spesifik)
diturunkan diastolic 5. Monitor TTV, yang sesuai Perawatan
Related Factors dipertahankan dalam sirkulasi: insufisiensi vena (4066):
1. DM; kisaran normal/level 6. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara
2. gaya hidup kurang 5 (040728) komprehensif (misalnya, mengecek nadi
gerak; 5. Edema perifer perifer, udem, waktu pengisian kapiler,
3. hipertensi; menurun dari level warna dan suhu kulit)
4. kurang pengetahuan berat/1 menjadi 7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali.
tentang proses level tidak ada/5 8. Lindungi ekstremitas dari trauma (misalnya,
penyakit; 6. Wajah pucat meletakkan bantalan di bawah kaki dan
5. merokok menurun dari level betis, meletakkan footboard untuk
berat/1 menjadi menopang kaki)
level tidak ada/5
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan: Definisi:
Ketidakefektifan Ketidakmampuan membersihkan sekrsi atau obstruksi dari saluran napas
bersihan jalan napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas
Batasan kerakteristik Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
(NOC)
1. Batuk yang tidak Kapatenan jalan napas Manajemen jalan nafas
efektif 1. Frekuensi pernapasan 1. Buka jalan nafas dengan tehnik
2. Dispnea 2. Irama pernapasan chin lift atau jaw thrust,
3. Gelisah 3. Kedalaman inspirasi sebagaimana mestinya
4. Kesulitan verbalisasi 4. Suara auskultasi napas 2. Posisikan pasien untuk
5. Mata terbuka lebar 5. Volume tidal memaksimalkan ventilasi
6. Ortopnea 6. Pencapaian tingkat intensif 3. Identifikasi kebutuhan
7. Penurunan bunyi spirometri actual/potensial pasien untuk
napas 7. Kapasitas vital memasukan alat membuka jalan
8. Perubahan frekuensi 8. Saturasi oksigen nafas
napas 9. Tes faal paru 4. Memasukan alat nasopharyngeal
9. Perubahan pola napas 10. Penggunaan otot bantu nafas aieway (NPA) atau
10. Sianosis 11. Pernafasan bibi dengan mulut oropharyngeal airway (OPA)
11. Sputum dalam mengerucut sebagaimana mestinya
jumlah yang berlebih 12. Sianosis 5. Lakukan fisioterapi dada,
12. Suara napas 13. Dispnue saat istirahat sebagaimana mestinya
tambahan 14. Perasaan kurang istirahat 6. Buang sekret dengan
13. Tidak ada batuk 15. Mengantuk memotivasi pasien untuk
16. Gangguan kesadaran bernafas pelan, dalam, berpuat
Faktor yang 17. Akumulasi sputum dan batuk
berhubungan 18. Suara nafas tambahan 7. Gunakan tehnik yang
19. Gangguan ekspirasi Instruksikan bagaimna agar bisa
Lingkungan 20. Mendesah melakukan batuk efektif
1. Perokok 21. Demam 8. Aukultasu suata nafas, catat area
2. Perokok pasif Tingkat kecemasan yang ventilasinya menurun atau
3. Terpajan asap 1. Menghindari situsi sosial tidak ada dan adanya suara
2. Menghindari orang yang tidak tambahan
Obstruksi jalan napas dikenal 9. Posisikan untuk meringankan
1. Adanya jalan napas 3. Respon aktivasi sistem saraf sesak nafas
buatan simpatis 10. Monitor status pernafasan dan
2. Benda asing dalam oksigenasi, sebagaimana
jalan napas Pencegahan aspirasi mestinya
3. Eksudat dalam 1. Mngidentifikasi faktor-faktor
alveoli resiko Monitor penafasan:
4. Hyperplasia dalam 2. Menghindari faktor-faktor 1. Monitor kecepatan, irama,
dinding bronkus resiko kedalaman dan kesulitan
5. Mukus berlebihan 3. Mempertahankan kebersihan bernafas
6. Penyakit paru mulut 2. Cata pergerakan dada, catat
 obstruksi kronis 4. Memposisikan tubuh agar ketidaksemetrisan, penggunaan
7. Sekresi yang tetap tegak ketika makan dan otot-otot bantu nafas, dan
tertahan minum retraksi pada otot
8. Spasme jalan napas 5. Memposisikan tubuh untuk supraclaviculas dan interkosta
miring ketika makan dan 3. Monitor suara nafas tambahan
Fisiologis minum jika dibutuhkan seperti ngorok atau mengi
1. Asma 6. Memilih makanan sesuai 4. Monitor pola nafas misalnya
2. Disfungsi emampuan menelan bradipneu, takipneu,
neuromuscular 7. Memilih makanan dan cairan hiperventilasi, pernafasan
3. Infeksi dengan konsistensi yang tepat kusmaul, pernafasan 1:1,
4. Jalan napas alergik 8. Menggnakan cairan yang apneustik dan pola ataxic)
dipadatkan jika dibutuhkan 5. Monitor saturasi oksiegen pada
9. Mempertahankan tubuh dalam pasien yang tersedasi (seperti,
posisi tegak selama 30 menit SaO2, SvO2, SpO2 ) Sesuai
setelah makan dengan protokol yang ada
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
7. Auskultasi suara nafas, catat
area dimana terjadi penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas
tambahan
8. Kaji perlunya penyedotan pada
jalan nafas dengan auskultasi
suara nafas ronki di paru
9. Auskultasi suara nafas setelah
tindakan lalu catat
10. Monitor nilai fungsi paru
terutama kapasitas vital paru,
volume inspirasi maksimal,
volume ekspirasi maksimal
selama 1 detik (FEV1) dan
FEV1/FVC sesuai dengan data
yang tersedia
11. Monitor hasil pemeriksan
ventilasi mekanik, catat
peningkatan tekanan inspirasi dn
penurunan volume tidal
12. Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan pengurangan
udara pada pasien
13. Catat perubahan pada saturasi
O2, volume tidal akhir CO2, dan
perubahan nilai analisa gas
darah akhir
14. Monitor kemampuan batuk
 efektif pasien
15. Monitor keluhan sesak nafas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas
tersebut
16. Monitor suara serak dan
perubahan suara tersebut tiap
jam pada pasien luka bakar
17. Monitor suara krepitasi pada
pasien
18. Monitor hasil foto toraks
19. Buka jalan nafas dengan
menggunakan maneuver chin lift
atau jaw thrust dengan tepat
20. Posisikan pasien miring
kesamping, sesuai indikasi
untuk mencegah aspirasi,
lakukan tehnik log roll, jika
diduga pasien mebgalami cedera
leher.
21. Berikan bantuan resusitasi jika
diperlukan
22. Berikan bantuan terapi nafas
jika diperlukan (misalnya
nebulixer)

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan: Definisi:
Nyeri akut Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (international Association for the Study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
Batasan kerakteristik Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
(NOC)
1. Bukti nyeri dengan 1. Kontrol nyeri Manjemen
menggunakan standar 2. Tingkat nyeri lingkungan:kenyamanan
daftar periksa nyeri 3. Kepuasan klien: manajemen 1. Ciptakan lingkungan yang
untuk pasien yang nyeri tenang dan mendukung
tidak dapat 4. Nyeri:respon psikologis 2. Sesuaikan suhu lingkungan
mengungkapkannya tambahan yang nyaman untuk pasien
(mis., Neonatal Infant 5. Nyeri: efek yang 3. Sesuaikan pencahaan ruangan
 Pain Assessment menggangggu untuk membantu klien dalam
Checklist for Senior 6. Integritas kulit dan membran beraktivitas
with Limited abiity tu mukosa 4. Fasilitasi tindakan kebersihan
Communicate) 7. Perfusi jaringan untuk kenyamanan individu.
2. Diaforesis 8. Penyembuhan luka:primer 5. berikan edukasi kepada
3. Dilatasi pupil 9. Penyembuhan luka : keluarga terkait manajemen
4. Ekspresi wajah nyeri sekunder penyakit
(misalkan wajah
kurang bercahaya, Setelah dilakukan intervensi selama Pengaturan posisi
tampak kacau, 1x24 jam nyeri berkurang atau 1. Berikan posisi yang tidak
gerakan mata teratasi dengan kriteria hasil: menyebabkan nyeri bertambah
berpencar atau tetap klien dapat 2. Tinggikan kepala tempat tidur
pada satu fokus, 1. mengenali kapan terjadi nyeri 3. Posisikan pasien ntuk
meringis) 2. mengenali faktor penyebab nyeri meningkatkan drainase urin
5. Megekspresikan 3. melaporkan nyeri terkontrol 4. Meminimalisir gesekan dan
perilaku (mis., 4. melaporkan jika mengalami cedera ketikan memposisikan
gelisah, merengek, nyeri atau membalikkan tubuh pasien
menangis, waspada) 5. mengambil tindakan untuk 5. Jangan berikan posisi yang
6. Perilaku distraksi mengurangi nyeri dapat menyebabkan penekanan
7. Perubahan posisi 6. melakukan manajemen nyeri pada luka.
untuk menghindari sesuai dengan keyakinan budaya
nyeri 7. mengatasi rasa marah terhdapat Terapi relaksasi
8. Perubahan selera dampak nyeri yang 1. minta klien untuk rileks
makan menyebabkan ketidakmampuan 2. ajarkan teknik relaksasi napas
9. Putus asa 8. lesi pada kulit dan membran dalam
10. Sikap melindungi area mukosa berkurang 3. Ciptakan lingkungan yang
nyeri 9. suhu dalam batas normal (36- tenang
11. Sikap tubuh 37,5 C) 4. Berikan waktu yang tidak
melindungi 10. kulit wajah tidak pucat terganggu
12. Agen cedera biologis 11. peradangan pada luka berkurang
(mis., infeksi, 12. menunjukkan terjadi Pemijatan
iskemia, neoplasma) pembentukan bekas luka 1. Cuci tangan dengan air hangat
13. Agen cedera fisik ( 13. terdapat jaringan granulasi 2. Gunakan lotion, minyak hangat,
mis., abses, amputasi, 14. eritema disekitar luka bedak kering
luka bakar, terpotong, 3. Pijat secara terus-menerus,
mengangkat berat, halus, usapan yang panjang,
prosedur bedah, meremas, atau getakan di
trauma, olah raga telapak kaki
belebihan) 4. Sesuaikan area pemijatan,
14. Agen cedera kimiawi teknik dan tekanan sesuai
(mis., luka bakar, persepsi kenyamanan pasien.
kapsaisin, metilen 5. Dorong klien melakukan nafas
klorida, agen dalam dan rileks selama
mustard) pemijatan.
15. Ancaman kematian
 Tindakan kolaborasi:
Terapi oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung dan
sekresi
2. Pertahankan kepatenan jalan
napas
3. Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui sitem
humidifier
4. Berikan oksigen tambahan
sesuai instruksi
5. Monitoring aliran oksigen
6. Pantau adanya tanda-tanda
keracunan oksigen
7. Monitor kerusakan kulit
terhadap gesekan perangkat
oksigen.

Pemberian obat
1. Kaji adanya riwayat alergi
terhadap obat tertentu
2. Pastikan mengikuti prinsip 6
benar pemberian obat
3. Cek tanggal kadaluarsa obat
4. Monitor respon klien

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Definisi Nanda International :

Kerusakan Integritas Perubahan pada epidermis dan atau dermis
Kulit

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

1. kerusakan integritas Integritas jaringan: Kulit Perawatan Luka:

kulit dan Membran Mukosa:
1. suhu kulit 1. Angkat balutan dan plester perekat.
2. sensasi 2. Cukur rambut di sekitar daerah
3. elastisitas yang terkena, sesuai kebutuhan
Related Factors 4. hidrasi
5. keringat
External 6. tekstur
7. ketebalan
1. kelembapan
8. perfusi jaringan
2. Hyperthermia
9. pertumbuhan rambut pada
3. Hypothermia
kulit
4. Faktor mekanis
10. integritas kulit
(seperti gaya geser,
11. pigmentasi upnormal
tekanan, imobilitas
12. lesi pada kulit
fisik)
13. lesi mukosa membran
5. Terapi radiasi
14. jaringan parut
15. pengelupasan kulit
Internal
1. Perubahan volume Respon alergi: Lokal
cairan
1. Nyeri sinus
2. Perubahan metabolism
2. Nyeri kepala
3. Perubahan pigmentasi
3. Konjungtivitis
4. Perubahan sensasi
4. Lakrimasi (pengeluaran air
(akibat dari spinal cord
mata berlebihan)
injury, diabetes
5. Bersin
mellitus, etc)
6. Sekresi mukosa
5. Perubahan turgor kulit
7. Nyeri setempat
6. Kerusakan sirkulasi
7. Nutrisi tidak adekuat
Penyembuhan Luka: Primer
1. Memperkirakan kondisi
kulit
2. Memperkirakan kondisi
tepi luka
3. Pembentukan bekas luka
4. Lembab di kulit di
sekitarnya
5. Peningkatan suhu kulit
6. Bau luka busuk
Penyembuhan Luka:
Sekunder
1. Pembentukan bekas luka
2. Ukuran luka berkurang
3. Peradangan luka
4. Kulit melepuh
5. Kulit maserasi
3. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna, ukuran,
dan bau.
4. ukur luas luka, yang sesuai.
5. dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun,
dengan tepat..
6. Berikan perawatan ulkus pada kulit,
yang diperlukan.
7. Oleskan salep yang sesuai dengan
kulit/lesi.
8. Berikan balutan yang sesuai dengan
jenis luka.
9. Perkuat balutan [luka], sesuai
kebutuhan.
10. Pertahankkann teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka,
dengan tepat.
11. Ganti balutan sesuai dengan jumlah
eksudat dan drainase.
12. Periksa luka setiap kali perubahan
balutan.
13. Bandingkan dan catat setiap
perubahan luka.
14. Posisikan untuk menghindari
menempatkan ketegangan pada
luka, dengan tepat.
15. Reposisi pasien setidaknya setiap 2
jam, dengan tepat.
16. Tempatkan alat-alat untuk
mengurangi tekanan (yaitu, tempat
tidur isi udara, busa, atau kasur gel;
bantalan tumit atau siku; bantal
kursi), dengan tepat.
17. Anjurkan pasien atau anggota
keluarga pada prosedur perawatan
luka.
18. Anjurkan pasien dan keluarga
untuk mengenal tanda dan gejala
infeksi.
19. Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran, dan tampilan.
Perawatan Luka Tekan
1. Catat karakteristik luka tekan setiap
6. Nekrosis hari, meliputi ukuran (panjang x
7. Lubang pada luka lebar x dalam), tingkatkan luka (I –
8. Bau busuk luka IV), lokasi, eksudat, granulasi, ata
Pengecekan Kulit
1. Periksa kulit dan selaput lendir
terkait dengan adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, edema, atau
drainase.
2. Amati warna, kehangatan, bengkak,
pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi
pada ekstremitas.
3. Periksa kondisi luka operasi,
dengan tepat.
4. Gunakan alat pengkajian untuk
mengidentifikasi pasien yang
berisiko mengalami kerusakan kulit
(misalnya, skala braden)
5. Monitor warna dan suhu kulit.
6. Monitor kulit dan selaput lendir
terhadap area perubahan warna,
memar, dan pecah.
7. Monitor kulit untuk adanya ruam
dan lecet.
8. Monitor kulit untuk adanya
kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban.
9. Monitor sumber tekanan dan
gesekan.
10. Monitor infeksi, terutama di daerah
edema.
11. Periksa pakaian yang terlalu ketat.
12. Dokumentasikan perubahan
membrane mukosa.
13. Lakukan langkah-langkah untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut
(misalnya, melapisi kasur,
menjadwalkan reposisi)
14. Ajarkan anggota keluarga/pemberi
asuhan mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit, dengan tepat.

Perawatan Tirah Baring

1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah
baring
2. Tempatkan matras atau kasur
terapeutik dengan cara yang tepat.
3. posisikan sesuai body alignment
yang tepat.
4. Hindari menggunakan kain linen
kasur yang teksturnya kasar.
5. Jaga kain linen kasur tetap bersih,
kering dan bebas kerutan.
6. Aplikasikan papan untuk kaki di
tempat tidur pasien.
7. Gunakan alat di tempat tidur yang
melindungi pasien..
8. Letakkan alat untuk memposisikan
tempat tidur dalam jangkauan yang
mudah.
9. Balikkan pasien yang tidak dapat
mobilisasi paling tidak setiap 2
jam, sesuai dengan jadwal yang
spesifik.
10. Monitor kondisi kulit pasien.
11. Ajarkan latihan di tempat tidur,
12. Bantu menjaga kebersihan
(misalnya, dengan menggunakan
13. Berikan stoking antiembolo.
14. Monitor komplikasi dari tirah
baring (misalnya, kehilangan tonus
otot, nyeri punggung, konstipasi,
peningkatan stress, depresi,
kebingungan, perubahan siklus
tidur, infeksi saluran kemih,
kesulitan dalam berkemih,
pneumonia).

Perlindungan infeksi
1. Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistematik dan lokal.
2. Monitor kerentanan terhadap
energi..
3. Batasi jumlah pengunjung, yang
sesuai.
4. Berikan perawatan kulit yang tepat
untuk area yang mengalami edema.
5. Periksa kulit dan selaput lendir
untuk adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, atau drainase.
6. Periksa kondisi setiap sayatan
bedah atau luka.
7. Anjurkan asupan cairan, dengan
tepat.
8. Anjurkan istrahat.
9. Pantau adanya perubahan tingkat
energi atau malaise.
10. Anjurkan peningkatan mobilitas
dan latihan, dengan tepat.
11. Anjurkan pernapasan dalam dan
batuk, dengan tepat..
12. Ajarkan pasien dan anggota
keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi.
13. Kurangi buah-buahan segar, sayur-
sayuran, dan merica dalam diet
pasien dengan neutropenia.
14. Singkirkan bunga-bunga segar dan
tanaman-tanaman di area pasien,
dengan tepat.
15. Berikan ruang pribadi, yang
diperlukan.
16. Pastikan keamanan air dengan
mengajukan hiperklorinasi dan
pemanasan lebih, dengan tepat.
17. Lapor dugaan ineksi pada personil
pengendali infeksi.
18. Lapor kultur positif pada personil
pengendali infeksi.

Pengurangan Perdarahan: Luka

1. Gunakan tekanan manual pada area
perdarahan atau area yang
berpotensi perdarahan..
2. Ganti atau tambahkan balutan
tekan, jika diperlukan.
3. Monitor tanda-tanda vital, jika
diperlukan.
4. Monitor intake dan output secara
akurat.
5. Tempatkan area yang mengalami
perdarahan pada posisi yang lebih
tinggi.
6. Lakukan irigasi kandung kemih
berkala jika diperlukan.
Perawatan Luka: Tidak Sembuh
1. Berikan control nyeri yang
memadai (misalnya, relaksasi,
distraksi, terapi analgesik harus
diberikan sebelum dan sesudah
membalut luka)
2. setuju untuk mengambil waktu
istirahat saat melakukan prosedur
pada ulkus.
3. Rendam bantalan balutan dalam
larutan saline sebelum mengangkat
balutan, pada saat yang tepat.
4. Gambarkan karakteristik ulkus,
catar ukuran, lokasi, cairan yang
keluar, warna, perdarahan, nyeri,
bau, dan edema.
5. Catat tanda dan gejala infeksi luka.
6. Catat tanda-tanda dermatitis pada
kulit pada tepian ulkus, gunakan
krim pembatas, dengan tepat.
7. Irigasi ulkus dengan air atau larutan
saline, hindari tekanan yang
berlebihan..
8. Bersihkan ulkus, dimulai dengan
area terbersih bergerak menuju area
yang kotor.
9. Tempatkan perangkat drainase, jika
diperlukan.
10. Lakukan tekanan manual pada
tempat perdarahan atau area yang
potensial untuk terjadinya
perdarahan.
11. Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai tanda-tanda infeksi.
12. Bantu pasien dan keluarga untuk
mendapatkan bahan balutan yang
diperlukan.
13. Dorong pasien dan keluarga untuk
berperan aktif dalam perawatan dan
rehabilitasi, yang sesuai.
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Definisi Nanda International :
Risiko infeksi Rentang mengalami invasi dn multiplikasiprganisme patogenik yang
dapat menggaggu kesehatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Batasan Karakteristik
(NOC)
1. Kurang pengetahuan 1. Mencari informasi terkait
untuk memnghindari control infeksi
2. Mengidentifikasi faktor
pemanajanan patogen
2. Malnutrisi resiko infeksi
3. Mengenali faktor risiko
3. Obesitas
4. Menyakit kronis individu terkait infeksi
4. Kengetahui konsekuensi
(mislanya diabetes
mellitus) terkait infeksi
5. Mengetahui perilaku yang
5. Prosedur invasif
berhubungan dengan risiko
infeksi
Pemajanan terhadap
patogen lingkungan 6. Mengidentifikasi risiko
infeksi dalam aktivitas
meningkat
Tepajan pada wabah sehari-hari
7. Mengidentifikasi tanda dan
gejala infeksi
8. Monitor perilaku diri yang
berhubungan dengan risiko
infeksi
9. Mempertahankan
lingkungan yang bersih
10. Menggunakan strategi untuk
disinfeksi barang-barang
11. Menggunakan alat
pelindung diri
Intervensi (NIC)
kontrol infeksi:
1. bersihkan lingkuna dengan baik
setelah digunakan untuk
setiappasien
2. ganti peralatan perawatan
perpasien sesuai protocol
institusi
3. isolasi orang yang terkena
penyakit menular
4. batasi jumlah pengunjung
5. ajarkan cara cuci tangan bagi
petugas kesehatan
6. ajarkan pasien mengenai cara
cuci tangan yang tepat
7. cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
pasien
8. pakai sarung tangan
sebagaimana dianjukan oleh
kebijakan pencegahan universal
9. pakai sarung tangan streil denga
tepat
10. pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
11. gunakan kateterisasi intermitten
untuk mengurangi kejadian
infeksi kandung kemih
12. dorong batuk dan nafas dalam
yang tepat
13. tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
14. dorong untuk beristirahat
perlindungan infeksi:
1. monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
2. monitor tehadap kerentanan
 infeksi
3. batasi julah pengunjung
4. pertahankan asepsi untuk pasien
berisiko
5. kulit yang tepat untuk area yang
mengalami edema
6. periksa kondisi setiap sayatan
bedah atau luka
7. tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
8. anjurkan asupan cairan yang
tepat
9. anjurkan istrahat
10. pantau adanya perubahan tingkat
energi
11. anjurkan untuk meningkatkan
mobilitas dan latihan dengan
tepat
12. anjurkan pernapasan dalam dan
batuk efektif
13. instruksikan pasien untuk
minum antibiotic yang telah
diresepkan
14. ajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai cara
menghindari infeksi

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Definisi Nanda International :

Defisit Perawatan Diri: Hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktivitas
Mandi/Higiene mandi/higiene

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

Objektif: Setelah diberikan intervensi Aktivitas Keperawatan

keperawatan selama 1x24 jam
Ketidakmampuan untuk klien akan menunjukkan
(melakukan tugas-tugas perawatan diri: aktivitas sehari-
berikut): hari (AKS),dengankriteria hasil :
1. Mengakses kamar (sebutkan 1-5: gangguan
mandi ekstrem, berat, sedang, ringan,
1. Kaji kemampuan untuk
menggunakan alat bantu
2. Kaji membran mukosa oral dan
kebersihan tubuh setiap hari
3. Kaji kondisi kulit saat mandi
4. Pantau adanya perubahan
2. Mengeringkan badan atau tidak ada gangguan): kemampuan fungsi
3. Mengambil 5. Bantuan perawatan diri :
perlengkapan mandi 1. Mandi mandi/higiene (NIC):pantau
4. Mendapatkan sumber 2. Higiene kebersihan kuku, sesuai
air 3. Higiene oral kemampuan perawatan diri pasien
5. Mengaur (suhu/aliran)
air mandi
Setelah diberikan intervensi Penyuluhanuntukpasien/keluarga
6. Membersikan tubuh
keperawatan selama 1x24 jam Ajarkan pasien/keluarga penggunaan
(atau anggota tubuh)
klien akan: metode alternatif untuk mandi
Faktor yang
berhubungan : higiene oral
1. Menerima bantuan atau
perawatan total dari pemberi
1. Penurunan motivasi
asuhan, jika diperlukan Aktivitas kolaborasi
2. Keadaan lingkungan
2. Mengungkapkan secara
3. Ketidakmampuan
verbal kepuasan tentang Tawarkan pengobatan nyeri sebelum
untuk merasakan
kebersihan tubuh dan mandi
bagian tubuh
higiene oral Rujuk pasien dan keluarga ke layanan
4. Ketidakmampuan
3. Mempertahankan mobilitas sosial untuk perawatan di rumah
untuk merasakan
yang diperlukan untuk ke
hubungan spesial
kamar mandi dan Aktivitas lain
5. Gangguan
menyediakan perlengkapan
muskuloskeletal 1. Dulam melakukan mandi dan
mandi
6. Kerusakan higiene oral, bantu pasien hanya
4. Mampu menghidupkan dan
neuromuskuler jika diperlukan
mengatur pancaran dan suhu
7. Nyeri 2. Dukung pasien untuk mengatur
air
8. Gangguan langkahnya sendiri selama
5. Membersikan dan
persepsi/kognitif perawatan diri
mengeringkan tubuh
9. Snsietas hebat 3. Libatkan keluarga dalam
6. Melakukan perawatan mulut
10. Kelemahan (dan pemberian asuhan
7. Menggunakan deodoran
kelelah 4. Akomodasi pilihan dan kebutuhan
Faktor lain yang klien seoptimal mungkin (mis,
berhubungan (non- mandi rendam, waktu mandi dll)
NANDA Internasional) : 5. Bantuan perawatan diri : mandi
higiene (NIC):
1. Depresi
o Berikan bantuan sampai pasien
2. Pembetasan karena
benar-benar mampu
pengobatan
melakukan perawatan diri
3. Gangguan psikologis
o Letakan sabun, handuk,
(sebutkan)
deodoran, alat cukur, dan
peralatan lain yang dibutuhkan
di samping tempat tidur atau
dikamar mandi
o Fasilitasi pasien menyikat gigi,
jika perlu

6. Cukur pasien ,jika diindikasikan

 7. Tawarkan untuk mencuci tangan
setelah eliminasi dan sebelum
makan

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan: Definisi :
Kekurangan volume Penurunan cairan intravaskular, interstisial dan atau intraselular. Ini
cairan. mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar
natrium.
Batasan karakteristik Tujuan dan Kriteri Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Haus. Tujuan : Manajemen perdarahan
2. Kelemahan. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor dan catat nilai
3. Kulit kering. keperawatan ...x24 jam, hemoglobin dan hematokrit
4. Membran mukosa kebutuhan cairan pasien pasien.
kering. menjadi adekuat dengan kriteri 2. Berikan produk penggantian
5. Peningkatan hasil : darah.
frekuensi nadi. NOC : 3. Lindungi pasien dari trauma
6. Peningkatan Keseimbangan cairan yang dapat menyebabkan
hematokrit. 1. TTV dalam batas normal. perdarahan.
7. Peningkatan 2. Turgor kulit normal. 4. Instruksikan pasien untuk
konsentrasi urin. 3. Keseimbangan intake dan meningkatkan makanan yang
8. Peningkatan suhu output dalam 24 jam. kaya akan vitamin K.
tubuh. 4. Membran mukosa lembab.
9. Penurunan berat Manajemen hipovolemi
badan tiba – tiba. Eliminasi urin 1. Monitor adanya tanda – tanda
10. Penurunan 1. Pola eliminasi tidak dehidrasi.
haluaran urin. terganggu. 2. Monitor adanya sumber –
11. Penurunan 2. Karakteristik urin normal sumber kehilangan cairan.
pengisian vena. (jumlah, warna, kejernihan). 3. Jaga kepatenan IV.
12. Penurunan tekanan
darah. Manajemen cairan/elektrolit
13. Penurunan tekanan 1. Monitor TTV.
nadi. Keparahan kehilangan darah 2. Berikan serat yang diresepkan
14. Penurunan turgor 1. Tidak terdapat hematuria. untuk pasien dengan selang
kulit. 2. Kulit dan membran mukosa makan untuk mengurangi
15. Perubahan status pucat. kehilangan cairan dan elektrolit
mental. 3. Hb dan Hematokrit dalam melalui diare,
16. Penurunan volume batas normal. 3. Pastikan bahwa larutan IV yang
nadi. mengandung elektrolit diberikan
17. Penurunan turgor Eliminasi usus dengan aliran yang konstan.
lidah. 1. Pola eliminasi tidak 4. Monitor hasil laboratorium yang
terganggu. relevan dengan keseimbangan
Faktor yang 2. Kontrol gerakan usus cairan (hematokrit, BUN,
berhubungan : normal. albumin, dll).
a. Kegagalan 3. Suara bising usus normal.
 mekanisme Manajemen elektrolit :
regulasi. Keparahan hiponatremia hiponatremia
b. Kehilangan cairan 1. Tidak ada penurunan berat 1. Monitor nilai natrium pasien.
aktif. jenis urin. 2. Monitor manifestasi
2. Tidak ada anoreksia, mual gastrointestinal akibat
dan muntah. hiponatremia (mukosa kering,
3. Tidak terdapat kram otot, hiposalivasi, anoreksia, mual dan
pusing, kejang dan edema. muntah, kram abdomen dan
diare).
Status nutrisi : asupan 3. Monitor fungsi ginjal.
makanan & cairan 4. Batasi asupan cairan sebagai
1. Intake makanan dan cairan penanganan pertama paling aman
melalui oral maupun pada hiponatremia.
parenteral tetap adekuat. 5. Monitor cairan parenteral untuk
mengetahui apakah berisi
kandungan natrium.

Perawatan selang :
gastrointestinal
1. Monitor adanya sensasi kenyang,
mual dan muntah.
2. Monitor bising usus.
3. Monitor status cairan dan
elektrolit.
 BAB III

WEB OF CAUTION (WOC)

Kecelakaan, jatuh

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial Tulang kranial intrakranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya

jaringan kulit, otot dan kontinitas jaringan Jaringan otak rusak,
vaskuler tulang kontusio dan laserasi

Perubahan outoregulasi,
Perdarahan & nyeri edema serebral
Muntah
hematoma
Pandangan
kabur
Resiko infeksi kejang

Peningkatan TIK
Penurunan
fungsi - Bersihan jalan nafas
pendengaran Gangguan - Obstruksi jalan nafas
Girus medialis lobus suplai darah
Nyeri kepala - Dispnea
temporalis tergeser
- Henti nafas
- Perubahan pola nafas
iskemia
Kekurangan Mesenfalon tertekan
volume cairan Bersihan
gangguan perfusi
Gangguan kesadaran Hipoksia jalan napas
jaringan serebral tidak efektif
immobilitas kerusakan
integritas kulit

Defisit
perawatan diri
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). United States of America: Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Nanda International Nursing Diagnoses: Defenitions
and Classification 2015-2017. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). United States of America: Elsevier.

Hurst, M. (2016). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.