ASUHAN KEPERAWATAN LUKA PADA NY N

DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN:

LUKA GANGGREN DI RUANG RB 2
DI RSUP H. ADAM MALIK

Disusun Oleh:
Calvin Permana Pinem
P07520321015

POLITEKNIK KESEHATAN
MEDAN JURUSANKEPERAWATAN
PROFESI NERS
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Defenisi
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematiaetn jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit.
Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus gangrene
juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan
neuropati perifer (Andyagreni, 2010).

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati
atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang
disebabkan oleh infeksi (Askandar, 2000).

Jadi, ulkus ganggren adalah salah satu komplikasi kronik dari Diabetes
Mellitus yang terjadi akibat proses nekrosis disebabkan oleh infeksi yang
ditandai dengan adanya luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau
busuk akibat terjadinya sumbatan pada pembuluh darah di tungkai.

II. Etiologi
Gangren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan
Bakterian-aerob (tumbuh bila tidak ada oksigen). Selama pertumbuhannya,
klostridium menghasilkan gas,sehingga infeksinya disebut gas gangren.
Gas gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami cedera atau pada
luka operasi. Sekitar 30% kasus terjadi secara spontan. Bakteri klostridium
 menghasilkan berbagai racun, 4 diantaranya (alfa, beta, epsilon, iota)
menyebabkan gejala-gejala yang bisa berakibat fatal. Selain itu, terjadi
kematian jaringan (nekrosis), penghancuran sel darah
(hemolisis), vasokonstriksi dan kebocoran pembuluh darah. Racun tersebut
menyebabkan penghancuran jaringan lokal dan gejala-gejala
sistemik.Gangren disebabkan karena kematian jaringan yang dihasilkan dari
penghentian suplai darah ke organ terpengaruh.

III. Patofisiologi

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang

DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah.
Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan
mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian
menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan
selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap
infeksi menyebabkan infeksi yang luas. Infeksi dimulai dari kulit celah jari kaki
dan dengan cepat menyebar melalui jalur muskulofasial. Selanjutnya infeksi
menyerang kapsul/sarung tendon dan otot, baik pada kaki maupun pada tungkai
hingga terjadi selulitis. Kaki diabetik klasik biasanya timbul di atas kaput
metatarsal pada sisi plantar pedis. Sebelumnya, di atas lokasi tersebut terdapat
kalus yang tebal dan kemudian menyebar lebih dalam dan dapat mengenai
tulang. Akibatnya terjadi osteomielitis sekunder. Sedangkan kuman penyebab
infeksi pada penderita diabetes biasanya multibakterial yaitu gram negatif, gram
positif, dan anaerob yang bekerja secara sinergi.

IV. Tanda Dan Gejala

Biasanya di manifestasikan dengan nyeri berat tiba-tiba yang terjadi 1
sampai 4 hari setelah cedera, nyeri disebabkan oleh gas dan edema pada
jaringan cedera. Di sekeliling luka tampak normal berwarna terang dan tegang
tapi kemudian menjadi gelap, bau busuk cairan keluar dari luka. Gas dan cairan
yang tertahan meningkatnya tekanan setempat dan mengganggu pasokan darah
dan drainase otot yang terlihat menjadi dan nekrotik.
 Berdasarkan jenis Gangrennya gejala-gejala ini dibedakan :

a. Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa :

1) Sakit pada daerah yang bersangkutan

2) Daerah menjadi pucat, kebiruan dan berbecak ungu
3) Lama-kelamaan daerah tersebut berwarna hitam
4) Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)
5) Bila diraba terasa kering dan dingin
6) Pinggirnya berbatas tegas

b. Pada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:

1) Bengkak pada daerah lesi

2) Tejadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya
kehitaman
3) Dingin
4) Basah
5) Lunak
6) Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau sama
sekali.

Tabel 2.1
Karakteristik Ulkus Kaki Diabetik berdasar Etiologi (Wounds
International, 2013)
Karakteristik Neuropati Iskemia Neuroiskemia
Sensasi Hilangnya sensori Nyeri Derajat hilangnya
sensori
Kalus/nekrosis Ada kalus dan sering Sering nekrosis Kalus minimal
tebal dan rentan
nekrosis
Dasar luka Merah muda dan Pucat dan slough Granulasi buruk
granulasi, dikelilingi dengan granulasi
kalus buruk
Suhu kaki dan Hangat dengan Dingin dengan Dingin dengan
pulsasi pulsasi bounding tidak ada pulsasi tidak ada pulsasi
Lokasi Area menahan beban Ujung jempol kaki, Tepi kaki dan jari
di kaki, seperti kepala tepi kuku, dan kaki
metatarsal, tumit, dan antara jari kaki dan
dorsal clawed toes batas lateral kaki
Lainnya Kulit kering dan Penyembuhan Risiko tinggi
pecah-pecah terlambat infeksi
V. Klasifikasi

Tabel 2.2
Sistem Klasifikasi Wagner-Meggitt
Kelas 0 Tidak ada ulkus
Kelas 1 Ulkus superfisial terlokalisir sampai dermis, tidak meluas ke
subkutis
Kelas 2 Ulkus meluas ke subkutis yang mengenai tendon atau tulang
dan tanpa terbentuk osteomielitis atau abses
Kelas 3 Ulkus dalam dengan terbentuk osteomielitis atau abses
Kelas 4 Gangren terlokalisasi di jari kaki atau kaki bagian
distal Kelas 5 Gangren seluruh kaki

Gambar 2.6
Ilustrasi Sistem Klasifikasi Wagner-Meggitt (Pinzur, et al., 2016)
 Tabel 2.3
Sistem Klasifikasi University of Texas

Kelas
Stadium
0 1 2 3
A Lesi pre- atau Luka superfisial, Luka Luka
post- ulserasi tidak melibatkan melibatkan melibatkan
dengan epitelisasi tendon, kapsul, atau tendon atau tulang
sempurna tulang kapsul ata
usendi

B Ada infeksi Ada infeksi Ada infeksi Ada

infeksi C Iskemia Iskemia Iskemia
Iskemia
D Ada infeksi dan Ada infeksi dan Ada infeksi Ada infeksi
iskemia iskemia dan iskemia dan iskemia
 8

Kedua sistem klasifikasi yang ada kurang menggambarkan UKD

dengan obyektif maka IWGDF memuat sistem klasifikasi PEDIS (Perfusion,

Extent, Depth, Infection, and Sensation) pada tabel 2.4, yang mengevaluasi 5

karakteristik dasar, seperti perfusi, perluasan/ukuran, kedalaman/kehilangan

jaringan, infeksi, dan sensasi (Frykberg, et al., 2006; Chuan, et al., 2015).

Tabel 2.4
Sistem Klasifikasi PEDIS (Chuan, et al., 2015)
Kelas Perfusi Perluasan Kedalaman Infeksi Sensasi Skor
1 Tidak Kulit Kulit intak Tidak ada Tidak 0
PAD intak hilang
2 PAD, <1 cm2 Superfisial Permukaan Hilang 1
tidak CLI kulit
3 CLI 1-3 cm2 Fascia, otot, Abses, fasitis, 2
tendon artritis septik
4 >3 cm2 Tulang / SIRS 3

CLI: Critical Limb Ischemia, SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome

VI. Komplikasi
 Dry gangrene

Dry gangren terjadi ketika ada memperlambat atau hambatan dalam

aliran darah ke bagian tubuh seperti jari-jari kaki dan jari-jari.1 Dan tipe 2
diabetes mellitus tipe mengarah pada kering gangren karena gula darah tinggi
dan kerusakan diabetes menyebabkan pembuluh darah yang membawa darah
ke jari tangan dan kaki.

Arteriosklerosis mengarah ke dinding-dinding arteri yang menebal atau

pembentukan plak kolesterol dan mempersempit diameter pembuluh kecil
yang mengarah ke gangrene.Demikian pula, penyakit arteri perifer mengarah
ke lemak dalam arteri dan berhenti darah dari mengalir ke jari tangan dan kaki
yang mengarah ke gangrene.
 9
Dry gangren biasanya terbatas untuk bagian terpengaruh dan ada adalah
sebuah kawasan di kulit yang sehat hanya di luar daerah yang terkena dampak.
Wilayah yang terlibat berubah dingin, kering, dan hitam dan akhirnya jatuh.Ini
disebut mumifikasi daerah.

 Basah gangrene
Basah gangren terlihat setelah cedera serius atau gigitan embun beku
atau bahkan daerah yang dibakar menjadi terinfeksi dan infeksi mengambil
akar ke dalam jaringan.

Infeksi menyebabkan pembengkakan jaringan dan ini blok suplai darah ke

daerah yang terkena dampak membuat lebih buruk infeksi dan gangren
progresif. Basah gangren dapat menyebar lebih cepat menuju komplikasi yang
mengancam jiwa seperti syok septik jika tidak diperlakukan segera.

 Gas gangrene
Gangren juga dapat disebabkan oleh bakteri khusus yang disebut
Clostridium.Ini disebut gas gangren.Ini adalah infeksi umum yang dilihat
selama perang.
Necrotising nekrotikans disebabkan ketika bakteri menyebar ke dalam kulit
dan menyerang lebih dalam jaringan.

 Gangren internal
Gangren dapat juga mempengaruhi organ-organ internal ketika aliran
darah ke mereka terhalang.Ini disebut gangren internal dan dapat
mempengaruhi kandung empedu atau usus yang terperangkap dalam hernia.

 Fournier's gangrene
Ketika gangren mempengaruhi penis dan alat kelamin disebut
Fournier's gangren.
VII. Pemeriksan Penunjang 1
 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka atau ulkus pada kulit atau
jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau
hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.
Pemeriksaan Doppler ultrasound adalah penggunaan alat untuk memeriksa
aliran darah arteri maupun vena. Pemeriksaan ini untuk mengidentifikasi
tingkat gangguan pada pembuluh darah arteri maupun vena. Dengan
pemeriksaan yang akurat dapat membantu proses perawatan yang tepat.
Pemeriksaan ini sering disebut dengan Ankle Brachial Pressure Index. Pada
kondisi normal, tekanan sistolik pada kaki sama dengan di tangan atau lebih
tinggi sedikit. Pada kondisi terjadi gangguan di area kaki, vena ataupun arteri,
akan menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda. hasil pemeriksaan yang
akurat dapat membantu diagnostic ke arah gangguan vena atau arteri sehingga
manajemen perawatan juga berbeda.

 Pemeriksaan X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium

VIII.Penatalaksanaan
I. Pencucian luka
Pencucian bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang
bersih, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada cairan luka.
Mencuci dapat meningkatkan, memperbaiki, dan mempercepat proses penyembuhan
luka dan menghindari kemungkinan terjadinya infeksi. Pencucian luka merupakan
aspek yang paling penting mendasar dalam manajemen luka. Merupakan basis untuk
proses penyembuhan luka yang baik, karena luka akan sembuh dengan baik jika luka
dalam kondisi bersih.
Teknik pencucian pada luka antara lain dengan swabbing, scrubbing,
showering, hydrotherapi, whirlpool, dan bathing. mencuci dengan teknik swabbing
dan scrubbing tidak terlalu dianjurkan pada pencucian luka, karena dapat
menyebabkan trauma pada jaringan granulasi dan epithelium, juga membuat bakteri
terdistribusi bukan mengangkat bakteri. pada saat scrubbing atau menggosok dapat
menyebabkan luka menjadi terluka sehingga dapat meningkatkan inflamasi ( persisten
inflamasi). teknik showering (irigasi), whirpool, dan bathing adalah teknik yang
paling sering digunakan dan banyak riset yang mendukung teknik ini. keuntungan dari
teknik ini adalah dengan teknik tekanan yang cukup dapat mengangkat bakteri yang
terkolonisasi, mengurangi terjadinya trauma dan mencegah terjadinya infeksi silang
serta tidak menyebabkan luka mengalami trauma.
 II. Debridement 1
Nekrotik adalah perubahan morfologi yang diindikasikan oleh adanya sel mati
yang disebabkan oleh degradasi enzim secara progresif, ini merupakan respon yang
normal dari tubuh terhadap jaringan yang rusak. Jaringan nekrotik dapat menghalangi
proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat untuk pertumbuhan bakteri
untuk menolong penyembuhan luka, tindakan debridement sangat dibutuhkan.
Debridement dapat dilakukan dengan beberapa metode seperti mekanikal, surgical,
enzimatik, autolysis, dan biochemical. Debridemen mekanik dilakukan menggunakan
irigasi luka cairan fisiolofis, Ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk
membersihkan jaringan nekrotik. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan
pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan
menghancurkan residu-residu protein. Debridemen autolitik terjadi secara alami
apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik
endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat
hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi
fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta
memacu proses granulasi. Cara yang paling efektif dalam membuat dasar luka yang
baik adalah dengan metode autolysis debridement. Autolysis debridement adalah
suatu cara peluruhan jaringan nekrotik yang dilakukan oleh tubuh sendiri dengan
syarat utama lingkungan luka harus dalam keadaan lembab. Pada keadaan lembab,
proteolytic enzim secara selektif akan melepas jaringan nekrosis dari tubuh. Pada
keadaan melunak jaringan nekrosis akan mudah lepas dengan sendirinya ataupun
dibantu dengan surgical atau mechanical debridement.

III. Dressing

Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist
wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi
cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan
lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan
permeable terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting
dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana
menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma
dan risiko operasi. Beberapa jenis bahan topical terapi yang dapat digunakan untuk
penatalaksanaan perawatan luka diabetic, diantaranya adalah calcium alginate,
hydrokoloid, hydroaktif gel, metcovazin, polyurethane foam, silver dressing.

IV. Edukasi Pasien dan Keluarga

Edukasi bagi pasien dan keluarga dengan diabetes sangat penting. Hal ini
disebabkan penyakit diabetes adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan tetapi
dapat dikontrol dengan pola hidup sehat (makan sesuai kebutuhan dan olahraga
teratur) dan menggunakan oral maupun insulin.
II. Pengkajian 1

Fokus Pengkajian

Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh
pada fungsi organ :

1. Aktifitas/Istirahat
 Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan.
 Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat.
 Disorentasi, koma.

2. Sirkulasi
 Ada riwayat hipertensi, IMA.
 Kebas & kesemutan pada extrimitas.
 Kebas pada kaki.
 Takikardia/nadi yang menurun/tak ada.
 Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung.

3. Integritas ego
 Stress, tergantung orang lain.
 Peka terhadap rangsangan.

4. Eliminasi
 Poliuria, nokturia
 Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)
 Nyeri tekan abdomen
 Diare, bising usus lemah/menurun.

5. Makanan/cairan
 Hilang nafsu makan, mual/muntah.
 BB menurun, haus.
 Kulit kering/bersisik, turgor jelek.
 Distensi abdomen.

6. Neurosensori
 Pusing/pening, sakit kepala.
 Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot.
 Gangguan penglihatan.
  Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma. 1

7. Nyeri/kenyamanan
 Abdomen tegang/nyeri
 Wajah meringis, palpitasi.

8. Pernapasan

 Batuk, bernapas bau keton

9. Keamanan
 Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
 Demam, diaforesis
 Menurunnya kekuatan/rentang gerak.

Pengkajian Luka :

Lokasi & letak luka

Status infeksi
Stadium luka

LUKA GANGGREN DIABETIK

Status neurologi
Bentuk & ukuran luka
Status vaskuler

a. Lokasi & Letak luka:

Pengkajian lokas & letak luka penting sebagai indikator terhadap kemungkinan
penyebab tejadinya luka dan memudahkan edukasi pada pasien, sehingga kejadian
luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Misalnya : pasien
dating ke RS dengan letak luka pada ibu jari kaki, kemungkinan penyebabnya
adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit sehingga terjadi penekanan oleh
sepatu. Kejadian luka dapat diminimalkan dengan tidak menggunakan sepatu yang
sempit.
b. Stadium Luka : 1

Secara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut:

1) Berdasarkan anatomi kulit ( Pressure ulcers panel, 1990)

a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis
paling atas.
b) Pull thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subcutan.
Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis
yang hilang

Stadium II: Hilangnya lapisan epidermis / lecet sampai batas dermis paling
atas.

Stadium III: Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subcutan.

Stadium Iv: Rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan tulang.

2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands wounncare consultant

society,1984) :
a) Red ( Merah) : merupakan jaringan sehat, granulasi / epitilisasi, vaskuler
baik mungkin luka akan berwarna pink, merah, merah tua.
b) Yellow ( kuning) : Luka berwarna kuning muda, kuning kehijauan, kuning
tua ataupun kuning kecoklatan, merupakan jaringan mati yang lunak,
fibrinolitik, dan avaskulerisasi.
c) Black ( Hitam): jaringan nekrotik dan avskularisasi.

3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :

a) Superficial ulcers:
- Stadium 0: Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik, tetapi
dengan bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies.
- Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga dermis & kadang tampak
tulang menonjol.
b) Deep Ulcers :
- Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo
disertai goa.
 - Stadium III : Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses1
atau infeksi hingga tendon
c) Ganggren :
Stadium IV : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).

c. Bentuk & Ukuran Luka :

Pengkajian bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 3 dimensi atau
dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka.
Hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk & ukuran luka adalah alat
ukur yang tepat, hindari infeksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan
berulang kali.

Misalnya : Jika mengukur kedalam luka / goa pada luka, gunakan alat ukur kapas
lidi / pinset steril sekali pakai ( selanjutnya ukur dg meteran & dokumentasikan).

1) Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi

Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan mengkaji
panjang, lebar dan kedalamam luka, hal ini wajib dilaksanakan oleh perawat
untuk menilai ada/ tidaknya goa ( sinus trackat atau undermining) yang
merupakan ciri khas luka ganggren diabetik. Ukur kedalaman luka dengan
mempergunakan lidi kapas / pinset steril dengan hati-hati dengan arah
pengukuran searah jarum jam.

12

11 1

10 2

9 3

8 4

2 cm di jam 6

7 5

6
 1

Keterangan:

a). 2 cm : lokasi goa yang terdapat di jam 6 dengan kedalaman luka 2

cm

b). 3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm

c). 1 cm : adalah kedalaman luka.

d. Status Vaskuler.
1) Palpasi.
Status perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis
pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) Pada
pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba, jalan keluarnya dapat
menggunakan alat stetoskope ultra sonic dopler

2) Capillery rRefill
Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi dengan memberi tekanan
pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas bawa, setelah tampak
kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. Pada
beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi, pucat, kulit
dingin merupakan indikasi iskemia ( arteri insufgiciency ) dengan capillary
refill lebih dari 40 detik.

Capillery repill Tim ( dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/

perfusi)
- Normal : 10-15 detik.

- Iskemia : 15- 25 detik

- Iskemia berat: 25- 40detik

- Iskemia sangat berat: lebih

dari 40dtk

3) Edema
Merupakan penilaian ada/ tidaknya edema dengan melakukan penekanan
dengan jari tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada tibia
malleolus.Kulit / jaringan yang mengalami edema tampak lebih coklat
kemerahan atau mengkilat, adanya edema menunjukkan gangguan aliran darh
balik vena.
 Tingkat Edema 1

0 – 0,6 cm : + 1 ( medle)
4) Temperatur Kulit
0,6 – 1,2 cm: + 2 ( moderate)
Temperatur pada kulit member informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan
fase
1,2 inflamasi
– 2,5 cm: +3 ( serta
severemerupakan
) variable penting dalam menilai adanya
peningkatan atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan ( ransangan
tekanan ). Cara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi /
menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka & membandingkan
dengan kulit bagian lain yang sehat.

e. Status Neurologi
Pengkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai
fungsi motorik, sensorik, dan saraf otonom. Pada motorik lakukan inspeksi pada
bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol, adanya kallus karena
penekanan secara terus menerus yang dapat menjadi luka. Penilaian sensorik
dapat berupa baal, kesemutan, dilakukan dengan cara melakukan palpasi /
sentuhan pada jari2 satu persatu , telapak kaki dan anjurkan pasien untuk
memejamkan mata, hal ini dilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas
bawah, selanjutnya penilaian otonom dilakukan dg cara inspeksi pada kaki
secara seksama terhadap adanya kekeringan, luka/lecet kulit terkelupas akibat
berkurangnya pengeluaran keringat ( kekeringan)

f. Infeksi.
Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan mikroorganisme patogn yang
paling sering muncul pada luka ganggren & merupakan jenis luka kronis yang
terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah
terinfeksi. Luka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara:

1)Infeksi Sistemik: Pada pemeriksaan laboratorium , adanya peningkatan

jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal, dan peningkatan /
penurunan suhu tubuh.
2) Lokal Infeksi
 18
Tampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak sedap, penurunan
vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik/ slough, eritema/ kemerahan pada
kulit sekitar luka, terba hangat/ panas dan nyeri tekan setempat.Infeksi dapat
meluas dg cepat hingga tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg X-rays) atau
bahkan adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas
ganggren ( sangat berbahaya & menular) perawat wajib waspada
gunakan alat pelindung diri saat pengkajian luka. Pemerikasaan kultur pus /
darah merupakan rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.

Tehnik Pengambilan Kultur Pus

Cuci luak dg Nacl0,9%& diamkan 5-10 mnt sampai cairan eksudat keluar
Lakukan teknik pengambilan pus dg zig-zag ( 10X swab) dg tehnik steril ( dg lidi kapas steri
Simpan dlm tempat steril & segera kirim ke laboratorium

Zigzag tehnik

II. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran
darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang kurang.
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya
kadar gula darah.
7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
 19
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota
tubuh.
10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

III. Intervensi

1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke

daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan: Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

Kriteria Hasil: - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis

- Kulit sekitar luka teraba hangat.

- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

- Sensorik dan motorik membaik

No. Tindakan Rasional

1. Ajarkan pasien untuk melakukan Mobilisasi meningkatkan sirkulasi

mobilisasi darah

2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang Meningkatkan melancarkan aliran darah

dapat meningkatkan aliran darah: balik sehingga tidak terjadi oedema.
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah
dari jantung ( posisi elevasi pada
waktu istirahat ), hindari penyilangkan
kaki, hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang lutut
dan sebagainya

3. Ajarkan tentang modifikasi faktor- Kolestrol tinggi dapat mempercepat

faktor resiko berupa: Hindari diet terjadinya arterosklerosis, merokok
tinggi kolestrol, teknik relaksasi, dapat menyebabkan terjadinya
menghentikan kebiasaan merokok, dan vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi
penggunaan obat vasokontriksi untuk mengurangi efek dari stress.

4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Pemberian vasodilator akan

dalam pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah secara rutin
dan terapi oksigen ( HBO ).
meningkatkan dilatasi pembuluh darah
sehingga perfusi jaringan dapat
diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula
darah secara rutin dapat mengetahui
perkembangan dan keadaan pasien,
 20
HBO untuk memperbaiki oksigenasi
daerah ulkus/gangren

2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

Tujuan: Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

2. Pus dan jaringan nekrosis berkurang

3. Adanya jaringan granulasi.

4. Bau khas gangren berkurang.

No. Tindakan Rasional

1. Kaji luas dan keadaan luka serta Pengkajian yang tepat terhadap luka dan
proses penyembuhan proses penyembuhan akan membantu
dalam menentukan tindakan selanjutnya

2. Rawat luka dengan baik dan benar :
membersihkan luka secara abseptik
menggunakan larutan yang tidak
iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan nekrotomi
jaringan yang mati
merawat luka dengan teknik aseptik,
dapat menjaga kontaminasi luka dan
larutan yang iritatif akan merusak
jaringan granulasi tyang timbul, sisa
balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi

3. Kolaborasi dengan dokter untuk Insulin akan menurunkan kadar gula

pemberian insulin, pemeriksaan kultur
pus pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik
darah, pemeriksaan kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman dan anti biotik
yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darahuntuk
mengetahui perkembangan penyakit

3. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik

jaringan. Tujuan: Rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk

mengatasi atau mengurangi nyeri .
 21
3. Pergerakan penderita bertambah luas.

4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S: 36 –

37,50 C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x
/menit).

No. Tindakan Rasional

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi Untuk mengetahui berapa berat nyeri
nyeri yang dialami pasien yang dialami pasien

2. Jelaskan pada pasien tentang sebab- pemahaman pasien tentang penyebab

sebab timbulnya nyeri nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan

3. Ciptakan lingkungan yang tenang Rangasangan yang berlebihan dari

lingkungan akan memperberat rasa
nyeri

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi Teknik distraksi dan relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin Posisi yang nyaman akan membantu
sesuai keinginan pasien memberikan kesempatan pada otot
untuk relaksasi seoptimal mungkin

6. Lakukan massage dan kompres luka Massage dapat meningkatkan

dengan BWC saat rawat luka vaskulerisasi dan pengeluaran pus
sedangkan BWC sebagai desinfektan
yang dapat memberikan rasa nyaman

7. Kolaborasi dengan dokter untuk Obat –obat analgesik dapat membantu

pemberian analgesic mengurangi nyeri pasien

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.

Kriteria Hasil: 1. Pergerakan paien bertambah luas

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan

kemampuan (duduk, berdiri, berjalan).
 22
3. Rasa nyeri berkurang.

4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap

sesuai dengan kemampuan.

No. Tindakan Rasional

1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan Untuk mengetahui derajat kekuatan

otot pada kaki pasien otot-otot kaki pasien

2. Beri penjelasan tentang pentingnya Pasien mengerti pentingnya aktivitas

melakukan aktivitas untuk menjaga sehingga dapat kooperatif dalam
kadar gula darah dalam keadaan tindakan keperawatan
normal

3. Anjurkan pasien untuk Untuk melatih otot – otot kaki sehingg

menggerakkan/mengangkat berfungsi dengan baik
ekstrimitas bawah sesui kemampuan

4. Bantu pasien dalam memenuhi Keterbatasan mobilitas fisik cenderung

kebutuhannya membuat klien kesulitan dalam
memnuhi kebutuhannya sehingga harus
diberikan bantuan

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain: Analgesik dapat membantu mengurangi
dokter ( pemberian analgesik ) dan rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih
tenaga fisioterapi pasien melakukan aktivitas secara
bertahap dan benar
 23
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA PADA PASIEN NY N
DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN
LUKA GANGGREN DI RUANG RB 2 RSUP H. ADAM MALIK

A. PENGKAJIAN

I. PENGUMPULAN DATA

a) Identitas Pasien
Nama : Ny N
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Karo
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :A
No RM : 84.70.10
Tanggal Masuk : 07 Juni 2022
Tanggal Pengkajian : 07 Juni 2022
Diagnosa Medis : DM tipe 2 + Ulkus Diabetikum
Alamat : Pancurbatu

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny M
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Karo
Hub. Dengan Klien : Anak Kandung
Alamat : Pancurbatu, gg. Sepakat
 24

b) Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka di telapak kaki
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri pada luka di telapak kaki kiri, dialami pasien sudah 5 hari, bermula seperti
gelembung dan semakin membesar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien melakukan pemeriksaan di Rumah Sakit ternyata kadar gula darah klien
adalah 506 mg/dl, terdapat luka pada kaki sebelah kiri diakibatkan karena KGD
pasien meningkat.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut penuturan keluarga klien terdapat anggota keluarga yang mengalami
penyakit DM yaitu ayah klien.

c) Pola Kebutuhan Dasar (Virginia Henderson)

1) Pola Bernafas
a) Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan nafas,
tidak pernah bernafas dengan bantuan dan tidak pernah mengkonsumsi
obat-obat gangguan nafas
b) Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
pernafasan dan pasien bernafas tanpa bantuan
2) Pola Makan Minum
a) Sebelum sakit
(1) Makan : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan makan 4-5 kali sehari.
Pasien kerap kali merasa lapar. Pasien biasa menghabiskan 1-1,5 porsi
tiap 1 kali makan dengan menu nasi, lauk,sayur, dan buah.. Selain itu,
pada malam hari atau di sela-sela jadwal makan pasien suka makan roti
dan buah apel.
(2) Minum : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan minum yaitu 8 gelas
per hari (2000 cc). Pasien biasa minum air putih.
b) Saat sakit
(1) Makan : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menghabiskan
tiap porsi. Pasien menghabiskan tiap porsi yang disediakan dengan
menu nasi, lauk, sayur, dan buah. Pasien juga mengkonsumsi roti dan
buah di sela-sela jadwal makan karena pasien kerap kali merasa lapar.
(2) Minum : Pasien mengatakan minum 10-12 gelas per hari (2400 cc)
3) Pola Eliminasi
 25
a) Sebelum Sakit
(1) BAB: Pasien mengatakan memiliki kebiasaan BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi feses lembek, warna kuning, bau khas feses.
(2) BAK: Pasien mengatakan memiliki kebiasaan berkemih 4 kali sehari
dengan warna urin kuning, bau amoniak khas urin.
b) Saat sakit
(1) BAB: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses
lembek, warna feses kuning, dan bau khas feses.
(2) BAK: Pasien mengatakan sering kencing, 6-7 kali sehari, kencing
berwarna putih dan encer.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
a) Sebelum Sakit : Pasien mengatakan memiliki hobi jalan-jalan. Pasien
jarang berolahraga.
b) Saat Sakit : Pasien mengatakan lebih banyak istirahat di tempat
tidur dan hanya sesekali beraktivitas dengan dibantu keluarga. Pasien
mengatakan enggan beraktivitas.
5) Pola Isrirahat dan Tidur
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan tidur siang
selama 1-2 jam. Pada malam hari pasien biasa tidur pukul 23.00-06.00.
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan tidur.
b) Saat sakit : Pasien mengatakan dalam sehari tidur siang selama 1-
2 jam, dan pada malam hari tidur pukul 22.00-06.00. Pada malam hari
pasien biasa bangun tidur untuk buang air kencing.
6) Pola Berpakaian
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan memakai pakaian secara mandiri,
pasien mengganti pakaian 2 kali sehari
b) Saat sakit : Pasien mengatakan ketika berpakaian sering dibantu
oleh keluarga dan pasien mengganti pakaian 2 kali sehari.
7) Pola Rasa Nyaman
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan rasa
nyaman seperti nyeri.
b) Saat sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan rasa
nyaman:nyeri
8) Pola rasa aman
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa aman apalagi berada di
dekat keluarga
b) Saat sakit : Pasien mengatakan merasa aman karena keluarga
selalu menemani pasien terutama istri dan anaknya meskipun berganti-
gantian.
9) Pola Kebersihan Diri
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan aktivitas mandi dan kebersihan
lainnya dilakukan secara mandiri dan hanya terkadang dibantu keluarga
 26
b) Saat Sakit :

Kemampuan Kien 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat 
Tidur
Berpindah 
Ambulasi/ROM  
Ket :
1 : Mandiri
2 : Alat Bantu
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu orang lain dan alat
5 : Tergantung total
10) Pola Komunikasi
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan suka mengobrol dengan keuarga
atau kerabat. Pasien suka bincang-bincang
b) Saat Sakit : pasien mengatakan berkomunikasi dengan keluarga,
seperti biasa.
11) Pola Beribadah
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan memiliki kebiasaan bersembahyang
2x/hari pagi dan sore hari.
b) Saat Sakit : pasien mengatakan beribadah 2 kali/sehari namun hanya
beribadah di tempat tidur
12) Pola Produktifitas
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan saat pasien masih muda bekerja
sebagai pemandu pariwisata dan dapat membiayai keluarga dan anak –
anaknya.
b) Saat Sakit : pasien mengatakan dibiayai dan ditanggung oleh keluarga.
13) Pola Rekreasi
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan suka berekreasi ke pantai dan ke
tempat objek wisata
b) Saat Sakit : pasien mengatakan hanya menghabiskan waktu di tempat tidur
dan sesekali duduk di teras rumah.
14) Pola Kebutuhan Belajar
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan tidak mengerti faktor – faktor yang
menyebabkan penyakit, pencetus, perawatan, dan komplikasi.
b) Saat Sakit : pasien mengatakan belum mengerti mengenai sebab penyakit
dan tidak mengetahui mengapa luka di kaki tidak kunjung sembuh, pasien
mengatakan bingung tentang kondisi luka.
 27
d) Pengkajian Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Composmentis
b) GCS :
- Mata =4
- Psikomotor = 6
- Verbal = 5
c) Tanda – Tanda Vital
(1) Nadi : 88x / menit
(2) Suhu : 370 c
(3) TD : 130 / 80 mmHg
(4) RR : 20x / menit
d) BB = 70 kg, TB = 170 cm , IMT: 70/(1,7)2= 2,42
2) Keadaan Fisik
a) Kepala dan Leher
(1) Kepala
(a) Inspeksi : Kebersihan rambut dan kulit kepala baik, tidak ada lesi
di kulit kepala.
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan
dan massa.
(2) Mata
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, sklera putih, kungjungtiva anemis +/+ ,
ikterik -/- , pergerakan bola mata terkoordinir, reflek pupil positif
(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
(3) Telinga
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, kebersihan
cukup.
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
(4) Hidung
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat
kelainan septum nasal
(b) Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan dan tidak teraba adanya
massa
(5) Mulut
(a) Insepeksi : Mukosa lembab, gigi lengkap, kebersihan gigi cukup,
tonsil tidak membesar, tidak ada lesi, tidak ada sianosis sentral
(b) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya
massa.
(6) Leher
(a) Inspeksi : Kebersihan cukup, tidak terdapat hiperpigmentasi, dan
bentuk simetris
(b) Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran kelenjar
 28
tiroid, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, dan
reflek menelan baik
c) Dada
(a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi
intercostae, tidak terdapat lesi
(b) Palpasi : Tidak teraba adanya masa dan nyeri tekan
(c) Perkusi :
- Jantung : Dulness
- Paru : Sonor
(d) Auskultasi
- Jantung : S1, S2 reguler
- Paru : Vesikuler : +/+
d) Abdomen
(1) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
(2) Auskultasi : Bising usus: 12 kali per menit
(3) Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau benjolan
(4) Perkusi : Terdengar suara tympani
e) Genetalia (tidak dikaji)
f) Ekstremitas
a) Atas :
(1) Inspeksi : edema (-), pergerakan baik, tidak terdapat lesi, tidak
ada sianosis perifer
(2) Palpasi : teraba hangat, pergerakan dan kekuatan otot baik,
tonus otot menurun, capillary refill time 2 detik
b) Bawah :
(1) Inspeksi : edema (-), pergerakan baik, tidak terdapat lesi., tidak
ada sianosis perifer, gangren pada telapak kaki kanan dengan luas
3x3 cm, kedalaman ½ cm, luka kemerahan dan terdapat pus
(2) Palpasi : teraba hangat, pergerakan dan kekuatan otot baik,
tonus otot menurun, capillary refill time 2 detik

Kekuatan otot : 555 555

444 555
 29
e) Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
 Hb 8,89/dL 11,7- 15,5
 Leukosit 17,97 103/ uL 3,6- 11,0
 Trombosit 349,50 103/ uL 150-440
 Hematokrit 24,1 vol % 35-47
 KGD 506 mg/dL 100-140
 Ureum 95 mg/dL 20-40
 Creatinin 2,9 mg/Dl 0,45-0,75

2) Therapy
 Ivfd RL 20 tpm
 Inj. Ketorolac
 Inj. Ranitidine
 Obat topikal luka yaitu iasalute plus cream
A. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: Gaya hidup dan juga Kerusakan
- Klien mengatakan luka kaki pola makan yang integritas kulit
berlebihan
tidak kunjung sembuh
- Klien mengatakan 5 hari
sebelum dibawah ke RS luka Komplikasi vaskuler
membesar dan terasa sangat (mikro vaskuler)
nyeri

Neuropati perifer
DO:
- Tampak luka ganggren di
telapak kaki kiri
dengan Parastesia, sensitivitas
panjang 13 cm,lebar 5 cm, juga menurun
kedalaman 3cm.
- Terdapat eksudat dengan tipe
Terjadinya gangguan,
purulent, berwarna kuning ke serta lapisan pada kulit
abu”an rusak
- Lapisan jaringan di area luka
dan jaringan sekitar rusak
 30
2 DS: Komplikasi Gangguan
- Klien mengeluh tidak dapat mikrovaskuler mobilitas fisik
beraktivitas seperti biasanya
- Klien mengeluh sulit
Neuropati diabetik
beraktivitas

Jaringan poliol
DO: terganggu
- Tampak luka gangren di kaki
kiri dengan panjang 13cm, lebar
5cm, kedalaman 3cm
- Mandi, berpakaian,mobilisasi di Hilangnya reflek tendon
dalam
tempat tidur, dibantu oleh
keluarga

Cedera + komplikasi
makro vaskuler

Penimbunan sorbitol,
gangguan pembekuan
darah

Luka sukar sembuh

Gangren
3 DS: Pola makan tidak teratur Defisiensi
- Klien mengeluh bingung pengetahuan
mengenai penyakitnya
- Klien mengatakan tidak Meningkatkan transfor
glukosa menembus sel
mengerti mengapa lukanya
tidak kunjung sembuh
Atrofi reseptorinsulin di
DO: sel beta
- Klien tampak bingung
- Klien bertanya mengenai
lukanya
 31
Resistensi insulin

DM tipe 2

Kelainan metabolik
Komplikasi DM

Keadaan kurang
informasi

Pasien bingung, cemas

dan bertanya tanya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan metabolik,

gangguan sensasi( neuropati perifer)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler akibat ulkus
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
 32

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Kerusakan Setelah dilakukan 3x 1. Inspeksi kulit terhadap 1. Menandakan aliran sirkulasi buruk
integritas kulit b/d dalam 1 minggu selama perubahan warna, turgor yang dapat menimbulkan infeksi
kondisi gangguan 45 menit diharapkan vaskuler, perhatikan kemerahan. 2. Menurunkan iritasi dermal
metabolik integritas kulit dapat 2. Pertahankan alas kering dan 3. Mencegah resiko infeksi ,
gangguan sensasi dipertahankan dan tidak bebas lipatan menghilangkan kekeringan oada
(neuropati perifer) terjadi kerusakan lebih 3. Berikan perawatan kulit dengan kulit
lanjut dengan KH: obat topikal 4. Memberi kelembapan pada kulit
1.Klien menunjukkan 4. Lakukan perawatan luka dengan dan mencegah infeksi
peningkatan integritas teknik aseptik 5. Menurunkan resiko cedera pada
kulit (kemerahan 5. Anjurkan klien untuk menjaga kulit
berkurang dan tidak ada agar kuku tetap pendek 6. Makanan TKTP dapat membantu
pus pada luka ganggren) 6. Motivasi klien untuk makan penyembuhan jaringan kulit yang
2. Klien dapat makanan TKTP rusak.
menghindari cedera agar
tidak terjadi kerusakan
integritas lebih lanjut

2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda tanda infeksi 1. Sebagai indikator keparahan luka
mobilitas fisik b/d kunjungan selama 3x (demam, kemerahan, adanya dan menentukan intervensi selanjutnya
kerusakan dalam 1 minggu selama pus pada luka) 2. Sirkulasi perifer bisa terganggu
neuromuskuler 45 menit diharapkan 2. Rawat luka dan kulit dengan yang menempatkan pasien pada resiko
akibat ulkus pasien dapat beraktivitas teknik aseptik terjadi nya infeksi
secara bertahap dengan 3. Anjurkan keluarga untuk 3. Menentukan intervensi lebih lanjut
KH: melaporkan apabila tanda tanda 4. Posisi kaki lebih tinggi akan
1. Terjadi peningkatan infeksi ditemukan melancarkan sirkulasi darah perifer
rasa nyaman 4. Atur posisi klien di tempat tidur 5. Mempercepat kesembuhan luka
2. Klien terdorong untuk yaitu SIM
 33
beraktivitas 5. Ajarkan pentingkan menjaga
3.ADL mandiri kebersihan
4.Kondisi luka membaik
3 Defisiensi Setelah dilakukan 1. Demostrasikan pada pasien dan 1. Fleksibilitas dalam perawatan diri,
pengetahuan b/d kunjungan selama 3x keluarga tentang cara injeksi mengontrol gula darah dengan
kurangnya dalam 1 minggu selama insulin lebih dekat
informasi 15 menit diharapkan 2. Anjurkan pada klien untuk tetap 2. Sebagai penentu dalam rencana
kebutuhan belajar klien rutin mengontrol gula darah pengobatan dan perawatan serta
terpenuhi dengan KH: 3. Health Education pada klien dan fleksibilitas perawatan di rumah
1.Klien mengungkapkan keluarga tentang 3. Memberikan penegetahuan dasar
pemahaman mengenai  Penyakit dimana pasien dapat membuat
penyakitnya  Prosedur pengobatan pertimbangan dalam memilih gaya
2. Klien mampu  Komplikasi hidup.
mengungkapkan  Diet
mengenai kondisi luka  Faktor pencetus
3. Klien dan keluarga
mengungkapkan
pemahaman terkait
penyakit dan
penanganannya.
 34
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny N No RM : 84.70.10
Umur : 60 tahun Ruang : RB 2
Jenis Kelamin: Perempuan DX : DM tipe 2 + Ulkus Diabetikum
No Hari/Tanggal No DX Evaluasi TTD
1 Selasa, 7 Juni 2022 1 S: Klien dan keluarga mengatakan sudah paham mengenai penyakit klien dan
kondisi lukanya
O: klien tampak paham, klien mampu
 Luas luka: P= 13 cm, Lebar =5 cm dan kedalaman = 3 cm
 Tampak sedikit kemerahan pada
luka A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Observasi tanda tanda infeksi(demam, kemerahan, adanya pus pada luka)
 Rawat luka dan kulit setiap hari dengan teknik aseptik
 Health education pentingnya menjaga kebersihan luka dan area sekitar luka
2 Selasa, 7 Juni 2022 2 S: Klien mengatakan terjadi peningkatan rasa nyaman untuk beraktivitas
O:
 ADL masih dibantu
 Kondisi luka membaik (sirkulasi) Pus berkurang, luas luka 13 x 5 cm
dengan kedalaman 3 cm
A: Masalah teratsi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Anjurkan mobilisasi secara bertahap
 Lakukan pengaturan posisi, dengan posisi kaki ditinggikkan
 Observasi vital sign setelah beraktivitas
3 Selasa, 7 Juni 2022 3 S: Klien dan keluarga mengatakan sudah paham mengenai penyakit klien dan
kondisi lukanya
O: Klien tampak paham, klien mampu melakukan cara perawatan luka ganggren
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahanan kondisi klien
 35

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

(SISTEM INTEGUMEN)

A.PENGKAJIAN

1. INDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny N No Medical Record : 847010

 Umur : 60 tahun Tanggal Masuk RS : 07 Juni 2022
 Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 07 Juni 2022
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga TB : 145cm BB : 50 kg
 Agama : Kristen
 Alamat : Bangun Lama

2. DIAGNOSA MEDIS : DM Tipe 2 dan Ulkus Ganggren

3. TANGGAL PENGKAJIAN : 07 Juni 2022

4. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

 Penyebab luka : DM tipe 2

 Lama kontrak : 8 tahun terakhir
 Pertolongan pertama yang diberikan : membersihkan luka dan diberi betadine
 Riwayat trauma inhalasi : Tidak ada
 Trauma penyerta lain : Tidak ada

5.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ny.N mengatakan nyeri pada luka di telapak kaki kiri yang dialami sejak 5 hari yang
lalu, bermula seperti gelembung dan semakin membesar

6. PENGKAJIAN LUKA 2 DIMENSI/3 DIMENSI

 Luas Luka: 13 cm x 5 cm = 65 cm (P x L) 2 Dimensi

 36
 Luas Luka: 13cm x 5 cm x 3 cm = 195 cm ( P x L x Dalam) 3 Dimensi

7.FOTO SAAT PERTAMA DRESSING DIBUKA

8. PENGKAJIAN WOUND BED DAN JENIS EKSUDAT

 Wound Bed
 Granulasi : 25 %
 Slough : 50%
 Nekrotik :0%
 Ephitelium : < 25%

 Jenis eksudat
Purulent

9.PENGKAJIAN PERIWOUND

 Eritema : terdapat tanda-tanda infeksi berupa tumor dan rubor

 Maserasi : luka terdapat lembab, jaringan kehilangan pigmentasi
 Indurasi : terdapat pengerasan jaringan yang disebabkan oleh konsulidasi edema

B. Metode : Absorbent dressing : foam

1. Dressing yang digunakan dan jelaskan alasannya

Debridement Mekanik
 37
Karena menggunakan dressing yang sesuai dengan kondisi luka
Alasannya : karena didapatkan luka tersebut banyak eksudat maka dressing itu tepat
untuk menyerap cairan yang keluar dari luka, sehingga mencegah terjadinya maserasi
pada luka akibat cairan yang terus-menerus merembes keluar dari luka

2. Tahap Perawatan Luka

 38
C. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil pengkajian ulkus diabetikum pada Ny.N didapatkan dalam kategori
luka kotor dengan luas luka 2 dimensi 65 cm, 3 dimensi 105 cm, granulasi 25%, slough 50%,
nekrotik 0%, epitelium <25% dan dengan jenis eksudat purulent menggunakan dressing ->
absorbent dressing : foam dan obat topikal lasalute plus dan dengan teknik debridement
mekanik.