BAB I

PENDAHULUAN

Intususepsi dikenal juga dengan nama “Invaginasi” . Intususepsi merupakan penyebab

tersering dari obstruksi usus akut pada bayi, ketika satu bagian atas dari usus invaginasi ke
bagian bawah dari usus tersebut. Jika progress dari intususepsi ini tidak di tatalaksana segera,
dapat berakibat fatal. Kematian yang disebabkan oleh intususepsi jarang ditemukan di negara
maju, ini disebabkan waktu diagnosis yang cepat dan terapi operatif. Di negara berkembang,
pasien mungkin ditemukan telah dalam kondisi serius, dan angka kematian yang tinggi karena
terbatasnya akses kesehatan. 1 ± 65% kasus intususepsi timbul pada bayi berusia kurang dari 1
tahun dengan insiden puncak antara bulan kelima dan kesembilan kehidupan. Walaupun keadaan
ini bisa timbul pasca bedah, yang hanya melibatkan usus halus dalam 86% demikian, atau bisa
timbul pada anak yang lebih besar dengan lesi seperti polip atau divertikulum meckel sebagai
titik pembawanya. Biasanya intususepsi yang terjadi pada bayi, tidak diketahui sebab pastinya.
Pada anak di bawah usia 4 tahun , 95% invaginasi dimulai pada atau dekat katup ileosekalis.
Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileoileocolica 15%, lain-lain 10%,
paling jarang tipe appendicalcolica1. Invaginasi sering dijumpai pada umur 3 bulan - 2 tahun,
paling banyak 5 - 9 bulan. Prevalensi penyakit diperkirakan 1 - 2 penderita di antara 1000
kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak daripada perempuan, 3 : 1 2 . Pada umur 5—9 bulan
sebagian besar belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi sehat, menyusui, gizi baik
dan dalam pertumbuhan optimal. Ada yang menghubungkan terjadinya invaginasi karena
gangguan peristaltik, 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan diare3.
Diare dan invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada pemeriksaan tinja
dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama invaginasi. 4 Invaginasi pada
umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama divertikel Meckel, polip, hemangioma dan
limfosarkoma. Infeksi parasit sering juga menyertai invaginasi anak besar. 2.5

1
 BAB II

A. DEFINISI
Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke
dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi. Umumnya bagian
yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususepien).

Gambar 3. Intususepien dan Intususeptum

B. ETIOLOGI
Terbagi dua :

1. Idiophatic
2. Kausal

I. Idiophatic

Menurut kepustakaan 90 – 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak
dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai “infatile idiphatic
intussusceptions”. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum
terminal berupa hyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi
virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi.

II. Kausal

Sebagian besar invaginasi belum diketahui penyebabnya, namun berdasarkan fakta-fakta

yang dikumpulkan diperkirakan penyebab invaginasi adalah:

A. Adanya penebalan Plaque Peyer akibat suatu proses dari infeksi virus pada usus.

2
 Adenovirus ditemukan dari limfonodi mesenterika pada pembedahan dan juga dari
biakan permukaan dengan presentase yang lebih tinggi pada anak dengan invaginasi
daripada control. Invaginasi pada anak biasanya disebut idiopatik, dimana disebabkan
oleh penebalan plaque Peyeri yaitu suatu jaringan limfoid di dinding ileum bagian distal,
yang dapat merangsang peristaltic usus sebagai upaya untuk mengeluarkan massa
tersebut sehingga menyebabkan invaginasi.
B. Adanya perubahan flora usus sehingga timbul peristaltic yang meniggi.
Perubahan flora biasa terjadi pada usia 6-9 bulan sehubungan dengan perubahan pola
makan pada bayi. Pada saat ini peristaltic anak akan meningkat dan dapat menyebabkan
terjadinya invaginasi.
C. Gerakan peristaltic yang berlebihan seperti pada polip usus, divertikel Meckel, limfoma,
hemangioma, leiomioma, leiosarkoma, dan mesenteric hematom merupakan pencetus
pada anak di atas usia 2 tahun atau orang dewasa.
Sekali usus bagian proximal masuk ke bagian usus distal, oleh adanya peristaltic, maka
bagian usus proximal ini akan tetap ada dan bahkan lebih jauh masuk dalam usus bagian distal.

D. PATOFISIOLOGI

Terdapat berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya invaginasi pada orang
dewasa yang pada intinya adalah gangguan motilitas usus yang terdiri dari dua komponen yaitu
satu bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian usus lainya yang terfiksir atau kurang
bebas dibandingkan bagian lainnya.Karena peristaltik bergerak dari oral ke anal, sehingga
bagian yang masuk kelumen usus adalah yang arah oral atau proksimal. Namun, pada keadaan
khusus seperti pada pasien pasca gastrojejunostomi dapat terjadi sebaliknya atau yang disebut
retrograd intususepsi. Keadaan lain yang sering menyebabkan invaginasi adalah karena suatu
disritmik peristaltik usus. Akibat adanya segmen usus yang masuk kesegmen usus lainnya
dinding ususakanterjepit sehingga aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan
menyebabkan nekrosis dinding usus.

Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama mengenai intususeptum.

Perubahan pada intususeptum ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari
intususepien, dan juga karena terganggunya aliran darah sebagai akibat penekanan dan tertariknya

3
mesenterium. Edema dan pembengkakan dapat terjadi sedemikian besarnya sehingga
menghambat reduksi. Adanya bendungan menimbulkan perembesan lendir dan darah ke dalam
lumen yang biasa disebut ‘red currant jelly’, selain itu dapat juga terjadi ulserasi pada dinding
usus. Sebagai akibat strangulasi tidak jarang terjadi gangren yang dapat berakibat lepasnya bagian
yang mengalami prolaps.Pembengkakan dari intisuseptum umumnya menutup lumen usus.Akan
tetapi tidak jarang pula lumen tetap patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak
terjadi pada intususepsi.Proses strangulasi tersirat oleh adanya rasa sakit & perdarahan per rectal.
Serangan sakit mula-mula hilang timbul namun kemudian menetap, gelisah sewaktu serangan
dan sering disertai rangsangan muntah.

Puncak invaginasi dapat berjalan sampai ke kolon tranversum, desenden, sigmoid,

bahkan sampai melewati anus.Tanda ini harus dibedakan dari prolaps rectum. Proses obstruksi
usus sebenarnya sudah dimulai sejak invaginasi terjadi, tetapi penampilan klinik obstruksi
memerlukan waktu. Umumnya setelah 10-12 jam sampai menjelang 24 jam gejala.

E. KLASIFIKASI
Lokasi pada saluran cerna yang sering terjadi invaginasi merupakan lokasi segmen yang
bebas bergerak dalan retroperitoneal atau segemen yang mengalami adhesive. Invaginasi
diklasifikasikan menjadi 4 kategori berdasarkan lokasi terjadinya:
1. Entero-enterika : usus halus masuk ke dalam usus halus
2. Colo-kolika: kolon masuk ke dalam kolon
3. Ileo-colica: ileum terminal yang masuk ke dalam kolon asendens
4. Ileosekal: ileum terminal masuk ke dalam sekum di mana lokus minorisnya adalah katup
ileosekal.
Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik ke kolon asendens
dan mungkin terus sampai keluar dari rektum.

F. MANIFESTASI KLINIS
Gejala yang timbul cenderung bersifat tiba-tiba, karena anak biasanya dalam keadaan gizi
yang baik, lalu secara tiba-tiba menangis kesakitan sehingga bayi akan cenderung menarik lutut
ke arah perut yang berlangsung beberapa menit. Serangan nyeri tersebut kemudian berulang
dengan jarak 10 - 20 menit. Serangan juga diikuti dengan muntah, lalu diluar serangan penderita
akan terlihat lemas dan tertidur, namun terbangun kembali saat serangan datang.

4
 Pada awalnya saat belum terjadi gangguan pasase usus secara total feses yang terlihat
masih dalam batas normal, namunsaat terjadi gangguan total feses mulai bercampur darah segar
dan lendir, yang lama kelamaan tinggal darah segar dan lendir.

Pada pemeriksaan abdomen yang biasa ditemukan adalah adanya suatu massa berbentuk
seperti sosis yang membentang dari daerah hipokondrium kanan dan membentang sepanjang
colon transversum yang dapat teraba saat pasien dalam keadaan tenang. Pada kuadran kanan
bawah biasanya terdapat daerah yang kosong dan cekung yang biasa disebut ‘dance’s sign’, dan
jika invaginasi terus berjalan sampai melewati colon desendens dan sigmoid dapat teraba massa
yang prolaps pada daerah anus.

Pembuluh darah mesenterium yang terjepit mengakibatkan gangguan vonous return dan
mengakibatkan terjadinya kongesti. Akibat dari kongesti vena yang dapat terlihat jelas adalah
adanya peradarahan rektum.Jika cedera pada pembuluh darah sudah besar perdarahan biasanya
berwarna merah kehitaman dan disertai dengan lendir yang biasa disebut sebagai “red currant
jelly”. Perdarahan yang masih relatif sedikit biasanya dapat ditemukan pada saat melakukan
rectal touche.

Setelah terjadi sumbatan total terdapat tanda-tanda obstruksi seperti perut kembung
dengan gambaran peristaltik yang jelas, serta muntah yang berwarna kehijauan.Dari pemeriksaan
rectal touche didapatkan tonus sphincter yang melemah, dan saat jari ditarik keluar terdapat
darah yang bercampur dengan lendir.4

G. DIAGNOSIS
Diagnosis invaginasi ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, serta
pemeriksaan penunjang.
Terdapat gejala khas yang biasa disebut sebagai trias gejala, yaitu:5
1. Nyeri perut tiba-tiba, yang hilang timbul dengan periode serangan setiap 10 sampai 20
menit.
2. Teraba masa tumor di daerah hipokondrium kanan dan membentang sepanjang colon
transversum yang dapat teraba saat pasien dalam keadaan tenang.
3. Buang air besar bercampur darah dan lendir.

5
 Namun ada pula yang mengganti terabanya massa dengan muntah yang berwarna
kehijauan, karena sulitnya meraba massa tumor saat penderita terlambat memeriksakan diri.

Kriteria mayor pada invaginasi yakni:

1. Bukti adanya obstruksi saluran cerna
a. Riwayat muntah kehijauan
b. Distensi abdomen dan tidak adanya bising usus atau bising usus abnormal
c. Foto polos abdomen menunjukkan adanya level cairan dan dilatasi usus halus
2. Inspeksi
a. Massa di abdomen
b. Massa di rectal
c. Prolapsus intestinal
d. Foto polos abdomen, USG, CT menunjukkan invaginasi atau massa dari jaringan
lunak
3. Gangguan vaskuler intestinal dan kongesti vena
a. Keluarnya darah per rectal
b. Keluarnya feses yang berwarna red currant jelly
c. Adanya darah ketika pemeriksaan rectum

Adapun kriteria minor untuk invaginasi adalah: usia< 1 tahun, laki-laki, nyeri perut,
muntah, letargi, hangat, syok hipovolemik, foto polos abdomen menunjukkan pola gas usus yang
abnormal.
Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan tingkat pembuktian, yaitu:
1. Level 1 –definite (1 kriteria di bawah ini)
i. Kriteria pembedahan – Invaginasi usus yang ditemukan saaat pembedahan
ii. Kriteria radiologi – air enema atau liquid contrast enema  invaginasi
dengan manifestasi spesifik yang dapat dibuktikan dengan enema tersebut
iii. Kriteria autopsi – invaginasi dari usus
2. Level 2 – Probable ( 1 kriteria di bawah ini)
i. 2 kriteria mayor
ii. 1 kriteria mayor + 3 kriteria minor

6
 3. Level 3 – Possible
i. 4/> kriteria minor

Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah lekosit atau lekositosis>
10.000/mm3.

Pemeriksaan Radiologi
Ada beberapa pemeriksaan radiology yang dapat digunakan sebagai acuan diagnostik,
antara lain:
1. Foto polos abdomen
Pada foto polos abdomen didapatkan distribusi udara di dalam usus yang tidak
merata, usus cenderung terdesak ke kiri atas, dan dalam keadaan lanjut terlihat gambaran
obstruksi ususpada posisi tegak dan lateral dekubitus berupa gambaran ‘air fluid level’,
serta dapat terlihat ‘free air’ jika sudah terjadi perforasi.

Gambar 4.anak 3 tahun dengan intususepsi pada caecum (a)posisi supinasi 

gambaran gas nonobstruktif. Colon acsendense dan caecum sulit diidentifikasi dengan
pasti. (b)posisi decubitus  colon ascendens lebih jelas(tanda panah).

2. Barium enema
Barium enema selain dapat berfungsi sebagai alat diagnostic juga dapat berfungsi
sebagai terapi.Sebagai alat diagnostic barium enema berfungsi jika gejala klinik yang
terlihat sedikit meragukan. Dengan kontras gambaran yang akan terlihat berupa
gambaran ‘cupping’atau‘coiled spring appearance’.

7
 Gambar 5. Gambaran cupping dan coiled spring appearance
3. Ultrasonografi (USG)
Tanda invaginasi yang dapat terlihat pada USG berupa target lesion atau bisa juga disebut
doughnut sign.

Gambar 6. Gambaran target lession atau doughnut sign

H. PENATALAKSANAAN
Tatalaksana invaginasi secara umum mencakup beberapa hal penting sebagai berikut:
1. Resusitasi cairan dan elektrolit
2. Dekompresi maksudnya menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan
selang nasogastrik, pemberian antibiotik
3. Reposisi bisa dilakukan dengan konservatif / non operatif dan operatif.
Setelah keadaan umum baik dilakukan tindakan pembedahan, bila jelas telah tampak
tanda-tanda obstruksi usus.Atau dilakukan tindakan reposisi bila tidak terdapat
kontraindikasi.

Dasar pengobatan pada invaginasi ialah reposisi usus yang masuk ke lumen usus
lainnya.Reposisi dapat dicapai dengan barium enema, reposisi pneumostatik atau melalui

8
pembedahan.

Reduksi Hidrostatik

Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan
tekanan tertentu dengan diikuti oleh X-ray. Mula-mula tampak bayangan barium bergerak
berbentuk cupping pada tempat invaginasi, dengan tekanan hidrostatik sebesar ¾ sampai 1 meter
air, barium didorong ke arah proksimal. Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati 1 meter air
agar tidak terjadi perforasi selain itu tidak boleh dilakukan penekanan manual di perut sewaktu
dilakukan reposisis hidrostatik.

Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis, serta pada
saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan akan keluar melalui dubur. Seiring
dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran
tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi

Pada saat sekarang ini barium enema yang digunakan untuk prosedur diagnostic,
kurang lebih 75% berhasil mereduksi invaginasi.Pemberian sedikit sedative yang cukup
sebelum prosedur enema sangat banyak membantu berhasilnya reduksi hidrostatik ini.

Gambar 6. Therapi dengan menggunakan barium enema

Indikasi:

1. Tidak terdapat gejala & tanda rangsangan peritoneum

2. Tidak toksik juga tidak terdapat obstruksi tinggi
3. Tidak dehidrasi
4. Gejala invaginasi kurang dari 48 jam
Kontra indikasi:

9
 1. Distensi abdomen yang berlebihan
2. Invaginasi rekuren
3. Gejala invaginasi lebih dari 48 jam
4. Peritonitis
5. Perforasi
Keuntungan reposisi hidrostatik

1. Kemungkinan terjadinya perforasi lebih sedikit

2. Lama perawatan lebih pendek, karena tidak bersifat traumatic
Kerugian reposisi hidrostatik itu sendiri adalah cukup banyaknya kasus invagianasi berulang,
karena tidak dilakukan reseksi.

Reduksi Manual dan Reseksi Usus

Indikasi reduksi manual adalah pada pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan
peningkatan suhu serta angka lekosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan
penyakit sudah lanjut yang ditandai dengan distensi abdomen, feses berdarah, gangguan sistem
usus yang berat sampai timbul shock atau peritonitis.

Pasien segera dipersiapkan untuk suatu operasi Laparotomi dengan incisi transversal
interspina Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrose, reduksi tidak perlu dikerjakan dan
reseksi segera dilakukan

Pelaksanaan operatif:

1. Pre-operatif
Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti penangan pada
kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan umum seperti rehidrasi dan
koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit.

Pembedahan sudah dapat dilakukan kalau perfusi jaringan sudah cukup yang
dapat diukur secara klinis dari produksi urin, yaitu 0,5 - 1 ml/kgBB/jam melalui kateter.
Kriteria lainnya adalah suhu tubuh kurang dari 38ºC, nadi kurang dari 120 kali per menit,
pernapasan tidak lebih dari 40 kali/ menit, turgor kulit membaik, dan paling utama
kesadaran yang baik.Biasanya dengan pemberian cairan sejumlah 50% dari kebutuhan

10
 (untuk koreksi & kebutuhan normal), perfusi jaringan sudah dapat dicapai.

Pembedahan dan anestesi yang dikerjakan pada waktu perfusi jaringan tidak
memadai akan menyebabkan tertimbunnya hasil-hasil metabolisme yang seharusnya
dikeluarkan dari tubuh, dan hal ini akan mengakibatkan oksigenasi jaringan yang buruk,
yang dapat berakibat kerusakan sel yang irreversible, dan bila menyangkut organ vital
akan menyebabkan kematian.

2. Operatif
Sewaktu operasi awalnya akan dicoba reposisi manual dengan mendorong
invaginatum dari anal kearah sudut ileo-sekal, dorongan dilakukan dengan hati- hati
tanpa tarikan dari bagian proximal.

Gambar 7. Therapi dengan Reseksi manual

Reposisi dengan pembedahan dicapai melalui laparatomi.Setelah dinding perut

dibuka, tindakan selanjutnya tergantung pada temuan yang ada. Reposisi dikerjakan
secara manual diperas seperti memeras susu sapi yang disebut milking, dikerjakan
secara halus dan perlahan dengan sabar, dan diselingi dengan istirahat beberapa waktu
untuk memberi kesempatan agar aliran darah balik yang mengurangi edema sehingga
mempermudah usaha milking selanjutnya. Jangan sekali-kali menarik bagian usus yang
masuk ke dalam usus lainnya, tetapi diperas dari pihak lainnya.

Jika terjadi kebocoran usus sebelum atau sesudah milking maka dilanjutkan
dengan reseksi usus.Batas reseksi pada umumnya adalah 10cm dari tepi - tepi segmen
usus yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi,
kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side.

11
 Gambar 8. Anastomose end to end

Apabila terdapat kerusakan usus yang cukup luas, danbanyak bagian dari usus itu
yang harus diangkat. Maka pada kasus ini tidak dapat dilakukan anastomosis end to
end, harus colostomy supaya proses digestive tetap berjalan. Jika ditemukan penyebab
yang menjadi factor pencetus seperti divertikulum atau duplikasi maka perlu dilakukan
reseksi.

3. Pasca Operasi
 Hindari Dehidrasi
 Pertahankan stabilitas elektrolit
 Pengawasan akan inflamasi dan infeksi
 Pemberian analgetika yang tidak menggangu motilitas usus

I. DIAGNOSA BANDING
Ada beberapa penyakit yang perlu dibedakan dengan invaginasi, antara lain:2
1. Gastroenteritis
Anak dengan gastroenteritis cenderung sulit dibedakan dengan innvaginasi. Perlu
diperhatikan perubahan pola penyakit, karakter rasa sakit, karakteristik muntah, dan jenis
perdarahan untuk membedakannya
2. Enterocolitis

12
 Pada enterocolitis terdapat feses yang bercampur darah disertai kram abdomen, namun
hal ini dapat dibedakan dari invaginasi karena sakit cenderung lebih jarang, disertai diare,
dan tetap adanya rasa sakit diantara nyeri.
3. Diverticulum Meckel
Perbedaan invaginasi dan diverticulum Meckel terdapat pada rasa sakit yang biasanya
tidak dirasakan penderita diverticulum Meckel
4. Henoch-Schönlein purpura
Terkadang terdapat gejala perdarahan pada pasien Henoch-Schönlein purpura, namun
yang dapat membedakannya adalah ditemukannya purpura pada penderita Henoch-
Schönlein purpura
5. Prolapsus Recti
Perbedaan prolapsus recti dan invaginasi dapat diketahui dengan melakukan colok dubur,
dimana pada prolapsus recti didapati adanya hubungan antara mukosa dan kulit perianal
sedangkan pada invaginasi didapati adanya celah.

J. KOMPLIKASI
Jika invaginasi terlambat atau tidak diterapi, bisa timbul beberapa komplikasi berat,
seperti kerusakan bahkan kematian jaringan usus, perforasi usus (usus pecah), infeksi, bahkan
kematian pada penderita

K. PROGNOSIS
Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal. Angka rekurensi
pasca reduksi intususepsi dengan enema barium adalah sekitar 10% dan dengan reduksi bedah
sekitar 2-5%; tidak pernah terjadi setelah dilakukan reseksi bedah. Mortalitas sangat rendah jika
penanganan dilakukan dalam 24 jam pertama dan meningkat dengan cepat setelah waktu
tersebut, terutama setelah hari kedua

13
 BAB III
KESIMPULAN

Invaginasi yang merupakan suatu kedaruratan medis biasa terjadi pada anak kecil berusia kurang
dari satu tahun, yang biasanya belum diketahui penyebabnya, namun pada orang dewasa biasanya
merupakan akibat dari suatu penyakit tertentu.

Diagnosa dapat ditegakkan dengan melihat dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.Dari anamnesa dapat diketahui adanya riwayat nyeri abdomen yang hilang timbul dan
berulang setiap 10 sampai 20 menit. Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya suatu massa pada
daerah hipogastrium kanan, yang berjalan sepanjang kolon transversum, selain itu dapat juga teraba
‘dance’s sign’ pada daerah invaginasi. Feses penderita cenderung bercampur dengan darah dan lendir
yang jika sudah terjadi obstruksi total akan kehilangan massa feses.

Dari foto polos abdomen dapat dilihat adanya air fluid level jika terjadi perforasi akibat
invaginasi, dari pemeriksaan barium enema dapat terlihat adanya cupping pada daerah invaginasi,
sedangkan pada pemeriksaan USG dapat dilihat adanya target sign.

Terapi dapat dilakukan dengan melakukan reduksi hidrostatik yag menggunakan tekanan
hidrostatik untuk melepaskan ikatan yang terbentuk, atau dengan reduksi secara manual yaitu dengan
operasi baik dengan reseksi ataupun tidak.

14