ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DI SUSUN
O L E H

KELOMPOK 1
KELAS A
1. Nurul Niken Kasim 841417001
2. Felia Pandeirot 841417003
3. Sitti Juniarti J. Paramata 841417004
4. Listia Pakaya 841417005
5. Syilvina Rejiya Maksud 841417008
6. Jihan Adhalin Harun 841417010
7. Dewi Nurindi Isa 841417012
8. Siti Marina Saud 841417013
9. Apriyanto Dai 841417016

PRODI STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
TAHUN AJARAN 2018/2019
 Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Puskesmas/ Posyandu No. Register -

Nama Perawat yang Tanggal
Dewi Nurindi Isa 20 November 2018
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga Mansur Akuba Bahasa sehari-hari Bahasa Suwawa

0813-5472-0078
Jarak yankes
Alamat Rumah & Telp Desa lompotoo, 5 Km
terdekat
kecamatan suwawa
Agama & Suku Islam Alat transportasi Bentor
DATA ANGGOTA KELUARGA

Hub Status Gizi Status Alat

N Pendidikan Pekerjaan TTV (TD, N, S,
Nama dgn Umur JK Suku (TB, BB, Imunisasi Bantu/
o Terakhir Saat Ini P)
KK BMI) Dasar Protesa
TD : 110/70
(152 cm, 57
Ristin 35 N : 64x/m
1 Istri P Gtlo SMP URT Kg, 24.6 : - -
Tanea Tahun S : tidak terkaji
Normal)
P : tidak terkaji
TD : 170/80
(148 cm, 54
Alima 71 N : 72x/m
2 Mertua P Gtlo SD Tidak ada kg, 24.6 : - -
Oka Tahun S : tidak terkaji
normal)
P : tidak terkaji
TD : 80/palpasi
Naim (110 cm, 20
6 N : 90x/m
3 Albin Anak L Gtlo SD Tidak ada kg, 16,5 : Rutin -
Tahun S : tidak terkaji
Akuba kurus)
P : tidak terkaji
TD : tidak terkaji
Ahmad (70 cm, 10
11 N : 110x/m
4 Daim Anak L Gtlo - Tidak ada kg, 20,4 : Rutin -
Bulan S : tidak terkaji
Akuba normal)
P : tidak terkaji

LANJUTAN

1
 Penampilan Status Kesehatan Riwayat Analisis Masalah
No Nama
Umum Saat Ini Penyakit/Alergi Kesehatan Individu
Klien tampak sehat
1 Ristin Tanea Baik Sehat sejahtera Tidak ada dan tidak ada
masalah kesehatan
Klien tampak susah
2 Alima Oka Baik Sehat sejahtera Tidak ada
dalam beraktivitas
Klien tampak sehat
3 Naim Albin Akuba Baik Sehat sejahtera Tidak ada dan tidak ada
masalah kesehatan
Gatal-gatal karena Bayi tampak
4 Ahmad Daim Akuba Baik Setengah sakit ibu mengkonsumsi menggaruk bagian
kacang yang gatal
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (Terlampir)

Nama individu yang sakit : Alima Oka Diagnosa medik :

Sumber dana kesehatan :
Keadaan Umum Sirkulasi / Cairan
Edema : Tidak ada
Kesadaran :
Asites : Tidak Terkaji
Composmentis Bunyi jantung : Tidak
Terkaji
GCS : Normal
Akral dingin : Tidak
TD : 170/80 mmHg Terkaji
Tanda perdarahan : Tidak
P : 20 x/menit
ada
S : 36 °C Tanda anemia : Tidak ada
Tanda dehidrasi : mata
N : 64 x/menit
cekung / turgor kulit
berkurang / bibir kering
Pusing : Tidak
Kesemutan : Tidak
Berkeringat : Tidak
Rasa haus : Tidak
Pencernaan Muskuloskeletal
Tonus otot : Tidak Terkaji
Mual muntah : Tidak
Kontraktur : Ya
Kembung : Tidak
Fraktur : Ya
Nafsu makan
Nyeri otot / tulang : Ya
berkurang / tidak
Drop foot lokasi : Ya
Sulit menelan : Tidak
Tremor jenis : Tidak
Disphagia : Tidak
terkaji
Bau napas : Tidak
Malaise / fatigue : Ya
Kerusakan gigi / gusi /
Rujukan dokter / rumah sakit :
Perkemihan Pernapasan
Pola BAK : ... x/hr.vol Sianosis : Tidak
... ml/hr Sekret / Slym : Tidak
Hematuri : Tidak terkaji Irama ireguler : Tidak
Poliuria : Tidak terkaji Wheezing : Tidak
Oliguria : Tidak terkaji Ronki : Tidak
Disuria : Tidak terkaji Otot bantu napas : Tidak
Inkontinensia : Tidak Alat bantu napas : Tidak
terkaji Dispnea : Tidak
Retensi : Tidak terkaji Sesak : Tidak
Nyeri saat BAK Stridor : Tidak
Kemampuan BAK : Krepirasi : Tidak
mandiri / bantu sebagian /
tergantung
Alat bantu : tidak / ya
Kemampuan BAB :
mandiri / bantu sebagian /
tergantung
Alat bantu : tidak / ya
Neurosensori
Fungsi penglihatan : Fungsi perabaan :
Buram Kesemutan pada : Tidak
Fungsi pendengaran : Kebas pada : Tidak
Kurang jelas Disorientasi : Tidak
Kejang : sifat lama Halusinasi : Tidak
Alat bantu : Tidak
Frekuensi : - Fungsi penciuman :
Tinitus : Tidak Terganggu : Tidak

2
lidah / geraham / rahang Atropi : Tidak terkaji
/ palatum Kekuatan otot : Tidak Fungsi perasa :
Distensi abdomen : terkaji Mampu / terganggu
Tidak terkaji Postur tidak normal :
Bising usus : Tidak Normal
terkaji RPS atas : bebas / terbatas
Konstipasi : Tidak / kelemahan / kelumpuhan
terkaji (kanan / kiri)
Diare ... x/hr : Tidak Berdiri : mandiri / bantu
Hemoroid grade : Tidak sebagian / tergantung
terkaji Berjalan : mandiri / bantu
Teraba masa abdomen : sebagian / tergantung
Tidak terkaji Alat bantu : ya / tidak
Stomatitis : Tidak Nyeri : ya / tidak
Warna : -
Riwayat obat pencahar :
Tidak terkaji
Maag : Tidak terkaji
Konsistensi : Tidak
Terkaji
Diet khusus : ya / tidak
Kebiasaan makan dan
minum : Di bantu
sebagian
Alergi makanan /
minuman : ya / tidak
Alat bantu : ya / tidak
Kulit
Jaringan parut : Tidak
Memar : Tidak
Laserasi : Tidak
Ulserasi pus : Tidak
Bulae / lepuh : Tidak
Perdarahan bawah : Tidak
Krustae : Tidak
Luka bakar : Tidak
Tidur dan Istirahat
Susah tidur : Tidak
Waktu tidur : 20.00
Bantuan obat : Tidak
Mental Komunikasi dan Kebersihan Diri Perawatan diri sehari-hari
Cemas : Tidak Budaya Gigi mulut kotor : Tidak Mandi : mandiri / bantu
Denial : Tidak Interaksi dengan Terkaji sebagian / tergantung
Marah : Tidak keluarga : baik / Mata kotor : Tidak Berpakaian : mandiri / bantu
Takut : Tidak terhambat Kulit kotor : Tidak sebagian / tergantung
Putus asa : Tidak Berkomunikasi : lancar / Perineal / genital kotor Menyisir rambut : mandiri /
Depresi : Tidak terhambat Hidung kotor : Tidak bantu sebagian / tergantung
Rendah diri : Tidak Kegiatan sosial sehari- Terkaji
Menarik diri : Tidak hari : Tidak Ada Kuku kotor : Tidak

3
Agresif : Tidak Terkaji
Perilaku kekerasan: Telinga kotor : Tidak
Tidak Terkaji
Respon pasca trauma : Rambut-kepala kotor :
Tidak Tidak Terkaji
Tidak mau melihat
bagian tubuh yang
rusak : Tidak
Keterangan tambahan terkait individu
Pernah mengalami kecelakaan beberapa tahun lalu dan mengakibatkan klien lumpuh

Diagnosa keperawatan individu keluarga

1. Hambatan Mobilitas Fisik
2. Resiko Cedera Berhubungan Dengan Kelemahan Otot

MENGETAHUI :

Nama Koordinator
Tanggal / tandatangan
Puskesmas

Nama individu yang sakit : Ahmad Daim Akuba Diagnosa medik :

Sumber dana kesehatan : Rujukan dokter / rumah sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi / Cairan Perkemihan Pernapasan
Edema : Tidak Pola BAK : 3x/hr.vol Sianosis : Tidak
Kesadaran :
Asites : Tidak ... ml/hr Sekret / Slym : Tidak
GCS : Bunyi jantung : Tidak Hematuri: Tidak Irama ireguler: Tidak
Terkaji Poliuria: Tidak Wheezing: Tidak
TD : mmHg
Akral dingin : Tidak Oliguria: Tidak Ronki: Tidak
4
P : x/menit Terkaji Disuria: Tidak Otot bantu napas: Tidak
Tanda perdarahan : Tidak Inkontinensia: Tidak Alat bantu napas: Tidak
S :37,8°C
Tanda anemia Tidak Retensi: Tidak Dispnea: Tidak
N : x/menit Tanda dehidrasi : Tidak Nyeri saat BAK : Tidak Sesak: Tidak
Pusing : Tidak Kemampuan BAK : dibantu Stridor: Tidak
Kesemutan : Tidak Alat bantu : tidak Krepirasi: Tidak
Berkeringat : Tidak Kemampuan BAB : dibantu
Rasa haus: Tidak Alat bantu : tidak
Pengisian kapiler >2 detik
: Tidak Terkaji
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Tonus otot : Tidak Fungsi penglihatan : Fungsi perabaan :
Mual muntah : Tidak
Kontraktur : Tidak Normal Kesemutan pada : Tidak
Kembung : Tidak
Fraktur: Tidak Alat bantu : Tidak Kebas pada: Tidak
Nafsu makan
Nyeri otot / tulang : Tidak Parese : Tidak terkaji Disorientasi : Tidak
berkurang / tidak
Drop foot lokasi : Tidak Visus : Tidak terkaji Halusinasi : Tidak
Sulit menelan : Tidak
Tremor jenis: Tidak Disartria : Tidak terkaji
terkaji
Malaise / fatigue : Tidak Fungsi penciuman :
Disphagia : Tidak
Atropi : Tidak Fungsi pendengaran : Tidak Terkaji
Bau napas
Kekuatan otot: Tidak Anemia paralisis : Tidak
Kerusakan gigi /
Postur tidak normal: Kurang jelas: Tidak Fungsi perasa :
gusi / lidah / geraham
Tidak Reflek patologis : Tidak tidak terkaji
/ rahang / palatum
Tuli : Tidak
Distensi abdomen
Kejang : sifat lama
Bising usus
Alat bantu : Tidak
Konstipasi
Frekuensi : -
Diare ... x/hr
Tinitus : Tidak
Hemoroid grade
Teraba masa
abdomen
Stomatitis
Warna
Riwayat obat
pencahar
Maag
Konsistensi
Diet khusus : ya /
tidak
Kebiasaan makan dan
minum : mandiri /
bantu sebagian /
tergantung
Alergi makanan /
minuman : ya / tidak
Alat bantu : ya / tidak
Kulit
terdapat bintik-bintik merah pada kulit tangan,badan dan
kaki
Tidur dan Istirahat
Susah tidur : Tidak

5
 Waktu tidur : 20.00
Bantuan obat : Tidak
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan diri sehari-
Cemas : Tidak Interaksi dengan Gigi mulut kotor : Tidak hari
Denial: Tidak keluarga : belum mampu Mata kotor: Tidak Mandi : dibantu
Marah : Tidak Berkomunikasi : belum Kulit kotor : Tidak Berpakaian : dibantu
Takut : Tidak mampu Perineal / genital kotor : Menyisir rambut :
Putus asa: Tidak Kegiatan sosial sehari-hari Tidak dibantu
Depresi: Tidak : Tidak ada Hidung kotor : Tidak
Rendah diri: Tidak Kuku kotor : Tidak
Menarik diri: Tidak Telinga kotor : Tidak
Agresif: Tidak Rambut-kepala kotor : Tidak
Perilaku kekerasan:
Tidak
Respon pasca
trauma : Tidak
Tidak mau melihat
bagian tubuh yang
rusak : Tidak
Keterangan tambahan terkait individu

Diagnosa keperawatan individu keluarga

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi ditandai dengan disrupsi
permukaan kulit ( epidermis)

MENGETAHUI :

Nama Koordinator
Tanggal / tandatangan
Puskesmas

3. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga

1. Kondisi rumah : 1. Jika ada bunifas, persalinan ditolong oleh tenaga

Agak bersih kesehatan :
2. Ventilasi : Ya / Tidak

6
 Cukup / Kurang 2. Jika ada bayi, memberi ASI eksklusif :
3. Pencahayaan rumah : Ya / Tidak
Baik / Tidak 3. Jika ada balita, menimbang balita tiap bulan :
4. Saluran buang limbah : Ya / Tidak
Cukup / Kurang 4. Menggunakan air bersih untuk makan dan minum :
5. Sumber air bersih : Ya / Tidak
Sehat / Tidak sehat 5. Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri :
6. Jamban memenuhi syarat : Ya / Tidak
Ya / Tidak(Milik orang lain) 6. Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
7. Rasio luas bangunan rumah dengan jumlah Ya / Tidak
anggota keluarga 8m²/orang : 7. Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya / Tidak Ya / Tidak
8. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya / Tidak
9. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya / Tidak
10. Menggunakan jamban sehat :
Ya / Tidak(Milik orang lain)
11. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya / Tidak
12. Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya / Tidak
13. Melakukan aktifitas fisik setiap hari :
Ya / Tidak
14. Merokok di dalam rumah :
Ya / Tidak
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarganya yang menderita sakit :

Ada / Tidak, Karena
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya / Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya

7
 :
Ya / Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :
Ya / Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati / dirawat :
Ya / Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya :
Keluarga / Tetangga / Kader / Tenaga kesehatan
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya / Perlu berobat ke fasilitas yankes /
Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami keluarga secara aktif :
Ya / Tidak, jelaskan ...
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya :
Ya / Tidak, jelaskan ...
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya :
Ya / Tidak, jelaskan ...
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya :
Ya / Tidak, jelaskan ...
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
Ya / Tidak
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya :
Ya / Tidak
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
KELUARGA

8
Kunjungan pertama (K-1) : Kunjungan keempat (K-4) :
Perawat : Perawat :
1. Dewi Nurindi Isa
2. Siti Juniarti Paramata
3. Syilvina Rejiya Maksud
4. Nurul Niken Kasim
5. Listia Pakaya
6. Felia Pandeirot
7. Jihan Adhalin Harun
8. Siti Marina Saud
9. Apriyanto Dai
Kunjungan kedua (K-2) : Kunjungan kelima (K-5) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan ketiga (K-3) : Kunjungan keenam (K-6) :
Perawat : Perawat :
Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga Terlampir

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Mansur Akuba Nama
Penanggungjawab /
KK
Nama individu / Alima Oka Alamat Desa lompotoo,
keluarga / kecamatan suwawa

9
 kelompok
1. Hambatan mobilitas fisik
Penyakit / masalah 2. Resiko Cedera
kesehatan Berhubungan Dengan
Kelemahan Otot
Tgl /
Diagnosa Keperawatan
No.
20-11-18/ HAMBATAN MOBILITAS
1. FISIK (00085)
Domain 4 : Aktivitas/
Istirahat
Kelas 2 : Aktivitas/ olahraga
Definisi : Keterbatasan dalam
gerakan fisik atau lebih
ekstremitas secara mandi dan
terarah
Batasan karakteristik :
1. Gangguan sikap berjalan
2. Gerakan lambat
3. Gerakan tidak terkoordinasi
4. Keterbatasan rentang gerak
5. Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik kasar
Factor yang berhubungan :
1. Gangguan musculoskeletal
2. Gangguan neuromuscular
3. Intoleransi aktivitas
4. Kaku sendi
Tujuan
NOC
Adaptasi Terhadap Disabilitas
Fisik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
masalah Hambatan mobilitas
fisik teratasi dengan indicator
sebagai berikut :
1. Beradaptasi terhadap
keterbatasan secara fungsional
(4)
2. Memodifikasi gaya hidup
untuk mengakomodasi
disabilitas (4)
3. Mengidentifikasi cara-cara
untuk beradaptasi dengan
perubahan perubahan hidup
(4)
Keterangan
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang-kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Dilakukan secara konsisiten
10
Rencana tindakan
NIC
Manajemen Lingkungan
 MANDIRI
1. Ciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien
2. Lindungi pasien dengan
pegangan pada sisi/ bantalan di
sisi ruangan yang sesuai
3. Sediakan tempat tidur
demngan ketinggian yang
rendah, yang sesuai
4. Sediakan perangkat-perangkat
adaptif (misalnya bangku,
pinjakan atau pegangan
tangan) yang sesuai
 HE
5. Sediakan keluarga/ orang
terdekat dengan informasi
mengenai membuat lingkungan
rumah yang aman bagi pasien
6. Edukasi pasien dan
pengunjung mengenai
perubahan/tindakan
pencegahan, sehingga mereka
tidak akan dengan sengaja
menggangu lingkungan yang
direncanakan
20-11-18/ RISIKO CEDERA (00035)
2. Domain 11 : keamanan/
perlindungan
Kelas 2 : cedera fisik
Definisi : rentan mengalami
cedera fisik akibat kondisi
lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber adaptif dan
sumber defensive individu,
yang dapat mengganggu
kesehatan.
Factor risiko :
Eksternal
Hambatan fisik (mis., desain,
struktur, pengaturan
komunitas, pembangunan,
peralatan)
Internal
Gangguan sensai (akibat
cedera medulla spinalis,
diabetes mellitus, dll)
Fasilitas Yankes
Nama Perawat Mansur Akuba
Nama individu / Ahmad Daim Akuba
NOC
Kemampuan Berpindah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
masalah Hambatan mobilitas
fisik teratasi dengan indicator
sebagai berikut :
1. Kemampuan dari satu
permukaan ke permukaan
yang lain sambil berbaring (3)
2. Berpindah dari tempat tidur ke
kursi (3)
3. Berpindah dari kursi ke
tempat tidur (3)
No. Register
Nama
Penanggungjawab /
KK
Alamat
11
NIC
Pencegahan Jatuh
 OBSERVASI
1. Monitor kemampuan untuk
berpindah dari tempat tidur ke
kursi dan sebaliknya
 MANDIRI
2. Identifikasi kekurangan baik
kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin menugnkatkan
potensi jatuh pada lingkungan
tertentu
3. Identifikasi karakteristik dari
lingkungan yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh
(mis., lantai licin dan tangga
terbuka)
4. Gunakan teknik yang tepat
untuk memindahkan pasien
dari dan ke kursi roda, tempat
tidur, toilet dan lainnya
 HE
5. Instruksikan pasien mengenai
penggunaan tongkat atau
waker dengan tepat
6. Ajarkan pasien jika jatuh,
untuk meminimakan cedera
7. Ajarkan anggota keluarga
mengenai factor risiko yang
berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana
keluarga bias menurunkan
risiko ini.
Desa lompotoo,
 keluarga / kecamatan suwawa
kelompok
1. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
Penyakit / masalah perubahan pigmentasi
kesehatan ditandai dengan disrupsi
permukaan kulit
(epidermis)

Tgl /
Diagnosa Keperawatan
No.
20-11-18/ KERUSAKAN
1. INTEGRITAS KULIT
(00046)
Domain 11 : Keamanan/
perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Definisi : Kerusakan pada
epidermis dan/ atau dermis
Batasan karakteristik :
1. Kerusakan integritas kuit
Factor yang berhubungan :
Eksternal
1. Agens farmaseutikal
2. Kelembapan
Tujuan
NOC
Respon Alergi : Lokal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
masalah Kerusakan integritas
kulit teratasi dengan indicator
sebagai berikut :
1. Rasa gatal setempat (4)
2. Ruam kulit setempat (3)
3. Eritema setempat (3)
4. Peningkatan suhu tubuh
setempat (4)
Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Rencana tindakan
NIC
Pemberian Obat : Kulit
 OBSERVASI
1. Monitor adanya efek samping
local dan sistemik dari
pengobatan
 MANDIRI
2. Tentukan kondisi kulit pasien
di atas area dimana obat akan
diberikan
3. Buang sisa obat sebelumnya
dan bersihkan kulit
4. Sebarkan obat diatas kulit
sesuai kebutuhan
5. Rotasikan lokasi pemberian
untuk obat topical sistemik
6. Dokumentasikan pemberian
obat dan respon pasien, sesuai
dengan protocol institusi

 HE
7. Ajarkan dan monitor teknik
pemberian mandiri sesuai
kebutuhan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

12
 Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Nama
Penanggungjawab /
KK
Nama individu / Alamat
keluarga / kelompok
Penyakit / masalah
kesehatan

Tgl /
Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd Perawat
No.

13