BAB III

LAPORAN KASUS

Pengamatan pada kasus Tn. H (60) tahun dengan Efusi Pleura adalah :

klien konsul ke rawat jalan pada tanggal 3 Febuari 2022 karena klien merasa

sesak napas saat bicara, klien lansung di bawa ke Rumah Sakit Umum St.

Vincentius Singkawang, di terima di poli penyakit dalam dengan keluhan

sesak napas saat bicara, batuk berdahak dan terganggu dan gelisah saat tidur.

Tn. H bekerja sebagai petani, beragama kristen, dan tinggal bersama

istri dan anaknya.

Pada saat pengkajian, data yang penulis dapatkan, klien tampak sakit

sedang, kesadaran compos mentis, sesak napas saat bicara, batuk berdahak,

terdengar suara ronchi, napas cepat. Mengobservasi Tekanan Darah 100 / 70

mmHg, Nadi 88 x / menit, Pernapasan 25 x / menit, Suhu 36 7 oC,

Pada saat pengkajian klien dan keluarga sangat kooperatif dan mau

bekerjasama sehingga penulis tidak mengalami hambatan dalam melakukan

pengkajian dan memberikan Asuhan Keperawatan.

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama yang mengkaji : Dishorna Ika N

Ruang : Poli PD Tgl. Pengkajian : 3 Febuari 2022

Kamar :2 Waktu Pengkajian : 12.00 WIB

Tgl Konsul : 3 Febuari 2022 Auto Anamnese :

Allo Anamnese : -

No. RM : 236582

A. IDENTIFIKASI

I. KLIEN

Nama Initial : Tn. H

Tempat / tgl lahir (umur) : Suti Semarang, 16 Mei 1962 (60th)

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Kawin

Agama / suku : Kristen / Dayak

Warga negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat rumah : Suti Semarang

 II. PENANGGUNG JAWAB

Nama initial : Ny. B

Alamat Rumah : Suti Semarang

Hubungan dengan klien : Istri pasien

B. KEADAAN UMUM

I. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis

Alasan : Pasien tampak memegang dada yang

terasa sesak

II. TANDA-TANDA VITAL

a. Kesadaran

* Kualitatif : Compos mentis

* Kuantitatif:

Skala Coma Glassow: * Respon motorik : 6 Jumlah :

* Respon bicara :5 15

* Respon Membuka mata :4

Kesimpulan : Pasien dalam keadaan sadar penuh

b. Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

M.A.P : 80 mmHg

Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai

c. Suhu : 367 oC ( Axillar )

d. Nadi : Frekuensi : 88 x / menit

 Irama : Teratur

Kedalaman : Teraba Jelas

e. Pernafasan : Frekuensi : 25 x / menit

Irama : Teratur

Jenis : Dada

III.PENGUKURAN

a. Tinggi badan : 167 cm

b. Berat badan : 58 Kg

GENOGRAM

60 thn

Gambar 3. 1
Genogram Keluarga

KETERANGAN GAMBAR :
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Pasien
: Orang terdekat
: Tinggal serumah
C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. KAJI PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN

KESEHATAN

a. Data Subyektif

1. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan “ sesak napas saat bicara dan batuk

berdahak

b. Data obyektif

1. Observasi : Pasien tampak sesak

- Kebersihan rambut : Bersih, tidak kusam, tidak

berminyak

- Kulit kepala : Bersih, tidak berketombe

- Kebersihan kulit : Bersih, tidak ada lesi

- Higiene rongga mulut : Bersih, tidak ada sariawan

- Kebersihan genitalia : Bersih

II.POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subyektif

Pasien mengatakan “saya bekerja sebagai petani, ketika di

rumah saya membantu istri melakukan aktivitas seperti

membersihkan rumah, memasak, mengasuh anak saya dan saya

tidak pernah melakukan kegiatan olahraga”.

b. Data obyektif

1. Observasi : pasien tampak sesak

- Aktivitas harian :
0 : Mandiri
* Makan 0
1 : Bantuan
0 dengan alat
* Mandi
2 : Bantuan
0 orang
* Berpakaian
3 : Bantuan
orang dan
* Kerapian 0 alat
0 4 : Bantuan
* Buang air besar
penuh
* Buang air kecil 0

* Mobilisasi di tempat tidur 0

* Ambulasi 0

- Postur tubuh : Tampak tegap

- Gaya jalan : Tampak lemah

- Anggota gerak yang cacat : Tidak ada

- Fiksasi : Tidak ada

2. Pemeriksaan fisik

- JVP : 5 – 2 cm H 2O

Kesimpulan : Pemompaan Ventrikel

memadai

- Perfusi pembuluh perifer kuku : Kembali dalam waktu 3

detik

- Thorax dan pernafasan

> Inspeksi * Bentuk thorax : Simetris

 > Palpasi * Vokal Fremitus : Getaran dada kiri

dan kanan sama

> Perkusi : Sonor

* Batas paru hepar : ICS ke IV linea

Sternalis kanan

* Kesimpulan : Ekspansi paru

normal

> Auskultasi * Suara nafas : Vesikuler

* Suara ucapan : Jelas

* Suara tambahan : Bunyi ronchi

- Jantung

> Inspeksi * Ictus cordis : Tidak tampak

* Klien menggunakan alat pacu jantung

√ Negatif

> Palpasi *Ictus cordis: Teraba pada ICS V Linea

Medio klavikularis

> Perkusi * Batas atas jantung : ICS II linea

sternalis sinistra

* Batas kanan jantung : ICS II linea

sternalis dextra

* Batas kiri jantung : ICS V medio

klavikula sinistra
> Auskultasi * Bunyi jantung II A : Tunggal, ICS II

linea sternalis

dextra

* Bunyi jantung II P : Tunggal, ICS II

linea sternalis

sinistra

* Bunyi jantung I T : Tunggal, ICS IV

linea sternalis

sinistra

* Bunyi jantung I M : Tunggal, ICS V

linea mid

clavikula sinistra
III. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a. Data Subyektif

Pasien mengatakan “ tidurnya terganggu dan gelisah sehingga bangun

tidur lebih awal dari biasanya.

b. Data Objektif

Terdapat lingkaran hitam di kantung mata, Frekuensi tidur 4 – 5 jam/hari

Tanda Tangan yang mengkaji,

(Dishorna Ika Natalita)