30

BAB III
TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian
A. Data fokus
1. Data fokus yang berkaitan dengan kasus
Pengkajian pada Ny.J dilakukan pada tanggal 02 Mei 2016, pasien
masuk rumah sakit pada tanggal 29 April 2016, pada pukul 10.30 WIB,
pasien mengeluh batuk-batuk dengan sekret yang terasa mengental
ditenggorokkan, bunyi nafas ronchi basah. Batuk berdahak lebih dari 1
bulan. Pasien mengatakan badan terasa lemas sehingga tidak kuat untuk
melakukan aktifitas terlalu lama sehingga aktifitas hanya bisa dibantu, bed
rest dan mobilisasi di tempat tidur. Sesak napas timbul apabila pasien
melakukan aktifitas seperti berjalan. Keadaan umum pasien lemah, infus
terpasang Ringer Laktat 20tetes/menit, O2 terpasang 2liter, TD 110/70
mmHg, Suhu 36,5C, Nadi 98x/menit, pernafasan 22x/menit, SaO 2 98%,
pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, porsi makan tidak habis, hanya
1-6 sendok, penurunan berat badan sebelum sakit : 68 kg dan saat sakit :
45 kg, pasien tampak kelelahan, pasien mengatakan tidak bisa tidur
nyenyak karena sering terbangun apabila batuk, tampak pasien dan
keluarga tidak menggunakan masker dan pasien membuang sputum di
tempat khusus yang terbuka.

Program terapi
a. Oral
Ambroxol 3x1tab
OAT ( Etambutol, INH, Rifampisin)
b. Parenteral
Infus RL + aminophilin 1 ampul
Infus Aminofluid
Injek ranitidine 2x1 ampul
 31

Injek ceftriaxon 2x2gr

Methil p
c. Lain-lain: Diit TKTP

B. Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 Data subjektif : Secret kental Bersihan jalan
nafas tidak efektif
pasien mengeluh batuk-
batuk dengan sekret yang
terasa mengental
ditenggorokkan.
Data objektif :
- tampak batuk berdahak
- pernafasan 22x/menit
- bunyi nafas ronchi basah
2
- SaO2 98%
anoreksia Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
Data Subjektif :

Pasien mengeluh tidak

nafsu makan

Data Objektif :

3 - porsi makan tidak habis, Pertahanan primer

hanya 1-6 sendok. tidak adekuat

- Keadaan umum lemah

Resiko tinggi
- Penurunan berat badan
terhadap
Sebelum sakit : 68 kg
penyebaran infeksi
Saat sakit : 45 kg
 32

berulang

Data Subjektif : -

Data Objektif :

- pasien tampak batuk-

4 batuk
- tampak pasien dan Batuk

keluarga tidak
menggunakan masker
- tampak pasien
membuang sputum di
tempat khusus yang
terbuka
- pemeriksaan hematologi
WBC : 14,2

Data Subjektif : Gangguan pola

tidur
Pasien mengatakan tidak
bisa tidur nyenyak karena
sering terbangun apabila
batuk

Data Objektif :

- tidur malam 4-6 jam

- Pasien tampak kelelahan
- keadaan umum lemah
- tampak pasien sering
mengantuk
 33

II. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian, setelah dilakukan analisa data, maka

diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. J adalah :
A. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan secret kental ditandai
dengan pasien mengeluh batuk-batuk dengan secret yang terasa mengental
ditenggorokan, tampak batuk berdahak, pernafasan 22x/menit, bunyi nafas
ronchi basah, SaO2 98%.
B. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia ditandai dengan pasien mengeluh tidak nafsu makan, porsi makan
tidak habis, hanya 1-6 sendok, Keadaan umum lemah, Penurunan berat badan
Sebelum sakit : 68 kg Saat sakit : 45 kg.
C. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berulang berhubungan dengan
pertahanan primer tidak adekuat ditandai dengan pasien tampak batuk-batuk,
tampak pasien dan keluarga tidak menggunakan masker, tampak pasien
membuang sputum di tempat khusus yang terbuka pemeriksaan hematologi
WBC : 14,2.
D. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk ditandai dengan pasien
mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena sering terbangun apabila batuk,
tidur malam 4-6 jam, pasien tampak kelelahan, keadaan umum lemah, tampak
pasien sering mengantuk.

III. Rencana Keperawatan

Intervensi yang disusun telah disesuaikan dengan kondisi pasien dan

mengacu pada buku diagnosa keperawatan Doenges (2000), Inayah (2004)yaitu :
A. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d secret kental
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif
Hasil yang diharapkan :
1. Mempertahankan jalan nafas klien
2. Mengeluarkan secret tanpa bantuan
 34

3. Menunjukan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan

jalan nafas
4. Berpatisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat
kemampuan/situasi
Intervensi:
1. Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan
kedalaman dan penggunaan otot aksesori.
2. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif;catat
karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis
3. Berikan pasien posisi semi fowler atau fowler. Bantu pasien untuk batuk
dan latihan napas dalam
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuai keperluan.
5. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontra
indikasi.
Rasional :
1. Peningkatan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis, ronchi, mengi
menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan
jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot akseseri
pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.
2. Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal sputum berdarah kental/darah
cerah (misal efek infeksi, atau tidak kuatnya hidrasi).
3. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernafasan.
4. Mencegah obstruksi respirasi, penghisapan dapat diperlukan bila pasien
tidak mampu mengeluarkan sekret.
5. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret,
membantu untuk mudah dikeluarkan.

B. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi (tidak terjadi perubahan nutrisi)
Kriteria hasil : pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan melakukan
perilaku atau perubahan pola hidup.
 35

Intervensi :
1. Catat status nutrisi pasien dari penerimaan, catat turgor kulit, berat badan
dan derajat kekurangannya berat badan, riwayat mual atau muntah, diare.
2. Pastikan pada diet biasa pasien yang disukai atau tidak disukai.
3. Selidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat kemungkinan hubungan
dengan obat, awasi frekuensi, volume konsistensi feces.
4. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein.
5. Kolaborasi, rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.
Rasional :
1. Berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan
intervensi yang tepat.
2. membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan pertimbangan keinginan
individu dapat memperbaiki masukan diet.
3. Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan
masalah untuk meningkatkan pemasukan atau penggunaan nutrien.
4. Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tidak perlu atau
kebutuhan energi dari makan makanan banyak dari menurunkan iritasi
gaster.
5. Bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan
metabolik dan diet.

C. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berulang b.d pertahanan primer

tidak adekuat.
Tujuan : tidak terjadi infeksi terhadap penyebaran.
Kriteria hasil : pasien mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau
menurunkan resiko penyebaran infeksi, melakukan perubahan pola hidup.
Intervensi :
1. Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet
udara selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa.
2. Identifikasi orang lain yang beresiko, misal: anggota keluarga, sahabat
karib/teman.
 36

3. Kaji tindakan kontrol infeksi sementara, misal: masker atau isolasi

pernafasan.
4. Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tisu dan
menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik
mencuci tangan yang tepat, dorong untuk mengulangi demonstrasi.
5. Tekanan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
6. Dorong memilih mencerna makanan seimbang, berikan makan sering,
makanan kecil pada jumlah, makanan besar yang tepat.
Rasional :
1. Membantu pasien menyadari/menerima perlunya mematuhi program
pengobatan untuk mencegah pengaktifan berulang atau komplikasi serta
membantu pasien atau orang terdekat untuk mengambil langkah untuk
mencegah infeksi ke orang lain.
2. Orang-orang yang terpejan ini perlu program terapi obat untuk mencegah
penyebaran/terjadinya infeksi.
3. Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien dan membuang
stigma sosial sehubungan dengan penyakit menular.
4. Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi
5. Periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada
adanya rongga atau penyakit luas sedang, resiko penyebaran infeksi
dapat berlanjut sampai 3 bulan.
6. Adanya anoreksia (mal nutrisi sebelumnya, merendahkan tahapan
terhadap proses infeksi dan mengganggu penyembuhan, makanan kecil
dapat meningkatkan pemasukan semua.

D. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk

Tujuan : Kebutuhan tidur pasien terpenuhi
Kriteria hasil : tidur pasien kembali normal, tidak tampak kelelahan
Intervensi :
1. Berikan bantuan tidur kepada pasien dengan memilih posisi yang nyaman
2. Ciptakan lingkungan tenang yang kondusif
3. Anjurkan pasien minum obat secara teratur
 37

4. Minta pasien untuk setiap pagi menjelaskan kualitas tidur malam

sebelumnya
Rasional :
1. Posisi yang nyaman dapat mempermudah tidur bagi sejumlah pasien
2. Tindakan ini dapat mendorong istirahat dan tidur
3. Dengan minum obat secara teratur dapat mengurangi batuk
4. Tindakan ini membantu mendeteksi adanya gejala perilaku yang
berhubungan dengan tidur

IV. Pelaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan perencanaan
yang telah disusun oleh penulis berdasarkan Doengoes, yaitu :
A. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan secret kental
1. Hari/tanggal : Selasa, 3 mei 2016
a. Pukul 08.20 – 08.55 WIB :
1) Membina hubungan saling percaya dengan pasien
2) Mengukur tanda-tanda vital : TD 110/80mmhg, Nadi 80x/menit,
RR 22x/menit, Suhu 36,8oC
3) Mengauskultasi bunyi nafas dan mencatat masih adanya bunyi
nafas tambahan : ronchi basah
b. Pukul 09.00 – 09.30 WIB :
1) Melanjutkan terapi sesuai program pengobatan
a) Memberikan obat oral Ambroxol 1tab
b) Memasang cairan infus RL + aminophilin 1 ampul
c) Injeksi ceftriaxone 2x2 ampul
c. Pukul 11.30 – 12.00 WIB :
1) Mengatur pasien posisi semi fowler.
2) Mengajarkan pasien untuk latihan napas dalam dan batuk efektif
dengan cara : tarik nafas sedalamnya melalui hidung perlahan
sambil duduk, tahan nafas selama 5-7 detik dan kemudian
dengan perlahan hembuskan nafas sebanyak mungkin melalui
mulut, lakukan pernafasan lagi 5-7 detik dan kemudian dengan
 38

perlahan hembuskan nafas sebanyak mungkin melalui mulut,

dan pernafasan dilakukan kembali 5-7 detik, tahan sejenak dan
minta klien untuk batuk di tempat khusus.

2. Hari/tanggal : Rabu, 4 mei 2016

a. Pukul 14.30-15.00 WIB :
1) Melanjutkan terapi sesuai program pengobatan
a) Memberikan obat oral Ambroxol 1tab
b) Injeksi Methil prednisolon 3x1gr
b. Pukul 16.00 – 17.00 WIB :
1) Mengukur tanda-tanda vital : TD 110/70mmhg, Nadi 98x/menit,
RR 20x/menit, Suhu 37oC
2) Mengecek saturasi oksigen pasien : 98%
c. Pukul 19.00-19.30 WIB :
1) Melanjutkan terapi sesuai program pengobatan
a) Memberikan obat oral Ambroxol 3x1tab
b) Injeksi Methil prednisolon 3x1gr
c) Injeksi ceftriaxone 2x2 ampul
d. Pukul 19.45-20.00 WIB :
Menganjurkan pasien untuk minum yang cukup

3. Hari/tanggal : Kamis, 5 mei 2016

a. Pukul 08.30 – 09.00 WIB : Mengukur tanda-tanda vital : TD
110/80mmhg, Nadi 96x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,5oC
b. Pukul 09.00 – 09.30 WIB :
1) Melanjutkan terapi sesuai program pengobatan
a) Memberikan obat oral Ambroxol 1tab
b) Injeksi ceftriaxone 2x2 ampul
c. Pukul 11.30 – 12.00 WIB :
1) membantu klien mengatur posisi semi fowler
2) Mengauskultasi bunyi nafas dan mencatat masih adanya bunyi
nafas tambahan : ronchi basah
 39

B. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia
1. Hari/tanggal : Selasa, 3 mei 2016
a. Pukul 09.00 – 09.30 WIB : Melanjutkan terapi sesuai program
pengobatan (Injeksi ranitidin 2x1 ampul)
b. Pukul 10.00 – 10.35 WIB : Menganjurkan pasien makan dalam porsi
kecil tapi sering dan menjelaskan pada pasien tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh, menganjurkan keluarga memberikan makanan
yang disukai pasien yang tidak bertentangan dengan diit.
c. Pukul 11.00 – 11.20 WIB : menimbang berat badan pasien 45 kg

2. Hari/tanggal : Rabu, 4 mei 2016

a. Pukul 14.30-15.00 WIB : Melanjutkan terapi sesuai program
pengobatan ( memasang cairan Infus Aminofluid 20 tts/menit)
b. Pukul 15.20 – 15.55 WIB : memantau perkembangan nutrisi pasien,
mendorong pasien untuk dapat menghabiskan makanan yang
disediakan.
c. Pukul 18.30-18.55 WIB : membantu memberikan diit TKTP kepada
pasien.
d. Pukul 19.00-19.30 WIB : Melanjutkan terapi sesuai program
pengobatan ( injeksi ranitidine 2x1 amp)

3. Hari/tanggal : Kamis, 5 mei 2016

a. Pukul 08.00 – 08.25 WIB :
1) Memantau perkembangan nutrisi pasien, mendorong pasien
untuk dapat menghabiskan makanan.
2) Membantu memberikan diit TKTP kepada pasien.
b. Pukul 09.00 – 09.30 WIB : Melanjutkan terapi sesuai program
pengobatan (Injeksi ranitidin 2x1 ampul)
 40

C. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berulang berhubungan dengan

pertahanan primer tidak adekuat
1. Hari/tanggal : Rabu, 4 mei 2016
a. Pukul 15.00 – 15.55 WIB :
1) Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk menggunakan
masker
2) Menganjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan
pada tisu dan menghindari meludah.
3) Mengkaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik mencuci
tangan yang tepat, dorong untuk mengulangi demonstrasi.

2. Hari/tanggal : Kamis, 5 mei 2016

a. Pukul 08.20 – 08.55 WIB : Menjelaskan kepada pasien bahwa
pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
b. Pukul 11.30 – 12.00 WIB : menjelaskan kepada pasien patologi
penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara
selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa.

D. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk

1. Hari/tanggal : Rabu, 4 mei 2016
a. Pukul 19.35-20.00 WIB :
1) Memberikan bantuan tidur kepada pasien dengan memilih posisi
yang nyaman
2) Menciptakan lingkungan tenang yang kondusif
3) Menganjurkan pasien minum obat secara teratur
4) Meminta pasien untuk setiap pagi menjelaskan kualitas tidur
malam sebelumnya

2. Hari/tanggal : Kamis, 5 mei 2016

a. Pukul 08.00 – 08.20 WIB :
 41

1) Memantau perkembangan pasien

2) Meminta pasien untuk menjelaskan kualitas tidur malam
sebelumnya
3) Menyarankan keluarga untuk selalu mendampingi dan
menghibur pasien

V. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses perawatan yang diberikan
pada Ny. J yang dilakukan setelah memberikan tindakan perawatan sesuai
intervensi. Adapun hasil evaluasi yang didapat untuk masing-masing diagnosa
yaitu :
A. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan secret kental. Masalah
ini dapat teratasi sebagian pada hari kedua dengan data penunjang pasien
mengatakan dahak berkurang, TD 110/70mmhg, Nadi 98x/menit, RR
20x/menit, Suhu 37oC. Pada hari ketiga pasien mengatakan batuk berdahak
mulai berkurang.
B. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia. Masalah masih mucul pada hari kedua, pasien mengatakan belum
ada nafsu makan. Masalah ini teratasi sebagian karena pada hari ketiga pasien
sudah mau makan dan berat badan pasien masih 45 kg.
C. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berulang berhubungan dengan
pertahanan primer tidak adekuat Masalah ini dapat teratasi pada hari kedua
perawatan dengan data pasien mengatakan batuk yang berkurang, tampak
pasien dan keluarga menggunakan masker, tampak pasien batuk/bersin pada
tisu sekali pakai dan membuang sputum di tempat khusus yang diberi
penutup.
D. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk. Masalah ini dapat teratasi
pada hari ketiga perawatan dengan data pasien mengatakan dapat tidur
nyenyak pada malam hari, tidak sering terbangun, tidur malam kurang lebih 6
jam, pasien tidak tampak mengantuk.
42