LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“ILLEUS PERPORASI”

Nama : Restika Riski, S.Tr. Kep

Preseptor Pendidikan

(Ns. Sahran, S.Kep. M.Kep)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 Konsep dasar Penyakit Ileus Perporasi
Tanda dan Gejala
Definisi Etiologi
 Nyeri pada bagian perut.
 Perut dapat menonjol dan keras pada perabaan. Perforasi ileus merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek 1. Operasi adalah penyebab paling umum
 Lubang atau luka pada bagian perut atau usus kecil dapat dari dinding usus halus akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam terjadinya ileus
menimbulkan nyeri yang datang secara tiba-tiba. rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial 2. Akibat dari mengkonsumsi rendah serat
 Nyeri dapat memburuk jika seseorang mengubah posisi tubuh atau
untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut ( keadaan 3. Crohn disease
menekan bagian abdomen, dan akan berkurang ketika berbaring.
 Keringat dingin ini dikenal dengan istilah peritonitis). 4. Penyakit kantung empedu seperti batu pada
 Demam kandung empedu atau infeksi pada kandung
 Mual empedu
 Muntah 5. Tukak lambung atau ulkus duodenum
 Syok 6. Ulcerative colitis
Perforasi yang menyebabkan peritonitis atau radang selaput rongga 7. Ischemic colitis
perut dapat menyebabkan gejala lainnya, seperti:
8. Volvulus atau penyumbatan pada usus
 Kelelahan berat
 Demam
Illius Perporasi 9. Tekanan pada kerongkongan yang disebabkan
 Jarang buang air kecil oleh muntah yang terlalu kuat
 Sesak napas 10. Menelan benda asing atau zat yang bersifat
 Detak jantung yang cepat korosif
 Pusing dan linglung

Pemeriksaan Penunjang Komplikasi

1. X-ray
Ileus obstruktif: pelebaran usus, adanya sumbatan Komplikasi dari ileus obstruktif adalah perforasi. Adanya
Penatalaksanaan 2. CT scan peningkatan tekanan dapat menyebabkan iskemia pada dinding
mengidentifikasi lokasi terjadinya ileus intestinal yang dapat menyebabkan perforasi intestinal dan
Pemberian obat pereda rasa sakit menyebabkan peritonitis.
3. Ultrasonografi (USG)
Pemasangan selang nasogastrik 4. Barium enema
(nasogastric tube/NGT) Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses, Sindrom usus pendek dengan
5. Pemeriksaan Lab
Tindakan operasi deteksi alkalosis. malabsorpsi dan malnutrisi Pneumonia aspirasi dari proses
muntah, Gangguan elektrolit dan Meninggal
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ILEUS PERPORASI

A. Data fokus
1. Primary survey
a. Airway
Kontrol Tulang BelakangMembuka jalan napas menggunakan teknik ‘head tilt chin
lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah benda asing
yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau
benda asing lainnya.
b. Breathing
Ventilasi Yang Adekuat Memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara ‘lihat-
dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau
tidak, Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan
adekuat tidaknya pernapasan).
c. Circulating
Kontrol Perdarahan Hebat Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak
adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi,
lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas
dalam RJP adalah 15 : 2 (15 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas).
2. Secondary Survey
a. Keluhan Utama
Pasien merasa nyeri di bagian perut.
- Nyeri-Kolik
Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilicus
Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.
- Muntah
Stenosis Pilorus : Encer dan asam
Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan
Obstruksi kolon : onset muntah lama.
- Perut Kembung (distensi)
- Konstipasi
Tidak ada defekasi
Tidak ada flatus
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit..dengan keluhan nyeri di bagian perut, badan terasa
panas dan sering mual-mual.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien pernah menderita kista ovarium
d. Riwayat penyakit dahulu
1. Kemungkinan pasien sebelumnya pernah menderita gangguan jiwa.
 2. Apakah pasien menderita penyakit asthma atau diabetesmellitus dan gangguan
faal hemostasis.
e. Pemeriksaan Fisik
a) Strangulasi
Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti: 
- Takikardia
- Pireksia (demam)
- Lokal tenderness dan guarding
- Rebound tenderness
- Nyeri lokal
- Hilangnya suara usus lokal
- Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi. 
b) Obstruksi
- Inspeksi
Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio
inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada
Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi
dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.2 3
- Auskultasi
Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut
bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.3 5
- Perkusi
Hipertimpani
- Palpasi
Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.
- Rectal Toucher
Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease
Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma
Feses yang mengeras : skibala
Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi
Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi
Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis
- Radiologi
Foto Polos:
Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga
dan air-fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-
peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi
disarankan pada kecurigaan volvulus.
- Paralitik
Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen
berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto
 polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpaair-
fluid level. 

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi
3. Hipertermi
C. Rencana Tindakan
No Diagnosa
Keperawatan
1. Nyeri akut (NANDA) (00132)
Berhubungan dengan :
□ Agen cedera fisik (mis.,
amputasi, luka dekubitus)
Ditandai dengan :
□ Ekspresi wajah nyeri
(mis., mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu
fokus, meringis)
□ Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi
asuhan)
□ Mengekspresikan
perilaku (mis., gelisah, merengek,
menangis, waspada)
□ Perubahan pada
parameter fisiologis (mis., tekanan
darah, frekuensi jantung,
frekuensi pernapasan, saturasi
oksigen dan end tidal karbon
dioksida)
□ Keluhan tentang
intensitas menggunakan standar
skala nyeri (mis., skala wong-
baker faces atau skala penilaian
numerik)
□ Perubahan selera makan
□ Sikap melindungi area
nyeri
□ Sikap tubuh melindungi
□ Perubahan posisi untuk
Rencana Tidakan Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil (NOC)
Setelah diberikan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
Nyeri akut teratasi dengan:
NOC :
Tingkat Nyeri
□ Dipertahankan pada leveL
4 pasien
1 Berat
2 Cukup berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada
Dengan KriteriaHasil:
□ (4)Tampak meringis
□ (4)Mondar-mandir
□ (4)Kehilangan nafsu
makan
□ (4)Tekanan darah
meningkat
□ (4)Pola napas berubah
□ (4)Frekuensi nadi
meningkat
□ (4)Sulit tidur
□ (4)Gelisah
Intervensi Keperawatan (NIC)
NIC: Manajemen nyeri
Aktivitas keperawatan:
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri dan faktor
pencetus
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Gali bersama pasien faktor yang dapat
menurunkan nyeri seperti kompres
hangat/dingin
4. Evaluasi efektivitas tindakan
pengontrolan nyeri yang pernah
digunakan sebelumnya.
5. Berikan informasi mengenai penyebab
nyeri dan berapa lama nyeri akan
dirasakan
6. Kendalikan faktor lingkungan tenang,
batasi pengunjung, suhu ruangan,
pencahayaan
7. Ganti linen tempat tidur bila diperlukan
8. Berikan posisi nyaman ketika nyeri
muncul
9. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
10. Dukung istirahat/tidur yang adekuat
Rasional
1. Untuk mengetahui sejauh
mana nyeri terjadi
2. Mengetahui keadaan umum
3. Membantu pasien
mengidentifikasi nyeri yang
dialami agar dapat
meringankan dan mengurangi
nyeri sampai pada
kenyamanan yang diterima
pasien
4. Untuk mengetahui tindakan
yang nyaman dilakukan bila
nyeri muncul
5. Pengetahuan yang akan
dirasakan membantu
mengurangi nyerinya dan
dapat membantu
mengembangkan
6. Lingkungan tenang akan
menurunkan stimulus nyeri
eksternal
7. Memberikan rasa nyaman
8. Untuk mengurangi atau
meringankan rasa nyeri
sampai pada tingkat yang
dapat diterima pasien
9. Distraksi dapat menurunkan
stimulus internal
10. Untuk meringankan rasa nyari
 menghindari nyeri.
2.
Risiko infeksi (NANDA) (00004)
Dengan faktor risiko :
□ penyakit kronis (mis.,
diabetes mellitus)
gangguan integritas kulit
penurunan Hb
untuk membantu penurunan nyeri
Evidance Base
11. Lakukan manajemen sentuhan
(Mumpuni, 2014)
12. Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik nafas
dalam) ketika nyeri muncul
(Stania, 2014)
13. Berikan terapi nonfarmakologi
mendengarkan musik klasik
(Deivi, 2015)
Setelah diberikan intervensi NIC: Kontrol Infeksi
keperawatan selama 3 x 24 jam, Aktivitas keperawatan:
risiko infeksi teratasi dengan: 1. Batasi pengunjung
NOC : 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat pasien
Keparahan Infeksi 3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup
□ Dipertahankan pada level 4 4. Anjurkan pasien istirahat yang cukup
1 Berat
2 Cukup berat 5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV
3 Sedang 6. Berikan penkes tentang risiko infeksi
11. Manajemen sentuhan pada
saat nyeri berupa sentuhan
dukungan psikologis dapat
membantu menurunkan nyeri..
12. Istirahatkan secara fisiologis
akan menurunkan kebutuhan
oksigen untuk memenuhi
metabolisme basal.
13. Musik dan nyeri mempunyai
persamaan penting yaitu
bahwa keduanya bisa
digolongkan sebagai input dan
output. Sensori input berarti
bahwa ketika music terdengar,
sinyal dikirm keotak ketika
rasa sakit dirasakan. Jika
getaran music dapat dibawa
kedalam resonansi dekat
dengan getaran rasa sakit,
maka persepsi psikologis rasa
sakit akan diubah dan
dihilangkan.
1. Mencegah infeksi sekunder
2. Mencegah HAIs
3. Meningkatkan daya tahan tubuh
4. Membantu relaksasi dan
membantu proteksi infeksi
5. Mencegah terjadinya infeksi
6. Meningkatkan pengetahuan
pasien
7. Meminimalkan risiko infeksi
 4 Ringan 7. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
5 Tidak ada klien lain 8. Untuk mengetahui keadaan luka
8. Monitor karakteristik, warna, ukuran, dan perkembangannya
cairan dan bau luka 9. Dengan diberikan penjelasan,
Dengan KriteriaHasil: 9. Berikan penjelasan kepada pasien dan pasien dan keluarga dapat
□ (4)Kemerahan keluarga mengenai tanda dan gejala dari mencegah infeksi lebih lanjut
□ (4)Vesikel yang tidak infeksi
mengeras permukaannya
□ (4)Cairan luka yang
berbau busuk
□ (4)Drainase purulen
□ (4)Hipertermia
□ (4)Nyeri
□ (4)Hilang nafsu makan
□ (4)Depresi jumlah sel
darah putih
□ (4)Malaise
□ (4)Menggigil