ASUHAN KEPERAWATAN HIV

1. Pengkajian Keperawatan
a. Dapatkan riwayat imunisasi
b. Dapatkan riwayat yang berhubungan dengan faktor resiko terhadap aids pada anak-anak:
exposure in utero to HIV-infected  mother, pemajanan terhadap produk darah, khususnya anak
dengan hemophilia, remaja yang menunjukan prilaku resiko tinggi.
c. Observasi adanya manifestasi AIDS pada anak-anak: gagal tumbuh, limfadenopati,
hepatosplenomegali.
d. Infeksi bakteri berulang.
e. Penyakit paru khususnya pneumonia pneumocystis carinii (pneumonitys inter interstisial
limfositik, dan hyperplasia limfoid paru).
f. Diare kronis
g. Gambaran neurologis, kehilangan kemampuan motorik yang telah di capai sebelumnya,
kemungkinan mikrosefali, pemeriksaan  neurologis abnormal
h. Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian missal tes antibody serum.
i. Lakukan pengkajian fisik dan riwayat kesehatan
- Riwayat : Tes HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan obat-obat.
- Penampilan umum : pucat dan kelaparan
- Gejala Subyektif : demam kronik, dengan atau tanpa menggigil, keringat malam hari
berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri, dan sulit tidur.
- Kepala: Sakit kepala, edem muka, ulser pada bibir atau mulut, mulut kering, suara berubah,
epsitaksis.
- Neurologis :gangguan refleks pupil, nystagmus, vertigo, ketidakseimbangan , kaku kuduk,
kejang, paraplegia.
- Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan ADL.
- Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi.
- Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis, menggunakan otot  bantu pernapasan, batuk
produktif atau non produktif.
- GI : intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB menurun, diare, inkontinensia,
perut kram, hepatosplenomegali, kuning.
- Genital : lesi atau eksudat pada genital.
- Integument : kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif.
2. Diagnosa keperawatan
a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola hidup yang beresiko.
b. Resiko tinggi infeksi (kontak pasien) berhubungan dengan infeksi HIV, adanya infeksi
nonopportunisitik yang dapat ditransmisikan Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan,
pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang,
meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.
d. Diare berhubungan dengan infeksi GI Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas
tentang keadaan yang orang dicintai.
No Diagnosa Rencana Tidakan Keperawatan Rasional
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan NIC:
tidak efektif tindakan keperawatan Manajemen jalan napas Manajemen jalan napas
berhubungan selama 3x24 jam klien 1. Posisikan pasien untuk 1. Memudahkan
dengan hipersekresi menunjukan bersihan memaksimalkan ekspansi
jalan nafas jalan nafas baik ventilasi dada/ventilasi dan
NOC: mobilisasi sekret
Status pernafasan : 2. Auskultasi suara 2. Penurunan area
Kepatenan jalan nafas : napas, catat adanya ventilasi
1: sangat berat, suara tambahan menunjukkan adanya
2: berat. atelektasis, dimana
3: cukup, bunyi napas
4: ringan, adventisius
5: tidak ada. menunjukkan
Hasil yang diharapkan kelebihan cairan,
adalah indikator 4- tertahannya sekresi
5. Dibuktikan dengan: atau infeksi
1. Menunjukkan jalan 3. Monitor 3. Takipnea, dispnea,
napas yang paten frekuensi/upaya napas pendek dan
(klien tidak merasa pernapasan napas dangkal
tercekik, irama napas, selama dialisa diduga
frekuensi pernapasan rongga peritonela
dalam rentang normal, atau mungkin
tidak ada suara napas menunjukkan
abnormal) terjadinya
2. Tanda vital dalam komplikasi
rentang normal 4. Pada kebanyakan
(tekanan darah, nadi, 4. Atur intake cairan kasus, jumlah aliran
pernapasan) untuk mengoptimalkan harus sama atau
keseimbangan lebih dari jumlah
yang dimasukkan,
keseimbangan positif
menunjukkan
kebutuhan evaluasi
lebih lanjut
5. Memudahkan
5. Tinggikan kepala ekspansi
tempat tidur. dada/ventilasi dan
Tingkatkan latihan mobilisasi secret
napas dalam dan batuk
efektif 6. Pemberian nebuizer
6. Berikan terapi dapat membantu
inhalasi/nebulizer pengenceran sekret
7. Memaksimalkan
 7. Berikan tambahan O2 oksigen untuk
sesuai indikasi. penyerapan vaskular,
pencegahan
/pengurangan
hipoksia
8. Mengembalikan dan
8. Lakukan fisioterapi
memelihara fungsi
dada sesuai indikasi
otot-otot pernafasan
dan membantu
membersihkan sekret
dari bronkus dan
untuk mencegah
penumpukan sekret,
memperbaiki
pergerakan dan
aliran secret
Terapi oksigen
Terapi oksigen
9. Pembersihan jalan
9. Bersihkan mulut,
napas dan
hidung dan sekret
meningkatkan
trakea
kenyamanan
10. Mempertahankan
10.Pertahankan jalan napas
ventilasi yang
paten
maksimal
11. Menunjukkan
11. Monitor aliran
kebutuhan oksigen
oksigen
pasien
12. Perasaan takut berat
12. Monitor adanya
berhubungan
kecemasan pasien
dengan
terhadap oksigenisasi
ketidakmampuan
bernapas/terjadinya
hipoksemia
13. Pertahankan posisi
13. Memudahkan
pasien
pasien untuk
bernapas
14. Dapat menentukan
14. Observasi adanya
peningkatan upaya
tanda hipoventilasi
pernapasan

Monitor tanda vital

Monitor tanda vital
15. Dapat
15. Monitor TD, nadi,
menunjukkan
suhu dan RR, Monitor
intervensi
frekuensi dan irama
selanjutnya
pernapasan
 16. Monitor pola 16. Peningkatan upaya
pernapasan abnormal pernapasan dapat
17. Monitor kualitas dari menunjukkan
nadi derajat hipoksemia
17. Mengetahui adanya
suara tambahan
2. Risiko infeksi Setelah diberikan NIC: Kontrol Infeksi
(NANDA) (00004) intervensi keperawatan Aktivitas keperawatan:
selama 3 x 24 jam, risiko 1. Batasi pengunjung 1. Mencegah infeksi
Dengan faktor infeksi teratasi dengan: sekunder
risiko : NOC : 2. Cuci tangan sebelum 2. Mencegah HAIs
□ penyakit Keparahan Infeksi dan sesudah merawat
kronis pasien
(mis., □ Dipertahankan 3. Tingkatkan masukan 3. Meningkatkan daya
diabetes pada level 4 gizi yang cukup tahan tubuh
mellitus) 1 Berat 4. Anjurkan pasien 4. Membantu relaksasi
gangguan integritas 2 Cukup istirahat yang cukup dan membantu
kulit berat proteksi infeksi
penurunan Hb 3 Sedang 5. Pastikan penanganan 5. Mencegah terjadinya
4 Ringan aseptic daerah IV infeksi
5 Tidak ada 6. Berikan penkes 6. Meningkatkan
tentang risiko infeksi pengetahuan pasien
Dengan KriteriaHasil:
7. Bersihkan lingkungan 7. Meminimalkan
□ (4)Kemerahan setelah dipakai klien risiko infeksi
□ (4)Vesikel yang lain
tidak mengeras 8. Monitor karakteristik, 8. Untuk mengetahui
permukaannya warna, ukuran, cairan keadaan luka dan
□ (4)Cairan luka dan bau luka perkembangannya
yang berbau 9. Berikan penjelasan 9. Dengan diberikan
busuk kepada pasien dan penjelasan, pasien
□ (4)Drainase keluarga mengenai dan keluarga dapat
purulen tanda dan gejala dari mencegah infeksi
□ (4)Hipertermia infeksi lebih lanjut
□ (4)Nyeri 10. Ajarkan klien dan 10. Memandirikan
□ (4)Hilang nafsu keluarga untuk pasien dan keluarga
makan melakukan perawatan
□ (4)Depresi luka
jumlah sel darah
putih Evidance Base
□ (4)Malaise 11. Oleskan madu alami 11. Madu dapat
□ (4)Menggigil setelah luka bertindak sebagai
dibersihkan dengan autolitik
normal salin debridement,
(Sulastri, 2014) mengangkat jaringan
mati dari dasar luka,
menghilangkan bau
pada luka, dan
merangsang
regenerasi
jaringan,meminimal
kan trauma pada
jaringan sehat,
alergi, iritasi dan
nyeri saat pergantian
balutan,
menurunkan edema
karena efek
antiinflamasinya
selain itu sifat
fisikokimia
12. Balut luka dengan 12. Hydrogel
hydrogel merehidrasi dasar
(Rika, 2016) luka dan melunakan
jaringan nekrotik
 13. Balut luka dengan
Alginates
(Rika, 2016)
14. Balut luka dengan
hydrokoloid kunyit
(Doddy, 2017)
15. Cuci luka dengan
electrolyzed strong
water acid yang
bersifat asam dengan
pH 2.3-2.7 (Nurbaya,
2018)
3. Hambatan mobilitas Setelah diberikan intervensi NIC: Peningkatan mekanika
fisik b.d intoleran keperawatan selama 3 x 24 tubuh
aktivitas, penurunan jam, hambatan mobilitas Aktivitas Keperawatan: 1.
kekuatan otot, fisik teratasi dengan: 1. Kaji pemahaman pasien
penurunan kendali NOC: Pergerakan mengenai mekanika
otot, penurunan  Dipertahankan pada 4 tubuh dan latihan
massa otot,  Ditingkatkan pada 5
penurunan ketahanan  1= Sangat terganggu
tubuh, disuse, kaku  2= Banyak terganggu
sendi, nyeri, fisik  3= Cukup terganggu
tidak bugar,  4= Sedikit terganggu
keengganan memulai  5= Tidak terganggu 2. Informasikan pada 2.
pergerakan, gaya Dengan kriteria hasil: pasien tentang struktur
hidup kurang gerak.  Pergerakan 1/2/3/4/5 dan fungsi tulang
Batasan karakteristik: - Keseimbangan belakang dan postur
 Gg. Sikap berjalan - Koordinasi yang optimal untuk 3.
 Penurunan rentang - Cara berjalan bergerak dan
gerak - Gerakan otot menggunakan tubuh
 Kesulitan - Gerakan sendi 3. Edukasi pasien tentang
membolak-balik - Berjalan pentingnya postur tubuh
posisi Bergerak dengan mudah yang benar untuk
 Ketidaknyamanan mencegah kelelahan,
 Dispnea setelah ketegangan atau injuri
beraktivitas
 Gerakan lambat 4. Kaji kesadaran pasien 4.
 Gerakan tidak tentang abnormalitas
terkoordinasi musculoskeletal dan efek
yang mungkin timbul
pada jaringan otot dan
postur
5. Edukasi penggunaan 5.
matras atau bantal yang
lembut
6. Instruksikan pasien 6.
untuk menggerakkan
kaki terlebih dahulu
kemudian badan ketika
memulai berjalan dari
posisi berdiri
7. Bantu pasien melakukan 7.
latihan fleksi untuk
memfasilitasi mobilisasi
punggung sesuai indikasi
8. Edukasi pasien/keluarga 8.
tentang frekuensi dan
13. Alginates lunak
bukan tenunan yang
dibentuk dari bahan
dasar ganggang laut.
Alginate tidak akan
dengan luka.
14. Hydrokoloid kunyit
mampu melindungi
luka dari air, udara,
bakteri, anti
inflamasi karena
adanya ekstrak
rimpang kunyit
yangmampu
menghambat
pertumbuhan bakteri
15. ESWA inimemiliki
efek bakterisid dan
efektif menurunkan
kolonisasi bakteri
kurangnya pemahaman
saseorang mengenai
mekanika tubuh dan
latihan akan cenderung
tidak melakukan
perrgerakan pada
bagian tubuh tertentu
yang menyebabkan
kekakuan pada sendi
tingkat penngetahuan
mempengaruhi perilaku
seseorang terhadap
aktivitas latihan
kebiasaan
mempertahankan posis
tertentu yang tidak
seharusnya dapat
menyebabkan
terjadinya injury pada
sendi dan tulang
penanganan secara dini
terhadap abnormalitas
musculoskeletal dapat
dilakukan jika pasien
menyadari adanya
kesalahan pada sistem
musculoskeletal
penggunaan bantal yang
terlalu keras atau kaku
dapat menyebabkan
perubaan struktur
tulang leher
kaki akan berfungsi
sebagai penyangga
yang lebih kokoh dan
meringankan terjadinya
resiko jatuh
pasien dengan bedrest
yang cukup lama dapat
menyebabkab kekakuan
pada tulang punggung
aktivitas latihan yang
sering dilakukan akan
 jumlah pengulangan dari lebih efektif untuk
setiap latihan meningkatkan
9. Monitor perbaikan mobilisasi
mekanika tubuh pasien 9. mengevaluasi
keefektifan latihan yang
dilakukan terhadap
pasien
10. Berikan informasi 10. kebiasaan
tentang kemungkinan mempertahanakan
posisi penyebab nyeri posisi yag salah dapat
otot atau sendi menyebakab terjadinya
kontraktur sendi

NIC: Terapi latihan:

Ambulasi
Aktivitas Keperawatan:
11. Sediakan tempat tidur 11. tempat tidur yang
berketinggian rendah terlalu tinggi dapat
yang sesuai menyebabkan kesulitan
pada terapis untuk
memberikan latihan
12. Dorong untuk duduk di 12. merubah posisi miring
tempat tidur, di samping ke kanan dan kekiri,
tempat tidur, atau dikursi duduk dan ROM aktif
sebagaimana yang dapat atau pasif adalah terapi
ditoleransi pasien latihan yang mudah
dilakukan dan
memberikan efek yang
efektif
13. Sediakan alat bantu 13. penggunaan alat bantu
untuk ambulasi jika dapat dilakukan untuk
pasien tidak stabil membantu pasien
bergerak latihan lebih
optimal
14. Dorong pasien untuk 14. frekuensi latihan yang
bangkit sebanyak dan dilakukan sesering
sesering yang diinginkan mungkin akan
Evidance Base: meningkatkan
15. Terapi genggam keefektifan terapi
menggunakan bola karet latihan
(Sudrajat, 2017)
16. Terapi mobilisasi dan 15. Untuk memenuhi
rangsangan taktil secara kebutuhan mobilitas
bersamaan (Susanto, fisik
2016) 16. Membantu pemulihan
17. Terapi masase dan terapi motoric anggota gerak
latihan pembebanan atas
(Harsanti, 2014) 17. Memulihkan dan
meningkatkan kondisi
18. Pemberian latihan otot, tulang, jantung dan
rentang gerak dengan paru-paru menjadi lebih
durasi 15 menit (Gusti, baik
2014) 18. Meningkatkan
19. Latihan Range of fleksibilitas sendi
Motion (Uda, 2016) anggota gerak
19. ROM dapat
mempertahankan
pergerakan sendi
ROM pasif dilakukan
jika klien tidak dapat
melakukan secara
mandiri