FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : Melinda Anggraeni D.U, S.Kep / P2205131
Tempat Praktek : ICU
Tanggal / Jam : 27/7/2023

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Tn. E Usia : 20 tahun Th
JK :L
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Swasta
Status Pernikahan : Belum Menikah
No RM : 877577
Diagnosa Medis : Struma Nodosa Bilateral post op Total Tiroidektomi
Tanggal Masuk RS : 26/7/2023
Alamat : Sebakung Makmur
BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung
Alamat : Sebakung Makmur

ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Nyeri
2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :
Klien terlihat meringis skala nyeri 6, nyeri disebabkan karena luka post
oprasi total tiroidektomi hr ke 0 di ruang ICU atas indikasi observasi
 intensif pasca bedah oprasi.
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 26 Juli 2023 masuk melalui poli
onkologi dengan rujukan dari rs pertamina, pasien datang dengan keluhan
terdapat benjolan pada leher, benjolan muncul -+ selama 3 tahun benjolan
terdapat dibagian kanan kiri leher terasa nyeri dengan skala nyeri 3, klien
menjalani perawatan persiapan oprasi di ruang Melati, klien direncanakan
oprasi pada tanggal 27 Juli 2023. Keluarga mengatakan bahwa klien
memiliki Riwayat hipertenssi tidak terkontrol.
4. Riwayat Pembedahan
Pasien tidak ada Riwayat oprasi atau pembedahan
5. Pengobatan Terakhir
Tidak Ada
6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)
Keluarga klien mengatakan tidak ada yang menderita kanker dikeluarga
mereka namun ada yang memiliki riwayat hipertensi.
II. PENGKAJIAN
PRIMER
1. Airway :
 Paten  Tidak Paten
Jalan Nafas :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain : ... ...

2. Breathing :
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 25 x/mnt  BGA : . . . . .
Keluhan Lain: … …

3. Circulation
Nadi :  Teraba 97 x/menit
:  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan
Lain: perdarahan post op pada kasa -+ 30 cc

4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

Intake : infus Intrafluid 16 tpm
Output : Urine 440 cc
IWL 6 jam : 500 cc
Balance Cairan : - 874 cc
III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM
(SECONDARY SURVEY)
KU Pasien :
TD : 161/96 mmHg Nadi : 97 x/menit RR 25 x/menit Suhu 36o C
1. Rasa Nyaman (Nyeri)
 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut
Skala nyeri 3 Lokasi : luka post op pada leher
Durasi Frekuensi : l
Karateristik :
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat  Mendengar music
 Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul 15.00  Tidak

Keluhan Lain -

2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Nafas spontan, terpasang o2 nasal kanul 3 lpm, pengembangan dada
simetris, tidak ada retraksi dada, suara nafas ronkhi

3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

Pada saat pengkajian TD 161/96 nadi 97 x/I akral hangat CRT < 2 detik ,
sianosis tidak ada. Terpasang infus intrafluid 16 tpm, tidak ada edema

4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Kesadaran : Composmentis, GCS:15, E 4, V 5, M 6 Pupil isokor 3/3 reflek
Cahaya +/+ Klien dapat melihat dengan jelas dan tidak menggunakan alat
bantu pengelihatan, klien dapat mendengar dengan baik, klien tampaktidak
dapat/ sulit bicara karena post op tiroidektomi.

5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

Terpasang kateter Ukuran 18 warna urine kuning jernih, urine output 6 jam
500 cc
6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)
Gigi klien lengkap tidak ada yang berlubang, lidah bersih, banyak
pengeluaran air liur, tenggorokan mengalami gangguan menelan, tidak ada
mual dan muntah, Terdapat luka post operasi tiroidektomi pada bagian
leher, tidak ada pembengkakan lainnya pada bagian tubuh klien, bentuk
abdomen cembung.

7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)

Kulit pasien tampak bersih, warna kulit sawo matang, tidak terdapat
tonjolan tulang atau kelainan bentuk tulang, terpasang infus intrafluid 16
tpm ditangan kanan, kekuatan otat ekstremitas 5 5 5 5
IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN
1. Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul.........l  Tidak
2. Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan...

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensi
Inkontinensi Inkontinensi a Urin dan
a Urin a Alvi
SKOR 12 3 1
TOTAL SKOR 16
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial
Status Psikologi
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan . . . . .
Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
 Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Ny. J
Hubungan : Ibu Kandung

4. Status Gizi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien
dewasa Antropometri : BB 87 kg TB : 167 cm LILA 33 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh
dietisien) Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan 0
dalam 3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan
tersebut 1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan 0
a. Ya
b. Tidak
Total 0
Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric,
kemotherapi, intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi
sumsum tulang, DM, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis,
CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf

5. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul.......... Tidak)
6. Kebutuhan Khusus

 Lanjut usia □ Pasien kemotherapi/radiasi □ Ketergantungan obat

 Sakit terminal □ Daya imun rendah □ Korban
kekerasan/terlantar
 Penyakit menular □ Kelainan emosional □ Lainnya, jelaskan post
tiroidektomi
7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 DIagnosa dan manajemen  Obat-obatan  Perawatan luka

 Rehabilitasi □ Manajemen nyeri □ Diet dan nutrisi

 Lain- lain

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  Orang tua
b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?  Mandiri  Dibantu
sebagian 
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan  Tidak
f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan rendah garam
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . .
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)
 RONTGEN
Thorax tidak tampak kelainan radiologic pada foto thorax
 CT-SCAN CT Scan Thyroid  massa hipervasculer dengan klasifikasi di lobus dextra
thyroid ukuran sekitar 5,8 x 4,4 x 8,8 cm multiple lymphadenopati colli et supraclavicular
dextra, colli sinista dan mediastinal
  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain,
 Laboratorium *(Pre OP)
Ureum darah : 22 mg/dl
Kreatinin darah : 1,01 mg/dl
TSHs : 1,26 ulU/mL
T4 bebas (FT4) : 15.18 pmol/L
HB : 15,8 g/dL
Leuko :7,91 10`3/uL
Eritrosit : 5,34 10`6/uL
Ht : 45,5 %
Trombosit : 309 10`3/uL
*Lab (Post Op)
HB : 15, 6g/dL
Leuko : 13,3 10`3/uL
Eritrosit : 5,22 10`6/uL
Ht : 45,3 %
Trombosit : 309 10`3/Ul
VI. TERAPI YANG DIDAPAT
Inf. Intrafluid 16 tpm
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg
Posisi tidur ½ duduk
Jika sadar penuh boleh minum , jika baik boleh diit lunak 2000 kkal TP bertahap
 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELUM MASU K PULAN G
SAKIT RS I II III IV
DI RS DI RS DI RS DI RS
Tidak 
terkendali/
0 teratur
Mengendalikan
1 (perlu
rangsang pencahar)
defekasi BAB Kadang-
1
kadang
tidak
terkendali
2 Madiri 
Tak 
terkendali/
0 pakai
Mengendalikan
2 kateter
rangsang
1 Kadang-
berkemih kadang tak
(BAK) terkendali
2 Madiri 
Butuh 
Membersihkan pertolongan
0 orang lain
3 diri (cuci muka,
sisir rambut, 1 Mandiri 
sikat gigi)
Tergantung 
0 pertolongan
Penggunaan orang
jamban, masuk lain
4 dan keluar Perlu
(memakai pertolongan
celana, 1 pada
membersihkan, beberapa
menyiram) kegiatan
dapat
mengerjaka
n
sendiri
kegiatan
yang lain
2 Mandiri 
0 Tidak
mampu
5 Makan Perlu
ditolong
1 memot
ong
makan
an
2 Mandiri  
Perlu 
 1 banyak
Berubah sikap bantuan
6 untuk
dari berbaring
ke duduk bisa
duduk (2
orang)
2 Bantuan (2
orang)
3 Mandiri  
0 Tidak
mampu
Bisa 
7 Berpindah/ (pindah)de
1 ngan kursi
berjalan roda
Berjalan 
2 dengan
bantuan 1
orang
3 Mandiri 
 NILAI SKOR
SEBELU SAAT MGG MGG MG MGG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN M SAKIT MASUK I II G III IV PULAN
RS DI RS DI RS DI RS DI RS G

0 Tergantung
orang lain
8 Memakai baju 1 Sebagian 
dibantu
2 Mandiri 
0 Tidak Mampu
1 Butuh
9 Naik turun pertolon
tangga gan
2 Mandiri  
0 Tergantung 
10 Mandi orang lain
1 Mandiri 
TOTAL SKOR 20 12
NAMA & TANGAN PERAWAT MA MA
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan
berat 12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan
total 9 – 11 : Ketergantungan sedang
 Data Etiologi Diganosa

DS: - Perdarahan/edem/ peradangan Bersihan jalan nafas tidak

daerah insisi efektif
Do:
 Terdengar suara gurgling
Penggunaan ETT
 Tampak terdapat banyak
air liur/mukosa pada mulut
Peningkatan produksi secret
klien sampai keluar
 Pasien post op
Akumulasi secret
tiroidektomi total
 Posisi semi fowler
Obstruksi jalan nafas
 Terpasang O2 nasal kanul
3 lpm
Gangguan ventilasi

Bersihan jalan nafas

Tidak efektif

Ds: - Tiroidektomi total Nyeri

Do:
 Luka post operasi Luka post operasi
tiroidektomi total
 Skala nyeri 6 (VAS) Terputusnya kontinuitas
 Sering terbangun saat tidur Jaringan

 TD : 161/96 mmHg
 Nadi : 97x/mnt Nyeri

 RR : 25x/i
 Terpasang o2 NK 3 lpm
 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
 Inj. Asam Traneksamat 3
x 500 mg
Ds: - Hematom atau cedera pada Hambatan komunikasi verbal
Do: saraf laringeus
 Klien post operasi
tiroidektomi total Odema laring
 Skala nyeri 7
 Kesadaran: CM Cedera pita suara akibat odem
 Pasien mengisyaratkan
instruksi dengan Hambatan komunikasi
mengangguk dan verbal
mengedipkan mata
 Terdengar suara gurgling
 Tampak terdapat banyak
air liur/mukosa pada
mulut klien sampai
keluar
1.1 Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d mukus dalam jumlah berlebihan dan edema
daerah insisi
2. Nyeri b.d agen cedera fisik “luka post operasi tiroidektomi”
3. Gangguan komunikasi verbal b.d edema laring dan cedera pita suara
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan 1.1 Kaji kepatenan jalan nafas
b.d mukus dalam jumlah keperawatan 2x24 jam diharapkan 1.2 monitor frekuensi pernafasan
berlebihan dan edema daerah insisi terjadi kepatenan jalan napas, dengan 1.3 Kaji adanya suara nafas tambahan
kriteria hasil: (snoring, gurgling, stidor)
Kriteria Hasil Skor 1.4 Bersihkan sekret dari mulut
dispneu 5 1.5 Lakukan penghisapan/ suction sesuai keperluan
Sulit bicara 4 1.6 Monitor status oksigen pasien sebelum, saat dan
Frekuensi nafas 5 setelah suction
Ket: 1.7 Bantu dalam perubahan posisi
1. Memburuk
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
2 Nyeri b.d agen cedera fisik “luka Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2.1 Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala
post operasi tiroidektomi” 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang/ penilaian nyeri
terkontrol, dengan kriteria hasil: 2.2 Monitor tekanan darah dan nadi pasien
Kriteria Hasil Skor 2.3 Bantu klien dalam mempertahankan posisi kepala
Keluhan Nyeri 4 dan leher dengan benar
Meringis 4 2.4 Pertahankan lingkungan yang tenang, kurangi
 Gelisah 5 stressor
Kesulitan tidur 5 2.5 Kolaborasi pemberian analgetik
Ket:
1. Memburuk
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
3. Gangguan komunikasi verbal b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3.1 Kaji fungsi bicara secara periodic
edema laring dan cedera pita 2 x 24 jam diharapkan hambatan 3.2 Pertahankan komunikasi yang sederhana, beri
suara komunikasi verbal dapat terkendalikan, pertanyaan yang hanya memerlukan jawaban ya
dengan kriteria hasil: atau tidak
Kriteria Hasil Skor 3.3 Berikan metode komunikasi alternatif yang sesuai,
Kemampuan berbicara 4 seperti dengan gerakan tubuh/kertas tulis.
Kesesuaian ekspresi 4 3.4 Tempatkan infus pada daerah yang tidak
wajah/ tubuh mengurangi gangguan
3.5 komunikasi dengan tulisan
3.6 Antisipasi kebutuhan sebaik mungkin.
3.7 Kunjungi pasien secara teratur
3.8 Beritahu pasien untuk terus membatasi bicara
3.9 Pertahankan lingkungan yang tenang
 IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Hari, Tanggal No.
Dx. Implementasi Paraf Jam Evaluasi Paraf
Kep

Kamis 1 1.1 Melihat ada atau tidak sumbatan MA 18.00 S:- MA

27-07-2023 O:
pada jalan nafas dan
Jam 15.00  Tidak terdengar suara gurgling setelah dilakukan suction
menghitung pernafasan pasien  Klien masih terpasang o2 NK 3 liter/menit
1.2 Mendengarkan suara nafas  Telah dilakukan suction melalui mulut
 Sat. O2: 100%
pasien (gurgling)  Frekuensi nafas: 17 x/menit
1.3 Melakukan suction pada mulut A:
Kriteria Hasil Skor Ev 1
1.4 Menyediakan tisu dan plastik
dispneu 5 4
didekat pasien untuk
Sulit bicara 4 2
membersihkan air liur yang
Frekuensi nafas 5 4
keluar dari mulut pasien
Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian
1.5 Melihat sat.O2 pada layar P: lanjutkan intervensi
monitor pasien ketika ingin 1.1 Kaji kepatenan jalan nafas dan monitor frekuensi pernafasan
1.2 Kaji adanya suara nafas tambahan (snoring, gurgling, stidor)
melakukan suction, sedang 1.3 Bersihkan sekret dari mulut
dilakukan suction dan setelah 1.4 Lakukan penghisapan/ suction sesuai keperluan
1.5 Monitor status oksigen pasien sebelum, saat dan setelah suction
dilakukan suction 1.6 Bantu dalam perubahan posisi
1.6 Pasien di posisikan dalam
bentuk posisi semifowler
Kamis 2 2.1 Melihat dan menilai ekspresi 18.00 MA S: - MA
27-07-2023 wajah pasien yang O:
Jam 15.00 mengindikasikan adanya nyeri  Skala nyeri 6
yang berat dengan  Tekanan darah: 142/90 mmHg
menggunakan VAS scale  Nadi: 82 x/mnt
2.2 Melihat dan mencatat perubahan  Klien terlihat masih suka terbangun saat sedang tidur
tekanan darah dan nadi pasien A:
yang terpasang dalam monitor Kriteria Hasil Skor Ev 1
 2.3 Menyanggah kepala pasien
dengan menggunakan bantal
Keluhan Nyeri 4 3
dan memposisikan semi fowler
2.4 Melakukan pemberian keterolac Meringis 4 3
atas petunjuk dokter
Gelisah 5 3
Kesulitan tidur 5 3
masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2.1 Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala penilaian nyeri
2.2 Monitor tekanan darah dan nadi pasien
2.3 Bantu klien dalam mempertahankan posisi kepala dan leher
dengan benar
2.4 Beri ketorolac sesuai petunjuk dokter
Kamis 3 3.1 Melihat cara mengungkapkan/ 18.00 MA S: - MA
27-07-2023 menyampaikan keinginan O:
Jam 15.00 pasien  Klien membatasi untuk bicara
Memberikan pertanyaan  Klien menggunakan bahasa nonverbal untuk
pertanyaan singkat seperti  berkomunikasi
“apakah klien merasa sesak? A:
Apakah klien ingin di suction? Kriteria Hasil Skor Ev 1
Apakah klien merasa sakit/
nyeri?” Kemampuan berbicara 4 1
3.2 Menganjurkan pasien untuk Kesesuaian ekspresi 4 1
memberikan jawaban singkat
dengan menganggukan kepala wajah/ tubuh
atau mengancungkan jempol masalah teratasi sebagian
untuk jawaban “ya” dan P: lanjutkan intervensi
melambaikan tangan (dadah) 3.1 Kaji fungsi bicara secara periodic
untuk jawaban “tidak” serta 3.2 Pertahankan komunikasi yang sederhana, beri pertanyaan yang
3.3 memberikan kertas jika klien hanya memerlukan jawaban ya atau tidak
ingin menyampaikan sesuatu 3.3 Antisipasi kebutuhan sebaik mungkin.
3.4 Infus terpasang pada tangan 3.4 Kunjungi pasien secara teratur
sebelah kanan 3.5 Beritahu pasien untuk terus membatasi bicara
3.5 Duduk di depan pasien dan 3.6 Pertahankan lingkungan yang tenang
datang menghampiri pasien
setiap pasien mengisyaratkan
sebuah panggilan
3.6 Berkata kepada pasien agar
tidak terlalu banyak berbicara
dahulu
Hari, Tanggal No.
Dx. Implementasi Paraf Jam Evaluasi Paraf
Kep

Jumat 1 1.1 Melihat ada atau tidak sumbatan MA 18.00 S:- MA

28-07-2023 O:
pada jalan nafas dan
Jam 15.00  Tidak terdengar suara gurgling setelah dilakukan suction
menghitung pernafasan pasien  Klien masih terpasang o2 NK 3 liter/menit
1.2 Mendengarkan suara nafas  Telah dilakukan suction melalui mulut
 Sat. O2: 100%
pasien (gurgling)  Frekuensi nafas: 16 x/menit
1.3 Melakukan suction pada mulut A:
Kriteria Hasil Skor Ev 2
1.4 Menyediakan tisu dan plastik
dispneu 5 5
didekat pasien untuk
Sulit bicara 4 2
membersihkan air liur yang
Frekuensi nafas 5 5
keluar dari mulut pasien
Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian
1.5 Melihat sat.O2 pada layar P: lanjutkan intervensi
monitor pasien ketika ingin 1.1 Kaji kepatenan jalan nafas dan monitor frekuensi pernafasan
1.2 Kaji adanya suara nafas tambahan (snoring, gurgling, stidor)
melakukan suction, sedang 1.3 Bersihkan sekret dari mulut
dilakukan suction dan setelah 1.4 Lakukan penghisapan/ suction sesuai keperluan
1.5 Monitor status oksigen pasien sebelum, saat dan setelah suction
dilakukan suction 1.6 Bantu dalam perubahan posisi
1.6 Pasien di posisikan dalam
bentuk posisi semifowler
Jumat 2 2.1 Melihat dan menilai ekspresi 18.00 MA S: - MA
28-07-2023 wajah pasien yang O:
Jam 15.00 mengindikasikan adanya nyeri  Skala nyeri 6
yang berat dengan  Tekanan darah: 130/78 mmHg
menggunakan VAS scale  Nadi: 73 x/mnt
2.2 Melihat dan mencatat perubahan  Klien terlihat lebih rileks
tekanan darah dan nadi pasien A:
yang terpasang dalam monitor Kriteria Hasil Skor Ev 2
2.3 Menyanggah kepala pasien
dengan menggunakan bantal Keluhan Nyeri 4 4
 dan memposisikan semi fowler
2.4 Melakukan pemberian keterolac
atas petunjuk dokter
Jumat 3 3.1 Melihat cara mengungkapkan/
28-07-2023 menyampaikan keinginan
Jam 15.00 pasien Memberikan pertanyaan
pertanyaan singkat seperti
“apakah klien merasa sesak?
Apakah klien ingin di suction?
Apakah klien merasa sakit/
nyeri?”
3.2 Menganjurkan pasien untuk
memberikan jawaban singkat
dengan menganggukan kepala
atau mengancungkan jempol
untuk jawaban “ya” dan
melambaikan tangan (dadah)
untuk jawaban “tidak” serta
3.3 memberikan kertas jika klien
ingin menyampaikan sesuatu
3.4 Infus terpasang pada tangan
sebelah kanan
3.5 Duduk di depan pasien dan
datang menghampiri pasien
setiap pasien mengisyaratkan
sebuah panggilan
3.6 Berkata kepada pasien agar
tidak terlalu banyak berbicara
dahulu
Meringis 4 4
Gelisah 5 4
Kesulitan tidur 5 4
masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2.1 Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala penilaian nyeri
2.2 Monitor tekanan darah dan nadi pasien
2.3 Bantu klien dalam mempertahankan posisi kepala dan leher
dengan benar
2.4 Beri ketorolac sesuai petunjuk dokter
18.00 MA S: - MA
O:
 Klien membatasi untuk bicara
 Klien menggunakan bahasa nonverbal untuk
 berkomunikasi
A:
Kriteria Hasil Skor Ev 2
Kemampuan berbicara 4 1
Kesesuaian ekspresi 4 1
wajah/ tubuh
masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
3.1 Kaji fungsi bicara secara periodic
3.2 Pertahankan komunikasi yang sederhana, beri pertanyaan yang
hanya memerlukan jawaban ya atau tidak
3.3 Antisipasi kebutuhan sebaik mungkin.
3.4 Kunjungi pasien secara teratur
3.5 Beritahu pasien untuk terus membatasi bicara
3.6 Pertahankan lingkungan yang tenang
 Catatan Perkembangan
No. Hari/Tanggal Catatan Perkembangan hr 1
DX
1 Jumat, 28-07-2023 S:-
O:
 Tidak terdengar suara gurgling setelah dilakukan suction
 Klien masih terpasang o2 NK 3 liter/menit
 Telah dilakukan suction melalui mulut
 Sat. O2: 100%
 Frekuensi nafas: 17 x/menit
A:
Kriteria Hasil Skor Ev 1
dispneu 5 4
Sulit bicara 4 2
Frekuensi nafas 5 4
Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1.1 Kaji kepatenan jalan nafas dan monitor frekuensi pernafasan
1.2 Kaji adanya suara nafas tambahan (snoring, gurgling, stidor)
1.3 Bersihkan sekret dari mulut
1.4 Lakukan penghisapan/ suction sesuai keperluan
1.5 Monitor status oksigen pasien sebelum, saat dan setelah suction
1.6 Bantu dalam perubahan posisi
2 Jumat, 28-07-2023 S: -
O:
 Skala nyeri 6
 Tekanan darah: 142/90 mmHg
 Nadi: 82 x/mnt
 Klien terlihat masih suka terbangun saat sedang tidur
A:
Kriteria Hasil Skor Ev 1
Keluhan Nyeri 4 3
Meringis 4 3
Gelisah 5 3
 Kesulitan tidur 5 3
masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2.1 Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala penilaian nyeri
2.2 Monitor tekanan darah dan nadi pasien
2.3 Bantu klien dalam mempertahankan posisi kepala dan leher dengan
benar
Beri ketorolac sesuai petunjuk dokter
3 Jumat, 28-07-2023 S: -
O:
 Klien membatasi untuk bicara
 Klien menggunakan bahasa nonverbal untuk
 berkomunikasi
A:
Kriteria Hasil Skor Ev 1
Kemampuan berbicara 4 1
Kesesuaian ekspresi 4 1
wajah/ tubuh
masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
3.1 Kaji fungsi bicara secara periodic
3.2 Pertahankan komunikasi yang sederhana, beri pertanyaan yang hanya
memerlukan jawaban ya atau tidak
3.3 Antisipasi kebutuhan sebaik mungkin.
3.4 Kunjungi pasien secara teratur
3.5 Beritahu pasien untuk terus membatasi bicara
3.6 Pertahankan lingkungan yang tenang
No. Hari/Tanggal Catatan Perkembangan hr 2
DX
1 Jumat, 28-07-2023 S:-
O:
 Tidak terdengar suara gurgling setelah dilakukan suction
 Klien masih terpasang o2 NK 3 liter/menit
 Telah dilakukan suction melalui mulut
 Sat. O2: 100%
 Frekuensi nafas: 16 x/menit
A:
Kriteria Hasil Skor Ev 2
dispneu 5 5
Sulit bicara 4 2
Frekuensi nafas 5 5
Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1.1 Kaji kepatenan jalan nafas dan monitor frekuensi pernafasan
1.2 Kaji adanya suara nafas tambahan (snoring, gurgling, stidor)
1.3 Bersihkan sekret dari mulut
1.4 Lakukan penghisapan/ suction sesuai keperluan
1.5 Monitor status oksigen pasien sebelum, saat dan setelah suction
1.6 Bantu dalam perubahan posisi
Lanjutkan intervensi di ruang rawat biasa, pasien rencana pindah ruangan
2 Kamis, 27-07-2023 S: -
O:
 Skala nyeri 6
 Tekanan darah: 130/78 mmHg
 Nadi: 73 x/mnt
 Klien terlihat lebih rileks
A:
Kriteria Hasil Skor Ev 2
Keluhan Nyeri 4 4
Meringis 4 4
Gelisah 5 4
 Kesulitan tidur 5 4
masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2.1 Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala penilaian nyeri
2.2 Monitor tekanan darah dan nadi pasien
2.3 Bantu klien dalam mempertahankan posisi kepala dan leher dengan
benar
2.4 Beri ketorolac sesuai petunjuk dokter
Lanjutkan intervensi di ruang rawat biasa, pasien rencana pindah ruangan
3 Kamis, 27-07-2023 S: -
O:
 Klien membatasi untuk bicara
 Klien menggunakan bahasa nonverbal untuk
 berkomunikasi
A:
Kriteria Hasil Skor Ev 2
Kemampuan berbicara 4 1
Kesesuaian ekspresi 4 1
wajah/ tubuh
masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
3.1 Kaji fungsi bicara secara periodic
3.2 Pertahankan komunikasi yang sederhana, beri pertanyaan yang hanya
memerlukan jawaban ya atau tidak
3.3 Antisipasi kebutuhan sebaik mungkin.
3.4 Kunjungi pasien secara teratur
3.5 Beritahu pasien untuk terus membatasi bicara
3.6 Pertahankan lingkungan yang tenang
Lanjutkan intervensi di ruang rawat biasa, pasien rencana pindah ruangan