PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN ITKES WHS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS (NICU)

Nama Mahasiswa/NPM :Melinda Anggraeni D.U,S.Kep

Tempat Praktek :NICU
Tanggal : 31 Juli 2023

I. IDENTITAS DATA
Nama :An.L
Tempat/tanggal lahir :Balikpapan 31 Juli 2023
Nama Ayah/Ibu : Tn. W / Ny. L
Pekerjaan Ayah :Buruh
Pendidikan Ayah :SLTA
Pekerjaan Ibu :IRT
Pendidikan Ibu :SD
Alamat/No. Telepon : Jl. Penegak no.31 DAM
Kultur :Bugis
Agama :Islam

II. KELUHAN UTAMA :

Retraksi Dada
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1 Prenatal
 Jumlah kunjungan : setiap bulan
 Bidan/Dokter : dr Roy, Sp.OG dan Dr. Rahmad, Sp.OG
 Penkes yang didapat : gizi ibu hamil
.HPHT :Lupa
 Kenaikan BB selama Hamil : 10 kg
Komplikasi kehamilan : Plasenta Previa Totalis
Komplikasi Obat :Tidak ada
Obat-obatan yang didapat : Asam Folat dan Vitamin

Riwayat Hospitalisasi :tidak pernah

Golongan drah ibu : O+
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
 ( ) Rubelle () Hepatitis ( ) CMV
( ) Go () Herpes ( ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan
2 Natal
Awal Persalinan : bayi lahir secar segera menangis A/S 7/9
Lama Persalinan :1 jam
 Komplikasi persalinan : Plasenta Previa Totalis
Terapi yang diberikan : rontgen thorax post lahir, cek DL dan GDS, Vit K 1 mg IM,
loading Nacl 0,9%
 Cara melahirkan
( ) pervaginam () Caesar ( )Lain-lain, sebutkan :
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah () Rumah Sakit
3 Postnatal
 Usaha Nafas

() dengan bantuan CPAP

( ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit
Tidak terkaji
o Skor Apgar :
Waktu
Asfek Yang
No Dinilai 0 1 2 1 5
1. Frekuensi Tidak ada Kurang dari Lebih dari 2 2
denyut 100 100
jantung
2. Usaha Tidak ada Lambat Menangis 2 2
bernafas teratur kuat
3. Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif 1 2
flexi sedikit
4. Reaksi Tidak ada Gerakan Menangis 1 1
terhadap sedikit
rangsangan
5. Warna kulit Biru/pucat Tubuh Seluruh tubuh 1 2
kemerahan kemerahan
ekstremitas
biru
Jumlah 7 9
  Obat-obat yang diberikan pada neonatus: inj ampicillin 2 x 100 mg, inj.
Gentamicin 9mg/36 jam, inj. Aminofilin 3 x 2 mg
 Interaksi orang tua dengan bayi : hanya ayah bayi yang sering mengunjungi bayi
o Kualitas : baik
o Lamanya : 15-20menit sehari 2x
 Trauma lahir
( ) Ada () Tidak ada
 Narkosis
( ) Ada () Tidak ada
 Keluarnya urine / bab
() Ada ( ) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna  sianosi perifer
tidak menangis spontan, bayi manangis saat dirangsang

IV. RIWAYAT KELUARGA

Ibu memiliki Riwayat abortus dua kali, ibu memiliki riwayat hipertensi

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi
Ayah Bayi
2. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Ayah
- Menyentuh 
- Memeluk 
- Berbicara 
- Berkunjung 
- Kontak mata 
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Spontan Lengkap
Laki-laki Spontan Lengkap
Laki-laki Spontan Lengkap
abortus
Abortus
Abortus
Hamil ini

4. Lingkungan rumah
Orang tua mengatakan mereka tinggal di lingkungan padat penduduk dengan
lingkungan rumah bersih dan ventilasi cukup disertai Cahaya yg cukup terang di
dalam rumah
 5. Problem sosial yang penting
( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan
( ) Lain-lain, sebutkan
VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis.
Neonatal pneumonia BBLR kurang bulan sesuai masa kehamilan
1. Tindakan operasi
Tidak ada
2. Status Nutrisi
Rencana pemberian ASI 6 x 1 cc  produksi ASI belum ada
3. Status Cairan
Terpasang infus D10 % 6 cc/jam Innf. Aminosteril 10% 0,5 cc/jam
Total feeding –
Total Cairan masuk/24 jam 148 cc
Balance Cairan - 31 cc/jam
Diuresis / 24 jam 2,1 cc/jam
4. Obat-obatan
Inj. Ampicillin 2 x 100 mg
Inj. Gentamicin 9 mg/ 36 jam
Inj. Aminofilin 3 x 2 mg
5. Aktivitas
Bedrest dalam incubator
6. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan
- Mengatur suhu incubator
- Mengobservasi kondisi umum dan vital sign
- Memasang O2 CPAP sesuai kebutuhan
- Memasang OGT dan dekompresi OGT
7. Hasil Laboratorium
HB 16,4 g/dL
Leu 11,17 10`3/uL
Eritro 4,4 10`6/uL
HT 47,2 %
Tromb 288 10`3/uL
GDS 101 mg/dL
8. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax  pneumonia neonatal dd TTN
9. Lain-lain
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Baik
Tingkat kesadaran : S5 (Menangis, bergerak, Membuka Mata)
Tanda vital Nadi : 165 x/menit
o
Suhu : 36,5 C RR : 52 x/menit TD : -
Saat lahir Saat ini
1. Berat Badan 1970 gr 1936 gr
2. Panjang Badan 42 cm 43 cm
3. Lingkar Kepala 31 cm 31 cm

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek Moro
( ) Moro () Menggenggam ( ) Menghisap
2. Tonus / aktivitas
a. () Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. () Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( ) Lunak () Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
() Simetris ( ) Asimetris
d. Molding Tidak ada
( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi …………………………………………………………………………………………….

5. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung

b. Lingkar perut :27 cm

 c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Thoraks
a. ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : () derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : () Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara nafas : ( ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
() Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
( ) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( ) Spontan , jumlah : x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : …………x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. () Bunyi Normal Sinus Rytme ( ) , jumlah : x/menit
( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….
b. Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh : < 3 detik
Ektrimitas : < 2 detik
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
10. Ekstrimitas
a. ( ) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah ( ) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : () Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
12. Genital : () Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
13. Anus : () Paten ( ) Imperforata
14. Spina : () Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : (  ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash / kemerahan
c. ( ) tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
() Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : 36,5 OC
KOMENTAR : -
VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
Belum bisa dikaji
2. Motorik halus
Bayi melakukan genggaman saat dirangsang dengan mendekatkan jari pemeriksa ke
tangan bayi
3. Kognitif dan Bahasa
Belum dapat dikaji
4. Motorik kasar
Bayi mampu menggerakkan ekstremitas atas dan bawah secara bebas
KESIMPULAN PERKEMBANGAN

( ) Menangis bila tidak nyaman

( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman

IX. INFORMASI LAIN -

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Bayi lahir section dari ibu dengan kehamilan G6P3A2 dengan usia kehamilan 31-32
minggu HAP e.c Plasenta Previa totalis lahir dengan jenis kelamin laki-laki BB 1970
gr Panjang badan 42 cm caput tidak ada, kelainan mayor tidak ada, anus ada, sisa
ketuban jernih, saat bayi lahir tampak retraksi dada dan pernafasan cuping hidung .
terpasang OGT dekompresi dengan produksi cairan lambung berwarna jernih , saat
dilakukan pengkajian bayi terpasang O2 CPAP Fio2 21% P/F 7/7, tangan kanan
terpasang infus perifer D 10% dan Aminosteril 10%.
XI. ANALISA DATA
Data Etiologi Diagnosa
DS: Defisiensi surfaktan Pola Nafas tidak efektif
-
DO:
 Tampak retraksi dada RDS
 Pernafasan cuping
hidung saat lahir
 Sianosis hilang dengan Tekanan darah arteri
O2 menurun
 Terpasang O2 CPAP
fio2 21% peep 7 flow 7
 Rontgen thorax Aliran darah paru menurun
neonatal Pneumonia dd
TTN
 Spo2 100% Dispneu, sianosis
 HR 165 x/i
 T 36,5`C
Pola nafas tidak efektif
 RR 52 x/i
 Inj. Aminofilin 3 x 2 mg
DS:- RDS Resiko gangguan
DO: perlekatan
 ibu sedang masa
pemulihan pasca sectio Bayi dirawat di ruang
 asi belum produksi intensif
 bayi dirawat didalam
incubator
 bayi terpasang CPAP dan Bayi dalam incubator dan
OGT terpasang o2

Resiko gangguan perlekatan

DS:- Imunitas lemah Resiko Infeksi
DO:
 Tali pusat masih
menempel Gangguan fungsi tubuh
 Terpasang infus perifer di
tangan kanan
 Leukosit 11,17 10`3/uL Tali pusat masih menempel
 Inj. Ampicillin 2 x 100 & terpasang Infus perifer
mg
 Inj. Gentamicin 9 mg/ 36
jam Resiko infeksi
XII. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO SDKI
1 Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
defisiensi surfaktan dan tidak 24 jam diharapkan oksigenasi atau elimasi
stabbilitasnya alveolar
2 Resiko gangguan perlekatan
ditandai dengan penghalang
fisik incubator dan bayi jam diharapkan perlekatan meningkat dengan kriteria hasil:
masih terpasang O2 (D.0127) Kriteria Hasil
SLKI
Pola Napas SLKI (L.01004)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x
karbodioksida pada membran eveolus kafiler dalam
batas normal dengan kriteria hasil:
Kriteria hasil
Dyspnea
Penggunaan otot bantu
napas
Pernapasan cuping hidung
Frekuensi napas
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Perlekatan (L.13122)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
Verbalisasi perasaan positif
Melakukan kontak mata dengan bayi 5
Berespon dengan isyarat bayi
SIKI
Pemantauan Respirasi (I.010114)
1.1 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
1.2 Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes
1.3 Moniitor kemampuan batuk efektif
Targ 1.4 Monitor adanya sputum
et 1.5 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
5 1.6 Palpasi kesimestrisan paru
1.7 Akultasi bunyi nafas
4
1.8 Monitor saturasi oksigen
1.9 Monitor hasil x-ray toraks
5 1.10 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
5 1.11 Dokumentasi hasil pemantauan
Keterangan: 1.12 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan
Promosi keutuhan keluarga (I.13490)
2.1 Identifikasi pemahaman keluarga terhadap masalah
2.2 Identifikasi adanya konflik prioritas antar anggota
Sko keluarga
r 2.3 Identifikasi mekanisme koping keluarga
5 2.4 Monitor hubungan antara anggota keluarga
2.5 Hargai privasi keluarga
5 2.6 Fasilitasi kunjungan keluarga
 Ket. 2.7 Fasilitasi keluarga melakukan pengambilan
1. Menurun keputusan dan pemecahan masalah
2. Cukup menurun 2.8 Fasilitasi komunikasi terbuka antara setiap anggota
3. Sedang keluarga
4. Cukup meningkat 2.9 Informasikan kondisi pasien secara berkala kepada
5. Meningkat keluarga

Kriteria Hasil Sko

r
Konflik hubungan orang tua dan 5
bayi

3 Resiko infeksi ditandai
dengan defisiensi pertahanan
tubuh (D.0142)
Keterangan.
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 3.1 Monitor tanda dan gejala infeksi
24 jam diharapkan risiko infeksi tidak terjadi atau 3.2 Batasi jumlah pengunjung
3.3 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
menurun dengan kriteria hasil :
pasien dan lingkungan pasien
Kriteria Hasil Sko 3.4 Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko
r tinggi
Tanda Infeksi 5 3.5 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3.6 Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
3.7 Ajarkan etika batuk
3.8 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
CATATAN PERKEMBANGAN
D Hari,
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
X tanggal
1 Senin 18.00 1.1 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S:
31 Juli upaya napas O:
Ep: Frekuensi nafas 50x/ menit  Keadaan umum lemah, kesadaran S5
2023
 Retraksi dinding dada (+)
1.2 Memonitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea)  Pemeriksaan TTV
Ep: pola nafas takipnea, Rr 50x/menit, terdapat  T: 36,7ºC, HR: 150 x/menit, RR:
retraksi dinding dada 50x/menit
1.3 Memonitor saturasi oksigen
 Terpasang O2 CPAP Fio2 21% peep 7 flow
Ep: Spo2 98%
1.4 Memberikan Oksigenasi A : Masalah pola nafas teratasi sebagian
Ep: Terpasang O2 CPAP Fio2 21% peep 7
Kriteria hasil Target Hasil
flow 7
Dyspnea 5 4

Penggunaan otot 4 4
bantu napas

Pernapasan 5 5
cuping hidung
Frekuensi napas 5 5

P : Lanjutkan Intervensi
1.1 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
 1.2 Memonitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea)
1.3 Memonitor saturasi oksigen
1.4 Memberikan Oksigenasi

2 Senin 18.00 2.1 Mengidentifikasi pemahaman keluarga terhadap S:

masalah  orang tua mengatakan ibu ingin memberikan
31 Juli
Ep. Orang tua memahami dan menerima bahwa anak ASI pada bayi, namun ASI belum keluar
2023 harus dirawat di ruang NICU  ayah bayi mengatakan ibu ingin menemui bayi
2.2 Mengdentifikasi adanya konflik prioritas antar namun, kondisinya belum memungkinkan untuk
anggota keluarga bergerak
Ep. ayah bayi telah memberikan pemahaman O:
mengenai perawatan bayi di ruang NICU kepada ibu  bayi dirawat dalam incubator
bayi  produksi asi belum ada
2.3 Mengidentifikasi mekanisme koping keluarga  hanya ayah bayi yang menjenguk bayi
Ep. Keluarga mampu mengatasi masalah dengan A:
membicarakan masalah dengan pikiran terbuka Kriteria Hasil Sko EV
2.4 Memonitor hubungan antara anggota keluarga r
Ep. Hubungan antara orang tua berjalan baik dan Konflik hubungan orang tua dan 5 4
berkomunikasi dengan baik bayi
2.5 Menghargai privasi keluarga Masalah resiko gangguan perlekatan belum teratasi
2.6 Memfasilitasi kunjungan keluarga P:
2.7 Memfasilitasi keluarga melakukan pengambilan Lanjutkan intervensi
keputusan dan pemecahan masalah 2.5 Hargai privasi keluarga
2.8 Memfasilitasi komunikasi terbuka antara setiap 2.6 Fasilitasi kunjungan keluarga
anggota keluarga 2.9 Informasikan kondisi pasienn secara berkala
Ep. Diberikan kesempatan kepada orang tua untuk kepada keluarga
berkomunikasi dan mengambil keputusan terhadap
tindakan yang akan diberikan kepada bayi
2.9 Menginformasikan kondisi pasien secara berkala
kepada keluarga
Ep. Diberikan informasi oleh Sp.A perihal kondisi
 bayi

S: -
O:
- Leukosit 11.51 10 ̂3/uL
Terpasang O2 CPAP fio2 21% peep 7 flow 7
3.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi - Terpasang OGT dekompresi
Ep: tidak ada tanda-tanda infeksi, febris - Leukosit 11,17 10`3/uL
3.2 Membatasi jumlah pengunjung
- Produksi ASI belum ada
mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
Senin Ep: mencegah terjadi infeksi silang Kriteria Hasil Target Ev
3.3 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
3 31 Juli 18.00 Tanda infeksi 5 4
beresiko tinggi
2023 Ep: mencegah terjadi infeksi silang P : Lanjutkan Intervensi
3.4 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi 3.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi
dan cairan 3.2 Membatasi jumlah pengunjung
Ep: dianjurkan kepada orang tua untuk 3.3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
pemberian ASI donor dengan pasien dan lingkungan pasien
3.4 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi

3.5 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi

dan cairan
CATATAN PERKEMBANGAN
D Hari,
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
X tanggal
S:
O:
 Keadaan umum sedang kesadaran S5
 Retraksi dinding dada tidak ada
1.1 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
 Pemeriksaan TTV
upaya napas  T: 36,6ºC, HR: 138 x/menit, RR:
Ep. Retraksi dada tidak ada HR 134 x/i RR 48 x/i 48x/menit
dispneu tidak ada  Tanpa O2
1.2 Memonitor pola napas (seperti bradipnea, A : Masalah pola nafas teratasi
Selasa
takipnea)
1 Kriteria hasil Target Hasil
1 18.00 Ep. Takipneu tidak ada dispneu tidak ada retraksi Dyspnea 5 5
Agustus dada tidak ada
1.3 Memonitor saturasi oksigen Penggunaan otot 4 5
2023 bantu napas
Ep. SpO2 98%
Pernapasan 5 5
1.4 Memberikan Oksigenasi cuping hidung
Ep. Coba Uff CPAP pukul 09.00 Frekuensi napas 5 5

P : Lanjutkan Intervensi
1.2 Memonitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea)
1.3 Memonitor saturasi oksigen
2 Selasa 18.00 2.6 Memfasilitasi kunjungan keluarga S:
Ep. Waktu kunjungan orang tua 24 jam  Ibu mengatakan ASI belum keluar
1
2.9 Menginformasikan kondisi pasienn secara berkala  Ayah bayi mengatakan ibu perdarahan dan
Agustus kepada keluarga kondisinya belum memungkinkan untuk
Ep. Diberikan informasi perihal kondisi bayi jika bergerak
 O:
 bayi dirawat dalam incubator
 produksi asi belum ada
 hanya ayah bayi yang menjenguk bayi
A:
Kriteria Hasil Sko EV
r
keluarga bertanya Konflik hubungan orang tua dan 5 4
2023
bayi
Masalah resiko gangguan perlekatan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2.5 Hargai privasi keluarga
2.6 Fasilitasi kunjungan keluarga
2.9 Informasikan kondisi pasienn secara berkala
kepada keluarga
3 Selasa 18.00 3.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi S: -
Ep. Tidak ada tanda infeksi pada bayi O:
1
3.2 Membatasi jumlah pengunjung - Tanpa O2support
Agustus Ep. Hanya orang tua yang boleh mengunjungi bayi - Terpasang OGT dekompresi
3.3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak - Produksi ASI belum ada
2023
dengan pasien dan lingkungan pasien - Hanya orang tua yang mengunjunngi bayi
3.4 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
Ep. Melakukan 5 moment Kriteria Hasil Target Ev
3.5 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan Tanda infeksi 5 4
Ep. Anjurkan orang tua untuk pemberian ASI donor P : Lanjutkan Intervensi
3.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi
3.2 Membatasi jumlah pengunjung
3.3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
3.4 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
 beresiko tinggi
3.5 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan

CATATAN PERKEMBANGAN
D Hari,
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
X tanggal
S:
O:
 Keadaan umum sedang kesadaran S5
 Retraksi dinding dada tidak ada
 Pemeriksaan TTV
 T: 36,5 ºC, HR: 130 x/menit, RR:
1.1 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan 48x/menit
 Tanpa O2
upaya napas
A : Masalah pola nafas teratasi
Ep. Retraksi dada tidak ada HR 130 x/i RR 48 x/i
Rabu
dispneu tidak ada Kriteria hasil Target Hasil
2 1.2 Memonitor pola napas (seperti bradipnea, Dyspnea 5 5
1 18.00
Agustus takipnea) Penggunaan otot 4 5
2023 Ep. Takipneu tidak ada dispneu tidak ada retraksi bantu napas
dada tidak ada Pernapasan 5 5
1.3 Memonitor saturasi oksigen cuping hidung
Ep. SpO2 98% Frekuensi napas 5 5

P : Lanjutkan Intervensi di Ruang Bayi pasien

rencana pindah ruangaan
1.2 Memonitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea)
1.3 Memonitor saturasi oksigen
 S:
 Ibu mengatakan ASI belum keluar
 Ayah bayi mengatakan ibu perdarahan dan
kondisinya belum memungkinkan untuk
bergerak
O:
 bayi dirawat dalam incubator
2.6 Memfasilitasi kunjungan keluarga  produksi asi belum ada
Rabu Ep. Waktu kunjungan orang tua 24 jam  hanya ayah bayi yang menjenguk bayi
2 2.9 Menginformasikan kondisi pasienn secara berkala A:
2 18.00 kepada keluarga Kriteria Hasil Sko EV
Agustus Ep. Diberikan informasi perihal kondisi bayi jika r
2023 keluarga bertanya Konflik hubungan orang tua dan 5 4
bayi
Masalah resiko gangguan perlekatan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi di ruang bayi pasien rencana
pindah ruangan
2.5 Hargai privasi keluarga
2.6 Fasilitasi kunjungan keluarga
2.9 Informasikan kondisi pasienn secara berkala
kepada keluarga
3 Rabu 18.00 3.6 Memonitor tanda dan gejala infeksi S: -
Ep. Tidak ada tanda infeksi pada bayi O:
2
3.7 Membatasi jumlah pengunjung - Tanpa O2 support
Agustus Ep. Hanya orang tua yang boleh mengunjungi bayi - Terpasang OGT dekompresi
3.8 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak - Produksi ASI belum ada
2023
dengan pasien dan lingkungan pasien - Hanya orang tua yang mengunjunngi bayi
3.9 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
beresiko tinggi Kriteria Hasil Target Ev
Ep. Melakukan 5 moment
3.10 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi Tanda infeksi Menurun Cukup
dan cairan menurun
 P : Lanjutkan Intervensi di ruang bayi pasien
rencana pindah ruangan
3.6 Memonitor tanda dan gejala infeksi
3.7 Membatasi jumlah pengunjung
3.8 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Ep. Anjurkan orang tua untuk pemberian ASI donor
dengan pasien dan lingkungan pasien
3.9 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
3.10 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan