ASUHAN

KEPERAWATAN Ns. Istiqomah, S.kep, MM

(Manaj.RS)

GAWAT DARURAT
 ASUHAN
KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT ?
Rangkaian kegiatan praktik keperawatan gawat
darurat yang diberikan pada klien oleh perawat yang
berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di
ruang gawat darurat.
Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah
secara bertahap maupun mendadak.
Dilakukan menggunakan sistematika proses
keperawatan
Langkah meliputi : pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi
 PROSES KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat dipengaruhi oleh
karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga menimbulkan
asuhan keperawatan yang spesifik yang sesuai dengan keadaan
ruangan
-Waktu dan SDM Yang
terbatas
-Kondisi klien yang
memerlukan bantuan segera
-Informasi terbatas
-Peran sumber daya 3
 PRINSIP UMUM ASUHAN
KEPERAWATAN DI RUANG
GAWAT DARURAT
1. Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga
2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triage dan
melakukan pengkajian, menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan
keperawatan dan evaluasi berkelanjutan
3. Tindakan keperawatan : resusitasi dan stabilisasi
4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk menurunkan kecemasan
klien dan meningkatkan kerjasama klien-perawat
5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah,
cepat, tepat dan informatif
7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal
keperawatan perlu dijaga
 DASAR HUKUM
PELAYANAN
KEGAWATDARURATAN
DI RS
UU No.23 tahun 1992 tentang kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan No.585 tahun 1989
tentang persetujuan tindakan medis
Peraturan Menteri Kesehatan No. 159b tahun 1988
tentang Rumah Sakit
UU No. 29 tahun 2004 tentang pemberian
pertolongan dalam keadaan gawat darurat oleh
tenaga kesehatan 5
 PRIORITAS UTAMA PENYEBAB
KEGAWATAN
JALAN NAFAS
 FUNGSI PERNAFASAN
 FUNGSI SIRKULASI
 FUNGSI OTAK DAN KESADARAN

6
 PENGKAJIAN
1. Primary Survey
a. Airway dan control cervical
b. Breathing dan control ventilasi
c. Circulation dan Control bleeding
d. Dissability
e. Expossure dan Environment control
f. Folley Chateter
g. Gastric tube
h. Heart Monitor
 FORMAT ASKEP GADAR
PRIMARY SURVEY
A. Airway
 Bebas RENCANA TINDAKAN
 Tidak bebas : ❑Membersihkan jalan napas
 Pangkal lidah jatuh ❑Memasang collar neck
 Sputum ❑ Melakukan pengisapan/suction
 Darah ❑ Melakukan head tilt - chin lift
 Spasme ❑ Melakukan jaw thrust
 Benda Asing ❑Memasang oro/naso faringealairway
 Suara/bunyi napas: ❑Melakukan Heimlick Manuveur
 Normal ❑ Memberikan posisi nyamanfowler /
 Stridor semi fowler
 Tidak ada suara napas ❑Mengajarkan teknik batuk efektif
 Lain-lain……………… ❑ Lain-lain :
 .................

- Bersihan Jalan Nafas

Diagnosa Keperawatan: - Aktual Tidak Efektif
- Resiko
- Resiko Aspirasi
 FORMAT ASKEP GADAR
PRIMARY SURVEY
B. Breathing
1. Frekuensi napas: ……x/mnt
2. Pola napas:

RENCANA TINDAKAN
 Apnea

 Sesak

 Bradipnea  Mengobservasi frekuensi, irama,kedalaman pernapasan

 Takipnea  Mengobservasi tanda-tanda distres pernapasan: penggunaan otot
3. Bunyi napas: bantu, retraksi interkosta,napas cuping hidung
 Vesikuler  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
 Whezing
 Melakukan fisioterapi dada jikatidak ada kontra indikasi
 Stridor
Kolaborasi:
 Ronchi
 Memberi oksigen ...... ltr/mntvia .......................................
4. Irama napas
 Teratur  Pemeriksaan AGD
 Tidak teratur  Lain-lain:
5. Tanda distres pernapasan  ………................................................
 Penggunaan otot bantu
 .........................................................
 Retraksi dada/interkosta
 Cuping hidung
 ..........................................................
6. Jenis pernapasan: Pola Nafas Tidak Efektif
o Pernapasan dada

o Pernapasan perut Gangguan Pertukaran Gas

7. Lain-lain………

C. Circulation
 Akral, Pucat
 Pengisian Kapiler
 Nadi (Frekuensi, Irama,
Kekuatan)
 TD
 Kelembaban Kulit
 Turgor
Perfusi Jaringan Tidak Efektif
Defisit Volume Cairan
Gangguan Perfusi Jaringan
RENCANA TINDAKAN
 Mengkaji nadi: frekuensi, iramadan kekuatan
 Menilai akral
 Mengukur TD
 Memberikan cairan peroral
 Memonitor perubahan turgor,membran
mukosa dan
 capillary refill time
 Mengidentifikasi sumber perdarahan
 Memberikan penekananlangsung pada
sumber perdarahan
 Memberi posisi syok (tungkailebih tinggi dari
jantung)
 Memasang kateter/kondom urin
 Memonitor intake –output caitan
Kolaborasi:
 Memasang infus IV,
 cairan..........., sebanyak ................. cc
 Tranfusi darah ...................... Cc
 Lain-lain
  Mengobservasi perubahantingkat
D. Dissability kesadaran
1. Tingkat kesadaran :  Mengkaji pupil: isokor,
2. Nilai GCS E: M : V: =3. diameter dan repon cahaya
3. Pupil
 Mengukur kekuatan otot
 Isokor
 Anisokor  Mengkaji karakteristik nyeri
 Respon Cahaya : + / -
 Meninggikan kepala15-30o jikatidak
 Diameter : ada kontraindikasi.
 1 mm

 2 mm Kolaborasi;
 3 mm

 4 mm  Memberikan terapi sesuai indikasi

Lain-lain :.......
4. Ekstremitas

- Sensorik

 Ya  ……………………….
 Tidak
- Motorik
 ............................................
............................................
 Ya
............
 Tidak
5. Kekuatan otot Gangguan Mobilitas Fisik
E. Exposure RENCANA TINDAKAN
 Mengkaji karakteristik nyeridengan PQRST.
 Mengajarkan teknik relaksasi.
1. Adanya trauma pada daerah
 Membatasi aktivitas yangmeningkatkan
:................................................. intensitas nyeri
...............................................
 Mengobservasi tanda-tandaadanya sindrom
2. Adanya jejas/luka pada daerah kompartemen(nyeri lokal daerah
:................................................. cedera,pucat, penurunan
................................................ mobilitas,penurunan tekanan nadi,
nyeribertambah saat digerakkan,perubahan
3. Ukuran sensori / baal &kesemutan)
luka:............................................  Melakukan pembalutan
......
 Melakukan pembidaian
4. Kedalaman
Kolaborasi :
luka:............................................
.......  AnalgetikLain-lain:
5. Lain-lain :  ………

 …………

Gangguan Ketidaknyamanan : Nyeri

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
F. Foley Chateter
G. Gastric Tube
H. Heart Monitor

Adakah indikasi dilakukannya tindakan2, seperti : kateter urin, NGT dan

pemasangan EKG

Gangguan Ketidaknyamanan : Nyeri

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
2. Secondary Survey
a. Pemeriksaan fisik (Head to toe)
b. Pemeriksaan tanda vital
c. Anamnesa
 Keluhan
 Obat terakhir
 Makanan dan minuman
 Penyakit yang pernah diderita
 Alergi
 Kejadian
d. Finger in every orifice
e. Rujukan
Rencana
Diagnosa Keperawatan Keperawatan
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tanggal
Jam
Paraf Tenaga Perawat