B A B III

TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian

3.1.1. Biodata

a. Identitas pasien
Nama Pasien : Ny K
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Batak
Agama : Islam
Status Perkawinan :Kawin
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Tanggal Masuk : 26 Agustus 2013
Alamat :Jalan Suka Jadi Dusun VI
Kecamatan Hina
No . Register/ MR :00.57.15.89
Ruang / Kamar : Rindu A 1/ III2
Tanggal Pengkajian : 27 Agustus 2013

b. Nama Penanggung Jawab Terdekat

Nama : Ny RM
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : anak
Alamat :Jalan Suka Jadi Dusun VI
Kecamatan Hina

18
 19

3.1.2 Riwayat penyakit

a. Keluhan utama

Pasien mengatakan badannya terasa lemas

b. Riwayat penyakit sekarang

1) Provokatif

Apa penyebabnya

Adanya peningkatan kadar gula darah.

Hal hal yang memperbaiki keadaan

Membatasi makanan yang mengandung karbohidrat,

mendapat injeksi insulin 6 unit ½ jam sebelum makan .

2) Quantity

1. Bagaimmana di rasakan

Pasien tubuhnya terasa lemas , sehingga pasien

terasa tidak dapat bergarak ataupun melakukan

aktifitas dengan baik dan leluasa

2. Bagamana di lihat

Pasien telihat sangat lemas & pasrah terhadap

penyakitnya.

3) Region

1. Dimana lokasinya

Pasien mengatakan lemah di sebagian tubuhnya

terutma di ektremitas baik superior maupun inperior

2. Apakah menyebar
 20

tidak

4) Severity

1. Menggangu aktivitas

Pasien mengatakan sangat mengganggu aktifitasnya

seperti saat beribadah , makan dan minum harus

dibantu bergerak serta personal hygin yang tidak

dapat di lakukan pasien secara mandiri.

5) Time

1. Lemas yang di alami pasien + 4 bulan ini ,mula

mula berawal dari KGD 460 mg/dl seminggu yang

lalu.

c. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengalami riwayat penyakit dm selama 5 bulan

dengan KGD tinggi dan tidak teratur, berkisar antara di

atas 200 lebih.Pasien sudah pernah injeksi insulin secara

mandiri dirumah.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Dari data pengkajian yang dilakukan bahwa dalam keluarga

pasien ada yang mengalami penyakit DM (Diabetes

Melitus) yaitu ayah pasien.

e. Genogram Keluarga
 21

59 57
59

KETERANGAN

Ll : laki –laki : klien

: Laki –laki meninggal : tinggal serumah

: perempuan

: perempuan meninggal

3.1.3 Data psikologi

Dari data psikologi di dapat pasien cemas dan gelisah akan

penyakitnya. Tetapi pasien mencoba sabar rangandalam

menhadapi penyakit yang di deritanya sekarang . pasien hanya

berharap cepat sembuh dari penyakitnya sehingga dapat berkumpul

dengan keluarganya pasien dapatmenerima semua ini sebagai

cobaan dari tuhan yang maha esa.

3.1.4 Data social

 22

Pasien adalah seorang yang senang berinteraksi dengan

tetangga dan masyarakat yang tinggal di sekelilingnya dan juga di

rumah sakit, hubungan pasien dengan perawat juga baik dan pasien

juga mampu menjawab pertanyan dengan baik , bahasa yang di

gunakan bahasa Indonesia.

3.1.5 Data spiritual

Sebelum dan selama di rawat pasien selalu berdoa kepada

tuhan dan pasien yakin akan kesembuhan penyakit ynag di derita

selama ini, sehingga pasien mau berobat kerumah sakit.

3.1.6 Pemeriksaan fisik

A. Keadaan Umum : Lemah

Tingkat Kesadaran : Composmentis

Tinggi Badan : 151 Cm

BB Sebelum Sakit : 55kg

BB Selama Sakit : 50 Kg ( Turun Selama 3 Bulan)

B. Ttv

Td :140 / 70 mmhg

Nadi : 80 x/menit

Rr :24 x/menit

Temp : 36,4 oc

C. Pemeriksaan fisik , head to toe

 23

1. Inspeksi

a. Kepala dan rambut

Kepala

1) Bentuk :lonjong dan simentris

2) Ubun – ubun :tidak ada kelainan

3) Kulit kepala :bersih

Rambut

1) Penyebaran dan keadaan rambut : rambut merata dan

terdapat banyak uban

2) Bau : rambut berbau

3) Warna kulit : putih kemerahan

Wajah

1) Warna kulit :sawo matang

2) Struktur wajah :bulat dan simetris

b. Mata

1) kelengkapan dan kesimetrisan :mata

simetris,kiri dan kanan normal,pandangan kabur.

2) palpebra :tidak terdapat lesi,edema tidak ada.

3) konjungtiva dan sklera :terjadi anemis,sklera tidak

ikterik

4) pupil :isokor kiri/kanan

5) kornea dan iris :tidak ada peradangan,tidak

adanya katarak,iris berwarna hitam

 24

c. Hidung

1) lubang hidung :simetris,tidak ada secret,tidak ada

peradangan.

2) cuping hidung :tidak bernafas dengan cuping hidung

d. Telinga

1) bentuk telinga :kanan dan kiri simetris

2) ukuran telinga :kanan dan kiri simetris

3) lubang telinga :terdapat serumen,peradangan

4) ketajaman pendengaran : kurang baik,(lambat

merespon pembicaraan)

e. Mulut Dan Faring

1) keadaan bibir :simetris

2) keadaan gigi dan gusi :gusi tidak berdarah

3) keadaan lidah : kurang bersih dan tidak

terjadi tremor

4) mukosa :mukosa kering

f. Leher

1) thiroid : tidak ada pembesaran

2) suara : terdapat gangguan , tidak

ada kelainan

3) vena jugularis :tidak tardapat pembengkakan

4) nadi karotis :denyut terang dengan

frekuensi 80 x/m
 25

D. Pemeriksaan Integumen

1. Kebersihan :Kurang bersih

2. Kehangatan :Hangat

3. Warna :Sawo Matang

4. Turgor :2-3 detik

5. Kelembapan :Kering

6. Kelainan :Terdapat lesi pada kulit

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

1. Ukuran & bentuk payudara :Simetris kiri & kanan

2. Warna Payudara dan areola :Areola warna coklat tua

3. Kelainan :Tidak ada kelainan

F. Pemeriksaan Thoraks

1. Inspeksi Thorak

a. Bentuk :Simetris kiri & kanan

b. Tidak kesulitan bernafas :Tidak terdapat kesulitan dalam

bernafas

2. Pemeriksaan Paru

a. Palpasi Getaran Suara :hantaran suara kiri dan kanan sama

 26

b. Auskultasi :Vesikular

G. Pemeriksan Abdomen

1) Inspeksi

a. bentuk abdomen :simetris pada seluruh permukaan

abdomen

b. benjolan/massa :tidak ada

2) aulkutasi

a. peristaltik usus : meningkat

b. frekuensi usus : 5-15 x/m

3) palpasi

a. nyeri tekan :tidak ada

b. hepar :tidak terdapat pembengkakan,massa

tidak ada

4) perkusi

a. suara abdomen :suara thimpany

H. Kelamin

1) Genetalia

a. Rambut pubis :pertumbuhan normal

b. lubang uretra :tidak ada kelainan

2) Anus dan Lubang Perineum

a. lubang anus :tidak ada kelainan

 27

b. perenium :tidak ada kelainan

3.1.7 Pola kebiasaan sehari-hari

No Kegiatan Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS

1 Istirahat/Tidur
Lama
 Tidur siang  3 -4 jam perhari  1-2 jam perhari

 Tidur malam  6-8 jamperhari  4-5 jam perhari

 Masalah tidur  Terjaga tanpa  Ribut dan

sengaja saat tidur merasa lemah
dibagian tubuh
tertentu
 Hal-halyang
mempermudah tidur  Keheningan  Keheningan

 Hal-halyang  ribut dan bising  Rebut dan

mempermudah bangun. bising

2 Eliminasi
BAB
 Frekwensi  1x perhari  1x perhari

 Warna  Kuning  Kuning

kecoklatan kecoklatan

 Lunak  Lunak
 Konsistaensi

BAK
 Frekwensi  5-6x perhari  7-9x perhari
 Warna  Kuning  Kuning
 Konsistensi  Cair/jernih  Cair vol :800 cc
/24 jam
 28

3 Nutrisi

 Frekwensi  3x sehari  3x sehari

 Jenis diet  Makanan biasa  DM 2100 kkal

dan tinggi
kalori,tinggi
protein

 Jenis makanan  keras  lembek

 Nafsu makan  Baik  menurun

 Porsi yang dihabiskan  1 porsi habis  3-5

sendok/porsi

 mual & muntah

 Masalah makan  Lauk yang tidak
berselera

Cairan
 6-7x perhari 
 Frekwensi 5-6 x/hari

 Air putih, kopi & 

 Jenis minuman Air putih
teh dll

 Jumlah minuman  4-5 gelas

 5-6 gelasperhari perhari.
yang dihabiskan
Vol:1250 cc
/hari

4 Personal hygiene

 Mandi  3x sehari  1x sehari

 29

 Sikat gigi  2x sehari  -

 Cuci rambut  1x sehari  -

5 Pola aktifitas

 Jenis pekerjaan  IRT  -

 Jumlah jam kerja  Setiap hari  -

 Jadwal  Setiap hari  -

3.1.8 Pemeriksaan Penunjang

Ny K masuk pada tanggal 27-8-2013

No Tanggal Pemeriksaan Unit Hasil Normal

28/8/13 Mg/dl 460 < 200

1. Gula darah sewaktu
1. Hb g% 6,16 11,7-15,5

Eritrosit 106 2,28 4,20-4,87

Leukosit /mm3 5,71 4,5-11,0

nematokrit 103 18,20 38-44

trombosit /mm3 286 150-450

MCV % 79,80 85-93

 30

MCH 103/mm3 26,80 28-32

MCHC FL 33,50 33-35

RDW Pg 13,10 11,6-14,8

MPV g% 10,9 7,0-10,0

PCT % 0,31

PDW Fl 12,2

Hitung jenis:

Neutrofil % 77,60 37-80

Limfosit % 16,10 20-40

Monosit % 6,10 2-8

Eosinofil % 0,00 1-6

Basofil % 0,200 0-1

Neutrofil absolut 103/nl 4,43 2,7-6,5

Limfosit absolut 103/nl 0,92 4,5-3,7

Monosit absolut 103/nl 0,2 0,2-0,4

0,0
Eusinofil absolut 103/nl 0,0-0,10
0,01
Basofil absolut 103/nl 0-0,1
177
Ureum Mg/dl <50
3,96
Kreatinin Mg/dl 0,50-0,90
125
Na ME Q/L 135-155
5,7
K ME Q/L 3,6-5,5
99
Cl ME Q/L 96-106
 31

3.1.9 Terapy/ Penatalaksanaan medis

NO Nama obat Dosis Fungsi Efek samping

1. Ij. Ceftazidin 1 gr / 8 j Membunuh Sakit kepala
mikroorganisme pusing dan
rasa tidak
enak
2. Ij.R.Insulin 3 x 6 unit Menurunkan KGD
3. Ij. Ranitidine 50mg / 12 Menghambat Nyeri kepala,
jam reseptor H2 yang malaise ,mual
memproduksi HCL

4. Nacl 0,9 % 20 tts/mnt

5. Tirah baring diet
Diabetes Melitus
2100 kklori

3.1.10 Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Defisiensi insulin Gangguan

- pasien mengeluh eliminasi BAK

sering kencing Peningkatan KGD

DO:

- frekuwensi Melewati batas ambang

berkemih 7- ginjal

9x/menit
 32

- volume lebih Diuretik osmotik

kurang 800 cc/

hari gangguan

- minuman yang di kencing(>2000 cc)

konsumsi 4-5

gelas /hari(500 Gangguan pola

cc/hari) eliminasi BAK

2. DS: Defisiensi insulin Perubahan nutrisi

- Pasien mengeluh kurang dari

tidak berselera Peningkatan glukagon kebutuhan tubuh.

dengan lauk yang

ada. Glukoneogenesis

- Pasien mengeluh

mual muntah Mual muntah

DO: gangguan nutrisi

- k/u lemah kurang dari kebutuhan

- BB menurun,turun tubuh

5 kg selama 3

bulan

- pasien tidak

menghabiskan

porsi yang di
 33

sediakan, hanya 3-

5 sendok / porsi

saja.

- BB 50kg

3. DS: KGD Intoleransi

- Pasien aktifitas

mengatakan persediaan glukosa

badannya terasa diotot berkurang

lemah

DO: -k/u lemah sel sel kurangnya

- pasien tidak dapat energy

melakukan

aktivitas secara lelah

mandiri,dibantu

oleh keluarga intoleransi aktifitas

- pasien sulit

bergerak

- KGD adrendom

460 mg/dl

3.2 Periotas Masalah

1. Gangguan eliminasi BAK BHD diuretic osmotik

2. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh BHD defisiensi insulin

 34

3. intoleransi aktivitas BHD persediaan glukosa diotot berkurang

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pola eliminasi BAK berhubungan dengan diuretic osmotic

ditandai dengan pasien mengeluh sering kencing, frekuwensi berkemih 7-

9x/menit, volume lebih kurang 800 cc/hari, minuman yang dikonsumsi 4-5

gelas / hari.

2. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

defisiensi insulin ditandai dengan pasien mengeluh tidak berselera dengan

lauk yang ada, pasien mengeluh mual muntah, k/u lemah ,BB menurun 5

kg selama 3 bulan,pasien hanya menghabiskan 3-5 sendok makanan dari

porsi yang disediakan, dan BB 50 kg .

3. intoleransi aktivitas berhubungan dengan persediaan glukosa diotot

berkurang ditandai dengan pasien mengatakan badannya terasa lemah,k/u

lemas,pasien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri/dibantu oleh

keluarga,pasien sulit bergerak.

38